Особенности питания инфекционных больных. Особенности питания больных при инфекционных заболеваниях. Основные правила лечебного питания инфекционного больного

ПИТАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

Финогеев Ю.П., Гусев Д.А.

Питание при инфекционных заболеваниях является одной из основных составляющих частей комплексной терапии. При этом только полноценное и сбалансированное питание способствует скорейшему восстановлению утраченных функций организма. Назначая диету пациенту, следует учитывать, что большинство острых инфекционных заболеваний характеризуется интоксикацией организма, лихорадкой, изменением функций ряда органов и систем. Кроме того, наблюдаются различной степени выраженности изменения обмена веществ, прежде всего, водно-электролитного, белкового, витаминного, а также сдвиги кислотно-щелочного состояния.

Следует помнить, что питание является важнейшей физиологической потребностью организма. Оно необходимо для построения и непрерывного обновления клеток и тканей, восстановления энергетических затрат, образования ферментов, гормонов и других веществ, регулирующих все обменные процессы в организме. Согласно принятым физиологическим нормам питания для взрослого че­ловека наиболее благоприятным соотношением белков, жиров и углево­дов является 1:1:4, то есть на 1 г белков должны приходиться 1 г жиров и 4 г углеводов. При болезнях это соотношение меняется, так как изменяются потребности в определенных веществах. Часто нарушается баланс минеральных солей, возникает повышенная потребность в витаминах, особенно витаминов А, С, РР, группы В. Своевременное восполнение питательных веществ и достаточное энергетическое обеспечение страждущего организма благоприятно сказываются и на лече­нии инфекционного больного специфическими методами. Так, например, действие антибиотиков может быть либо недостаточным, либо извра­щенным в условиях дефицита белка и витаминов. В этой связи, необходимо назначение лечебного питания (диетотерапии) – применение с лечебной или профилактической целью специально составленных пищевых рационов и режимов питания для больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями. Если раньше диетотерапия строилась по принципу щажения пораженного органа или системы, то современная диетотерапия базируется, прежде всего, на патогенетических принципах и направлена на коррекцию нарушенных функций организма (Самсонов М.А., 1992).

Диета инфекционного больного должна включать 80 г белков (65% – животных), а при удовлетворительном аппетите – до 100 г. Жиры (около 70 г) должны состоять из легко усвояемых молочных жиров, при переносимости следует включать до 10 г рафинированного растительного масла. Избыток жиров может способствовать развитию метаболического ацидоза. Потребление углеводов ограничивают до 300-350 г (Смолянский Б.П., Абрамова Ж.И., 1985).

Основную часть пищи дают в часы снижения температуры. Пища должна быть горячей или холодной, но не тепловатой. Не следует перекармливать больного или стремиться к очень быстрому восстановлению массы тела.

При тяжелом течении острых инфекций используют нулевые, а при бессознательном состоянии больных – зондовые диеты. Поскольку большинство тяжело протекающих инфекционных заболеваний сопровождается, как правило, резким повышением основного обмена (до 30%), энергоценность диет должна составлять 2200-2500 ккал с последующим увеличением до 3000 ккал.

Используемая в нашей стране единая номерная система диет обеспечивает индивидуализацию лечебного питания при обслуживании большого количества инфекционных больных с теми или иными заболеваниями и их различным течением. Это достигается назначением одной из наиболее подходящих диет, а также некоторым изменением существующих диет путем добавления или исключения отдельных продуктов и блюд. Диеты имеют соответствующие номера с целью унифицированного подхода к подбору пищевых продуктов при различных заболеваниях (не только при инфекционных) в разных лечебных учреждениях России. Ко­нечно, в домашних условиях трудно соблюдать точно определенную ди­ету. Однако примерный состав продуктов, технологию приготовления той или иной диеты, противопоказания к приему отдельных продуктов при некоторых инфекционных болезнях можно освоить и дома.

При инфекционных болезнях особое внимание необходимо уделять восполнению недостатка витаминов, которое вполне возможно приемом продуктов, их содержащих.

Основные витамины и некоторые продукты с высоким их содержанием

Режим инфекционных больных

Режим инфекционных больных определяет лечащий врач в соответствии со

следующими условиями: степенью тяжести заболевания, сроками инфекционного

процесса, выраженностью патологии тех или иных органов и систем, а также возможностью развития осложнений. Предписанный больному режим отмечают в истории болезни.

