Осмотр отоларинголога шаблон. Шаблон написания истории болезни по лор-болезням

ЛОР-статус

1. Нос и околоносовые пазухи: при наружном осмотре форма носа не изменена (нет отклонения спинки носа от средней линии, не отмечается ее западения), пальпация наружного носа безболезненна, при пальпации области околоносовых пазух, точки выхода V пары черепно-мозговых нервов больной отмечает болезненность; носовое дыхание затруднено через обе половины, больше справа, обоняние ослаблено.

Передняя риноскопия: преддверие носа свободно, перегородка носа отклонена вправо , слизистая оболочка бледная, отечная, в среднем носовом ходе с обеих сторон полипы , нижняя носовая раковина справа увеличена в объеме, густое слизистое отделяемое в среднем носовом ходе.

2. Глотка. Полость рта: слизистая оболочка полости рта розовая, язык не обложен, без следов зубов, состояние зубов удовлетворитьельное. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): миндаликовые ниши глубокие, миндалины уменьшены в размерах, не гиперемированы, без патологического содержимого в лакунах. Мягкое небо, небные дужки без патологических изменений. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки без патологических изменений.. Шейные лимфатические узлы не увеличены, слегка пальпируются. Носовая часть глотки (задняя риноскопия): носоглотка свободна, видны гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин. Свод носовой части глотки без патологических изменений, хоаны свободны, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не изменены, трубные миндалины не увеличены. Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): язычная миндалина не увеличена, валлекулы без патологических изменений, грушевидные синусы свободны.

3. Гортань – Голос звучный, дыхание спокойное, ритмичное, не нарушено; при наружном осмотре состояние хрящей гортани без патологических изменений, смещаемы, симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия – наружное кольцо гортани не изменено. Надгортанник развернут в виде листка, прикрывающего передние отделы голосовых складок. Голосовые складки белого цвета, в задней трети подвижность в полном объеме.

Правое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации и надавливании на козелок. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины, имеется небольшой экзостоз на передне-нижней стенке наружного слухового прохода. Барабанная перепонка – со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.

Левое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины. Барабанная перепонка – со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Без патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.

План обследования ЛОР-больного. Схема истории болезни

План обследования ЛОР-больного

1. Сбор жалоб и анамнестических данных.

2. Наружный осмотр лица, шеи, ушей (оценка цвета кожи, формы носа, ушных раковин, гортани).

3. Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, гортани, лимфатических узлов (зачелюстных, подчелюстных, шейных и околоушных).

4. Эндоскопия ЛОР-органов:

Читать еще: Побочные эффекты миноксидила. Противопопоказания к использованию. Препараты с миноксидилом для волос: отзывы, инструкция, результаты Миноксидил вызывает привыкание

а) передняя риноскопия: цвет, блеск слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержимое носовых ходов;

б) фарингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки полости рта, ротовой части глотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин, содержимое лакун, степень подвижности мягкого неба;

в) задняя риноскопия: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, устье слуховых труб;

г) непрямая ларингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние валекул, грушевидных карманов, язычной миндалины, форма надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние подскладочного пространства, моторика гортани;

д) отоскопия: цвет кожи наружного слухового прохода, его ширина, цвет барабанной перепонки, ее опознавательные элементы (рукоятка, световой рефлекс, передняя и задняя молоточковые складки, боковой отросток молоточка);

е) во время осмотра детей учитывать особенности возраста и по возможности не применять инструментов, фиксировать ребенка младшего возраста, использовать для осмотра благоприятные моменты, осмотр глотки проводить в последнюю очередь.

Схема истории болезни

1. Паспортная часть (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, домашний адрес).

2. Дата госпитализации больного (машиной скорой помощи, по направлению поликлиники).

3. Жалобы больного.

4. Анамнез болезни и жизни больного.

5. Общий статус: кожные покровы, периферические лимфатические узлы, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительный канал, опорно-двигательный аппарат.