• Режим I — строго постельный. Больному запрещено садиться и тем более вставать; уход за ним, кормление и все медицинские манипуляции осуществляют при положении больного в постели. При некоторых инфекционных болезнях (брюшной и сыпной тифы и др.) строгий постельный режим назначают на длительное время. Необходимо объяснить больному причины назначения постельного режима,

возможные последствия его нарушения и строго следить за его соблюдением.

• Режим II — полупостельный (палатный). Возможно самостоятельное посещение больным туалета, процедурного кабинета, питание в палате, но большую часть времени рекомендовано проводить в постели.

• Режим III — общий. Назначают при хорошем самочувствии и удовлетворительном состоянии больного, если полностью исключена опасность развития осложнений и последствий заболевания. Больному разрешено самостоятельно обслуживать себя.

Режим инфекционного отделения распространяется и на медицинский персонал, который должен стараться максимально устранить факторы, нарушающие покой больного: несдержанный и резкий тон в общении с ним, громкие разговоры в палатах и коридорах. Особенно строго необходимо соблюдать тишину в ночные часы. Тяжесть состояния пациента не следует обсуждать в его присутствии, даже если больной находится в бессознательном состоянии.

Уход за инфекционными больными

Квалифицированный уход за инфекционными больными способствует их выздоровлению, профилактике осложнений, помогает предотвратить заражение окружающих.

Очень важно сохранение ровного, спокойного тона в общении с больными.

Следует помнить, что раздражительность и грубость пациента могут быть вызваны не только низким уровнем культуры и моральных принципов, но и своеобразной реакцией на окружающее, сдвигами в психоэмоциональном состоянии, обусловленными длительным и тяжёлым инфекционным заболеванием. Следует настойчиво проводить необходимые мероприятия и заставлять больного соблюдать режим инфекционного отделения. Это требует от медицинского работника знания основных принципов медицинской этики и деонтологии, включая особенности субординации, профессионального поведения, даже внешнего вида, умения применять их в повседневной деятельности.

В инфекционном отделении необходимо систематически проводить влажную

уборку помещений с применением дезинфицирующих средств, проветривание палат. Особое внимание уделяют чистоте тела и постели больного. Больных моют в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это противопоказано, ежедневно обтирают кожу больного полотенцем, смоченным тёплой водой. Тяжелобольным проводят обработку полости рта и носа, профилактику пролежней и застойных пневмоний, контролируют физиологические отправления.

Питание больных

Питание больных осуществляют с учётом специфики развития инфекционного заболевания. Питание должно быть достаточно калорийным и восполнять все потребности организма в пищевых продуктах, жидкости, витаминах и солях.

Инфекционных больных и выздоравливающих кормят не реже 4 раз в день (завтрак, обед, полдник и ужин) в строго определённое время. Тяжелобольным пищу дают небольшими порциями 6—8 раз в день.

Продукты, приносимые посетителями, проверяют в их присутствии и немедленно возвращают, если они не соответствуют предписанной диете. Следует систематически контролировать условия хранения принесённых больному продуктов в прикроватных тумбочках и специально отведённых холодильниках.

В целом питание инфекционных больных осуществляют с применением определённых видов диет, соответствующих выявленной патологии. Наиболее часто в инфекционных стационарах используют следующие виды диет.

• Диету № 2 назначают при острых кишечных инфекциях в период реконвалесценции на длительный срок. Она предусматривает механическое и термическое щажение ЖКТ. Стол смешанный, все блюда готовят в протёртом и рубленом виде. Исключают бобы, фасоль, зелёный горошек.

• Диету № 4 рекомендуют при диареях, сопровождающихся значительным раздражением слизистой оболочки ЖКТ (дизентерии, сальмонеллёзах, некоторых формах эшерихиозов и др.). Разрешают мясные бульоны, слизистые супы, варёное мясо в виде котлет и фрикаделек, варёную рыбу, протёртые каши, кисели, желе, фруктовые соки, обогащенные витаминами. Исключают продукты, вызывающие бродильные процессы и усиленную перистальтику кишечника: капусту, свёклу, соленья и копчёности, пряности, молоко, натуральный кофе,

• Несколько видоизменённую диету № 4 (в инфекционных стационарах её иногда обозначают как диету № 4б). Механически и химически щадящая диета, которая уменьшает перистальтику и бродильные процессы в кишечнике. Разрешают нежирные бульоны из говядины или курицы, слизистые крупяные котлет, отварную рыбу, яйца всмятку, сухари из белого хлеба. Количество жидкости — 1,5-2 л/сут (чай, клюквенный морс, отвар шиповника). Ограничивают жиры, углеводы, грубую клетчатку.

• Диета № 5а показана в острой стадии вирусных гепатитов и при обострении

хронических гепатитов. Для максимального снижения нагрузки на печень ограничивают животные жиры и экстрактивные вещества, исключают жареную пищу. Блюда готовят в основном в протёртом виде. Разрешают хлеб вчерашней выпечки, супы овощные, крупяные и из макаронных изделий на овощном или неконцентрированном мясном и рыбном бульонах, молочные и фруктовые супы; нежирное мясо, рыбу и птицу в отварном виде; протёртые каши (особенно гречневую) на воде или с добавлением молока; яйца, молоко, масло сливочное и растительное (как добавки в блюда); свежие кисломолочные продукты и творог (суфле); фрукты, ягоды, варенье, мёд, кисели, желе, компоты, некрепкий чай. Исключают закуски, грибы, шпинат, щавель, репу, редис, лимон, пряности, какао, шоколад.

• Диету № 5 назначают в период выздоровления при острых вирусных гепатитах или в период ремиссии при хронических гепатитах. В дополнение к продуктам диеты № 5а разрешают вымоченную сельдь, некислую квашеную капусту, овощи и зелень в сыром виде или в виде салатов, винегретов; молоко, сыр, омлеты. Пищу не измельчают.

• Диету № 13 рекомендуют при лихорадочных состояниях. Она включает разнообразную пищу с ограничением грубой клетчатки, молока, острых закусок и пряностей. Количество жидкости — от 1,5—2 до 3 л/сут.

• Диету № 15 (общий стол) назначают при отсутствии показаний к специальной диете. Физиологически полноценная диета с повышенным содержанием витаминов.

При бессознательном состоянии больных или при параличе глотательных

мышц (например, при ботулизме, дифтерии) кормление проводят через назогастральный зонд. Через зонд вводят также жидкости и лекарства.

Необходимые тяжелобольному калории частично восполняет парентеральное

питание: внутривенное введение гидролизатов, аминокислот, солей, витаминов, 5% раствора глюкозы, специальных питательных смесей.

При лихорадочных состояниях и особенно при дегидратации инфекционные

больные нередко нуждаются в обильном питье (до 2—3 л/сут). Рекомендуют минеральные воды, чай с лимоном, морсы (клюквенный,черносмородиновый и др.), разнообразные фруктовые и ягодные соки. При дегидратации и деминерализации назначают пероральное и внутривенное введение полиионных кристаллоидных изотонических растворов.

Медикаментозное лечение

Комплексное медикаментозное лечение инфекционных больных предусмат­

ривает учёт этиологии и патогенеза заболевания, тщательный анализ индивиду­

ального состояния больного, его возраста и иммунологических особенностей,

периода и тяжести инфекционной болезни, наличия осложнений и сопутствую­

Одно из важнейших направлений комплексного лечения инфекционных боль­

ных — этиотропная терапия, т.е. воздействие на возбудителя заболевания. При её

проведении применяют антибиотики и химиопрепараты.

При выборе препарата важно использовать следующие правила:

· возбудитель должен быть чувствительным к применяемому средству;

· концентрация химиопрепарата (антибиотика) в очаге инфекции должна быть

достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя (бактерицидное или

· препарат должен вводиться таким методом и с таким интервалом, чтобы в

очаге инфекции поддерживалась необходимая его концентрация;

· отрицательное воздействие препарата на макроорганизм должно быть мень­

ше его целебного эффекта;

· препарат следует вводить столь длительно, сколько требуется для полного

подавления жизнедеятельности возбудителя;

· нельзя в процессе лечения понижать дозу вводимого препарата, несмотря на

кажущееся достижение терапевтического эффекта;

• Препарат не должен оказывать токсического действия;
• Совместимость препарата с другими средствами.

Препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, феноксиметил-

пенициллин, бициллин, ампициллин, полусинтетические пенициллины — окса-

циллин, ампициллин, карбенициллин и др.) обладают бактерицидным действи­

ем в отношении кокков (возбудителей менингококковой инфекции, пневмоний,

рожи), а также возбудителей дифтерии, лептоспирозов, сибирской язвы, листе-

риоза. Цефалоспорины I—IV поколений отличает выраженное бактерицидное

действие в отношении грамположительных (стафилококков и пневмококков), а

также большинства грамотрицательных бактерий. Препараты малотоксичны, но

вместе с тем могут вызывать нежелательные проявления в виде аллерги­

ческих и диспептических реакций, геморрагического синдрома, флебитов (при

парентеральном введении). Самым широким спектром антимикробного действия

обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), относящиеся к антибиотикам

резерва. Тетрациклины, левомицетин, рифампицин применяют в лечении иерси-

ниозов, риккетсиозов (сыпного тифа, болезни Брилла—Цинссера, Ку-лихорадки

и др.), боррелиозов, брюшного тифа и паратифов, бруцеллёза, легионеллёза, а

также хламидиозов и микоплазмозов. При устойчивости возбудителей к пеницил­

лину, левомицетину и тетрациклинам применяют аминогликозиды различных

гентамицин, тобрамицин, сизомицин (II поколение), нетилмицин, амикацин

(III поколение) и другие, однако их спектр действия не захватывает анаэробную

флору, а токсичность значительно выше. Аминогликозиды активны в от­

ношении грамотрицательной флоры, стафилококков, синегнойной палочки (пре­

параты II—III поколений). При кокковых инфекциях, а также коклюше, дифтерии

и кампилобактериозе назначают макролиды .

Количество новых антибиотиков постоянно растёт. На смену многим препа­

ратам природного происхождения приходят полусинтетические антибиотики

III и IV поколений, обладающие многочисленными преимуществами. Однако сле­

дует помнить, что широкое и необоснованное применение антибиотиков, прове­

дение длительных курсов антибиотикотерапии могут вызвать нежелательные по­

следствия: развитие сенсибилизации с аллергическими реакциями, дисбиозы

(дисбактериозы), снижение активности иммунной системы, нарастание устой­

чивости патогенных штаммов микроорганизмов и многие другие.

Сравнительно новая группа препаратов для этиотропного лечения инфекци­

онных заболеваний — фторхинолоны. Они находят всё более широкое примене­

ние в случаях тяжёлых форм кишечных бактериальных инфекций (брюшного

тифа, иерсиниозов), микоплазмозов и хламидиозов.

Нитрофурановыепроизводные (фуразолидон, фурадонин, фурагин и др.) эф­

фективны в лечении многих бактериальных и протозойных заболеваний, в том

числе вызванных устойчивой к антибиотикам флорой. Они нашли применение в

терапии лямблиоза, трихомоноза, амебиаза.

Специфические антипаразитарные средства различной химической природы

и механизмов действия используют в лечении протозойных заболеваний (маля­

рии, лейшманиозов, амебиаза) и гельминтозов

В лечения инфекций вирусной этиологии (грипп, герпетическая инфекция, ВИЧ-инфекция) применяют противовирусные препараты.

В лечении инфекционных болезней используют также препараты специфичес­

кой иммунотерапии — иммунные сыворотки иммуноглобулины и у-глобулины, плазму иммунизированных доноров. Иммунные сыворотки разделяют на антитоксические и антимикробные. Антитоксические сыворотки представлены противодифтерийной, противостолбнячной, противоботулинической и противогангренозной сыворотками различных типов. Они содержат специфические антитоксические AT, их применяют для нейтрализации свободно циркулирующих в крови токсинов возбудителей при соответствующих заболеваниях. Клинический эффект от применения антитоксических сывороток наиболее выражен в ранние сроки болезни, поскольку сыворотки не способны

нейтрализовать токсины, уже связанные клетками и тканями. Противомикроб-

ные сывороткисодержат AT к патогенным возбудителям, в инфекционной прак­

тике их применяют противосибиреязвенный глобулин.

В лечении многих инфекционных заболеваний (гриппа, кори, лептоспироза,

герпетической инфекции, сибирской язвы и др.) нашли применение иммуногло­

булины, имеющие высокую концентрацию AT, а также плазма иммунизирован­

ных доноров (антистафилококковая, антисинегнойная и др.).