6. Специальный статус:
а) передняя риноскопия: внешний осмотр носа, передняя риноскопия в I и И позициях (слизистая оболочка, носовые раковины и ходы, перегородка); исследование дыхания и обоняния;
б) орофарингоскопия: десны, зубы, слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки;
в) задняя риноскопия: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные устья носовых труб;
г) ларингоскопия: надгортанник, вход в гортань, слизистая оболочка, преддверные и голосовые складки, голосовая щель, дыхательная и голосовая функции, моторика гортани;
д) отоскопия: просвет и кожа наружного слухового прохода, барабанная перепонка и ее опознавательные знаки.

7. Предварительный диагноз.

8. Дополнительные клинические и лабораторные методы исследования:
а) исследование слуха;
б) вестибулометрия;
в) рентгенологическое исследование;
г) пункции околоносовых пазух, барабанной полости, абсцессов;
д) анализы крови и мочи;
е) патогистологическое исследование.

9. Дифференциальная диагностика.

10. Окончательный диагноз.

15. Реферат по одному из вопросов (определяет преподаватель), касающихся заболевания курированного больного: этиология, патогенез и пр.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Осмотр отоларинголога шаблон. Шаблон написания истории болезни по лор-болезням

Если Вы еще не пользователь ИС «ПАРАГРАФ», то станьте им.
Стать пользователем ИС «ПАРАГРАФ»

Для чего Вам нужна «База судебных решений»?
смотри подробнее

Читать еще: Боль в почках и поясницы ноги отказывают. Может ли почка отдавать в ногу. Лечение артрита голеностопа

Анализ информации, содержащейся в базе, поможет юристу предусмотреть последствия принимаемых им юридических решений и не доводить дело до суда.

Помогает выстроить грамотную стратегию судебного процесса на основе изучения и анализа уже имеющихся в базе решений по аналогичным делам.

Помогает проверить «чистоту» партнеров и контрагентов:

– принимал ли участие в судебных разбирательствах?
– в качестве кого? (Истец, ответчик, третье лицо и т.п.)
– по каким делам?
– выиграл или проиграл?

Самая полная база – более 7 000 000 документов

База содержит дела:

– гражданского судопроизводства
– административного производства
– уголовные дела открытого судебного производства

Простой и удобный поиск документов:

– по территории
– по суду
– по дате
– по типу
– по номеру дела
– по сторонам
– по судье

Мы разработали специальный вид поиска – ПОИСК ПО КОНТЕКСТУ, с помощью которого производится поиск в тексте судебных документов по заданным словам
Все документы сгруппированы по отдельным делам, что экономит время при изучении конкретного судебного дела
К каждому делу прикреплена информационная карточка, которая содержит краткую информацию по делу – номер, дату, суд, судью, тип дела, стороны, историю процесса с указанием даты и произведенного действия.

Если Вы еще не пользователь ИС «ПАРАГРАФ», то станьте им.
Стать пользователем ИС «ПАРАГРАФ»

Для чего Вам нужен раздел «Ответы государственных органов»?
смотри подробнее

1. Ответы государственных органов на конкретные вопросы граждан и организаций по различным отраслям деятельности.
2. Ваш практический источник применения норм права.
3. Официальная позиция государственных органов в конкретных правовых ситуациях требующих решений.

В разделе содержатся все ответы государственных органов, которые размещены на портале «Открытый диалог» Электронного правительства Республики Казахстан.
Вопросы-ответы включаются в ИС «ПАРАГРАФ» в неизменном виде в соответствии с оригиналом, что позволит Вам ссылаться на них при возникновении ситуаций, требующих подтверждений и обоснования Вашей позиции (при взаимодействии с государственными органами в том числе).
В отличие от портала Электронного правительства, ответы госорганов раздела ИС «ПАРАГРАФ» снабжены дополнительными поисковыми механизмами, позволяющими осуществлять поиск по:

– тематике;
– дате;
– автору;
– номеру вопроса;

а также вести полномасштабный контекстный поиск в вопросах и ответах – как отдельных слов, так и фраз в виде словосочетания.

Уверены, новые возможности ИС «ПАРАГРАФ» сделают Вашу работу еще более эффективной и плодотворной!