Использование препаратов специфической иммунотерапии требует врачебного

контроля и неукоснительного соблюдения правил, изложенных в инструкциях

по их применению, поскольку в ряде случаев может привести к развитию ослож­

Особенности питания больных при инфекционных заболеваниях

Дисциплина «Сестринско дело»

Домашнее задание к Занятию № 9, IV семестр 2017-2018 уч. год

для студентов 2 курса педиатрического факультета

Место проведения занятий: ДВГМУ кафедра сестринского дела с курсом социальных дисциплин (общежитие № 4)

Форма одежды: медицинский халат, бахилы (сменная обувь), шапочка, маска.

– Рабочая тетрадь с конспектами по Темам № 17-18;

– Алгоритмы манипуляций по темам занятия;

Начало занятий: по утвержденному расписанию

Продолжительность занятия – 4 часа:

2 часа – Тема № 17:«наблюдение и Сестринский уход за детьми при инфекционных заболеваниях».

1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. Учебник.- М.: ГЭОТР-Медиа, 2012.

Глава 19 «Уход за детьми при инфекционных заболеваниях».

Глава 1 «Лечебно-профилактическая помощь детям в России – Параграф: Боксы детского отделения».

2. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Глава 3 «Терапевтическое отделение больницы – Параграф: ВБИ»

2 часа – Тема № 10: «Уход и наблюдение за детьми с заболеванием кожи»

Основная литература: 1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. Учебник.- М.: ГЭОТР-Медиа, 2012. Глава 13«Уход и наблюдение за детьми с заболеваниями кожи»; Глава 22 стр. 304-306:Полоскание полости рта, зева и глотки. Гигиенические ванны;Глава 23 стр. 307-309:Лечебная (общая) ванна. Ручная, ножная ванна;Глава 26 стр. 352-353:Введение лекарственных средств через кожу и слизистые оболочки (втирание лекарственных средств, смазывание, мазевые повязки, влажно-высыхающие повязки).

Для изучения и написания Алгоритмов манипуляций: Дополнительная литература:

1. Манипуляции в сестринском деле / Под общей ред. А. Г. Чижа, 2012.

2. Основы сестринского дела : Алгоритмы манипуляций : учебное пособие / Н.В. Широкова и др. – M. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Домашнее задание к Занятию № 9:

1. Устно ответить на контрольные вопросы в конце Глав 19 и 13 (учебник Запруднов А.М., Григорьев К.И.).

2. В Рабочей тетради с нового листа выполнить конспекты к Темам № 17-18 по представленным в методичке примерам.

3.Подготовить алгоритмы сестринских манипуляций по темам занятия, повторить алгоритмы из ранее изученных тем, смотри список алгоритмов (выучить, записать в манипуляционный лист-бланк; те алгоритмы, которые уже были оформлены на 1 и 2 курсах, дополнить из новых источников учебной литературы при необходимости).

4. Повторить помощь лихорадящим больным:

1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. Учебник.- М.: ГЭОТР-Медиа, 2012.

Глава 12 «Уход и наблюдение за больными с высокой температурой тела»

2. Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике. Учебное пособие.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Глава 5 «Температура тела»

Студент должен знать Алгоритмы манипуляций по темам Занятия № 9:

– Парентеральное (внутривенное) питание;

– Кормление тяжелобольного (с ложки, поильника, бутылочки);

– Взятие кала на общий анализ (копрологнческое исследование), написание направления в лабораторию;

– Взятие кала на яйца гельминтов и простейшие, написание направления в лабораторию;

– Взятие соскоба с перианальных складок на яйца остриц, написание направления в лабораторию;

– Взятие кала для бактериологического исследования (группу кишечных бактерий), написание направления в лабораторию;

– Взятие кала для исследования на скрытую кровь, написание направления в лабораторию;

– Взятие кала для исследования на дизбактериоз, написание направления в лабораторию;

– Взятие кала для исследования на кишечную палочку, написание направления в лабораторию;

– Подготовка набора инструментов к спинно-мозговой пункции и участие медицинской сестры при ее проведении;

– Подмывание больного (мужчины/мальчика, женщины/девочки);

– Уход за полостью рта (осмотр, полоскание, промывание (орошение), протирание рта и зубов, смазывание полости рта);

– Полоскание полости рта, зева и глотки;

– Гигиеническая ванны, душ;

– Профилактика и лечение пролежней по стадиям;

– Санитарная обработка больного при педикулезе;

– Взятие мазка из носа, зева, носоглотки;

– Уход за естественными складками тела больного;

– Уход за волосами;

– Заполнение экстренного извещения об инфекционном заболевании;

– Осмотр пациента на педикулез и проведение дезинсекционных мероприятий;

– Заполнение системы для внутривенного вливания;

– Подключение системы для внутривенного вливания к пациенту и действия медсестры при завершении внутривенного капельного вливания;

– Введение лекарственных средств через кожу и слизистые оболочки (втирание лекарственных средств, смазывание, мазевые повязки, влажно-высыхающие повязки, болтушки, примочки);

– Накладывание гипертонической повязки;

– Ручная, ножная ванна;

– Применение пузыря со льдом.

Ход практического Занятия № 9:

1. Разбор тем Занятия № 9, контроль знаний студентов.

2. Проверка и обсуждение конспекта Темы № 17-18.

3. Просмотр видеоматериалов, слайдовых презентаций (на усмотрение преподавателя).

4. Отработка практических навыков в фантомном классе.

5. Решение проблемно-ситуационных задач.

6. Подготовка отчета о выполненной практической работе.

Формы контроля усвоения учебного материала:

1. Устный / письменный опрос.

2. Тестовый контроль.

3. Проверка теоретических знаний алгоритмов.

4.Проверка техники выполнения практических навыков.

5. Решение ситуационных задач.

6. Проверка домашней самостоятельной работы студентов (СРС).

7. Проверка отчетов.

Домашнее задание на следующее Занятие № 10:

1. Подготовка к Занятию № 10 – «наблюдение и Сестринский уход за больными взрослыми и детьми с заболеваниями органов дыхания»; «наблюдение и Сестринский уход за больными взрослыми и детьми с заболеваниями органов кровообращения».

2. Домашняя самостоятельная работа студента (СРС): конспекты, подготовка алгоритмов манипуляций, отчетов о работе в учебной комнате.

Пример оформления конспекта в Рабочей тетради:

Тема № 17: «наблюдение и Сестринский уход за детьми при инфекционных заболеваниях».

Особенности питания больных при инфекционных заболеваниях

Лечебное питание при инфекционных болезнях

В комплексной терапии инфекционных заболеваний большое значение принадлежит лечебному питанию.

У большинства инфекционных больных на фоне интоксикации и лихорадки развивается анорексия, в связи с чем резко снижается поступление нутриентов и энергии.

Возможен сдвиг кислотно-основного состояния организма в сторону ацидоза.

Инфекционный процесс характеризуется усилением процессов катаболизма, выраженными нарушениями обмена веществ, особенно белкового, энергетического, водно-электролитного.

Важными причинами этих нарушений являются катаболическое действие адренокортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенный протеолиз в тканях, потери белка с секретами и экскретами (мокротой, потом, калом, рвотными массами).

При остром инфекционном заболевании из-за повышения интенсивности основного обмена увеличивается потребность в энергии, которая в первую очередь обеспечивается углеводами.

Однако резервы углеводов в организме ограничены (запасов гликогена хватает на 12-24 ч при полном голодании), поэтому в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц.

Например, за 3 нед тяжелого течения острого энтероколита больные могут терять до 6 кг мышечной ткани (около 14% от исходной массы). Теряется также и жировая масса, однако при нормальной массе тела запасов «энергетического» жира хватает примерно на 1 мес голодания.

Усиливается не только катаболизм, но и угнетается синтез белка. Возникает отрицательный азотистый баланс. Так, при ряде инфекционных заболеваний, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, диарейным синдромом и другими проявлениями инфекционно-токсического процесса, потери белка могут достигать 150-200 г/сут.

Белковая недостаточность приводит к нарушению синтеза пищеварительных ферментов, антител, снижению бактерицидной активности сыворотки крови, уменьшению функции тимуса вплоть до его дистрофии и атрофии, истощению эндокринной системы.

При острых инфекционных заболеваниях часто наблюдают нарушение водно-электоролитного обмена. При диарее теряется большое количество калия, при рвоте — натрия и хлора, кроме того, происходит обезвоживание организма за счет усиленного потоотделения.

Особенно выражено обезвоживание (эксикоз) при острых кишечных инфекциях, при этом выделяют 4 степени обезвоживания: I степень — потеря 3% массы тела, II степень — 4-6%, III степень — 7-9%, IV степень — 10% и более.

Как правило, отмечают явления полигиповитаминоза, что связано с уменьшением поступления витаминов с пищей, повышенной потребностью в них организма, ухудшением их всасывания из кишечника, а при острых кишечных инфекциях — нарушением синтеза витаминов в кишечнике.

При острых инфекциях может развиваться анемия различного генеза.

Органические и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта характерны преимущественно для кишечных инфекций. Однако ферменты желудочно-кишечного тракта являются термолабильными, то есть они не устойчивы к повышению температуры тела, поэтому при лихорадке любого генеза расщепление белков, жиров и углеводов пищи нарушается.

Это создает определенные трудности в обеспечении организма больного человека необходимым количеством нутриентов и заставляет прибегать к сочетанию энтерального и парентерального питания.

Важнейшим фактором нутриционных нарушений при острых инфекциях является увеличение энергозатрат организма в связи с повышением термогенеза и метаболическим стрессом.

В настоящее время лечебное питание инфекционных больных организуют применительно к трем группам заболеваний:

1. Болезни, протекающие с выраженным инфекционно-токсическим синдромом без поражения желудочно-кишечного тракта (грипп, ОРЗ, пневмония, риккетсиозы, туляремия, орнитоз).

2. Болезни с преимущественным поражением органов пищеварения (дизентерия, тифопаратифозные заболевания, сальмонеллез, вирусный гепатит, лептоспироз, желтая лихорадка).

3. Болезни с преимущественным поражением центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, ботулизм, столбняк).

Любые инфекционные заболевания чаще встречаются у лиц с недостаточным питанием и протекают у них, как правило, тяжело.

Питание при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы

При острых инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, ботулизм и др.) из-за тяжелого (иногда бессознательного) состояния больных обычный путь питания просто невозможен.

Нередко больные с тяжелым течением острых кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний на определенном этапе не могут естественным путем получать адекватное количество пищи. В этих случаях необходимо назначение искусственного питания: парентерального или энтерального.

Основная задача парентерального питания состоит в обеспечении пластических потребностей организма и компенсации энергетического и гидроионного баланса при органической или функциональной недостаточности энтерального питания.

На первом этапе решения этой проблемы достигают нормализацией центральной и периферической гемодинамики, коррекцией содержания газов крови, улучшением ее реологических свойств и транспортных функций.

На втором этапе (или одновременно) для снижения катаболической реакции организма, восполнения энерготрат и нормализации пластических процессов инфузионную терапию дополняют введением сред для парентерального питания.

При парентеральном питании потребность в белке инфекционного больного колеблется от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела, а в некоторых случаях до 2 г/кг.

Во избежание обезвоживания организма проводят контролируемую гидратацию. В остром периоде течения инфекционных заболеваний иногда трудно учесть перспирационные потери воды, связанные с одышкой или повышением температуры тела.

При лихорадочных состояниях, например, только из-за усиленного потоотделения, организм может терять до 3-5 л жидкости в сутки. Поэтому для решения вопроса о необходимом объеме гидратационной терапии важным является контроль врача за содержанием в организме больного жидкости, в частности находящейся во внеклеточном пространстве.

Ее количество обычно составляет 20-27% от массы тела человека. При инфекционных заболеваниях количество внеклеточной воды может существенно изменяться вследствие угнетения выделительной функции почек, метаболического ацидоза, высокого уровня интоксикации организма и из-за избыточного введения жидкости.

По мнению большинства исследователей больным с инфекционной патологией, при травмах, ожогах и ранениях необходимо вводить 40-50 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки.

Обеспечение гидроионного баланса в организме достигают введением соответствующих электролитных растворов. До настоящего времени не потеряли своего значения классические растворы Рингера и Рингера-Локка, послужившие основанием для многих модификаций.

Из простых кристаллоидных растворов широко употребляются для дегидратации и восполнения потерь солей в организме изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, а также 5% раствор глюкозы.

Энтеральное питание при острых инфекционных заболеваниях с нарушением сознания (энцефалит, менингит, ботулизм) проводят через зонд, установленный в проксимальных отделах тонкой кишки.

Это снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси. Когда пациент находится в сознании и не имеет нарушений моторной функции желудка, зонд вводят в желудок. В обоих случаях зонд нельзя использовать более 3 нед. В некоторых случаях питательные смеси можно пить маленькими глотками.

При выраженном поражении желудочно-кишечного тракта для обеспечения функционального покоя желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника питание начинают с элементных диет, а по мере восстановления функции органов пищеварения можно перейти на использование олигомерных и сбалансированных диет, затем — щадящего варианта стандартной диеты.

При рассмотрении вопросов парентерального и энтерального питания следует иметь в виду, что противопоставлять эти два вида лечебного питания нельзя. Речь должна идти об их разумном сочетании, последовательности назначения, благодаря чему можно достичь при соответствующем метаболическом контроле оптимальной компенсации пластических и энергетических затрат у инфекционных больных.

Чрезвычайно важным является контроль за метаболическими потребностями организма больных с тяжелым течением инфекционных заболеваний, определение у них расхода энергии и потерь белка.

Анализ энергетической потребности и анаболической активности используемых препаратов позволит в каждом конкретном случае индивидуально моделировать адекватные дозы применяемых препаратов (нутриентов).

Пациенты инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением центральной нервной системы, а также пациенты с тяжелым течением других острых инфекционных заболеваний в периоде рековаленсценции должны получать диетическое питание, соответствующее перечню блюд и продуктов для больных первой группы с учетом показателей нутриционного статуса.

Особенности питания при ВИЧ-инфекции

Цель нутриционой поддержки больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом -обеспечение адекватных уровней всех эссенциальных нутриентов, профилактика снижения массы тела и уменьшение симптомов мальабсорбции.

Тяжелая недостаточность питания часто наблюдается при прогрессировании ВИЧ-инфекции и может привести к смерти. Общее содержание калия в теле является индикатором запаса соматического белка и клеточной массы, и на основании этого показателя установлено, что у больных СПИДом непосредственно перед смертью клеточная масса тела составляет 54% от нормы, а общая масса тела — 66% от нормы.

Причины развития белково-энергетической недостаточности у ВИЧ-инфицированных:

— мальабсорбция;
— анорексия;
— сниженное потребление пищи в связи с патологией ротовой полости, желудка, кишечника;
— взаимодействие лекарств и нутриентов.

Восстановление сниженной массы тела у больных СПИДом возможно только после адекватно диагностированных и вылеченных инфекций. Питание может быть представлено специальными диетами с биологически активными добавками, энтеральным питанием через зонд, в некоторых случаях — парентеральным питанием.

Соответствующий режим питания должен быть начат до того, как наступит терминальная стадия заболевания.

При проведении энтерального (через зонд или через перкутанную гастростому) и парентерального питания у таких больных высок риск инфекционных осложнений (бактериальная контаминация тонкой кишки при зондовом питании, бактериемия от катетера при парентеральном питании).

Можно использовать средства для энтерального питания перорально, чтобы увеличить энергетическую ценность и питательные свойства рациона. Энергетическая ценность рациона должна превышать должную расчетную величину на 500 ккал. При этом пациенты за 2 мес могут прибавить 3 кг массы тела.

При выраженной мальабсорбции или невозможности принимать пищу через рот проводится тотальное парентеральное питание, после 14 нед которого прибавка массы тела составляет в среднем 3 кг. Прибавка массы тела идет больше за счет жира, меньше — за счет клеточной массы. Это говорит о том, что полностью невозможно остановить катаболизм белка у больных СПИДом даже «агрессивной» нутриционной поддержкой.

Деменция и терминальная фаза заболевания — два состояния, при которых часто используют нутриционную поддержку (чаще — через перкутанную гастростому).

Основные принципы нутриционной поддержки ВИЧ-инфицированных больных можно сформулировать следующим образом:

1. Оценка нутриционного статуса должна осуществляться у всех ВИЧ-инфицированных пациентов в бессимптомной стадии.

2. У больных СПИДом с необъяснимой потерей массы тела необходимо подсчитать энергетическую ценность и химический состав рациона, чтобы оказать соответствующую нутриционную поддержку.

3. Основные причины белково-энергетической недостаточности должны быть диагностированы и, по возможности, устранены.

4. Лечебное питание должно входить в общий план лечения. Диетические рекомендации и пищевые добавки могут изменяться в зависимости от стадии заболевания: оральная диета, зондовое питание, парентеральное питание.

5. Риск развития инфекционных осложнений при проведении энтерального и парентерального питания должен быть минимальным.