Заключение отоларинголога пример. Шаблон написания истории болезни по лор-болезням
ЛОР-статус
1. Нос и околоносовые пазухи: при наружном осмотре форма носа не изменена (нет отклонения спинки носа от средней линии, не отмечается ее западения), пальпация наружного носа безболезненна, при пальпации области околоносовых пазух, точки выхода V пары черепно-мозговых нервов больной отмечает болезненность; носовое дыхание затруднено через обе половины, больше справа, обоняние ослаблено.
Передняя риноскопия: преддверие носа свободно, перегородка носа отклонена вправо , слизистая оболочка бледная, отечная, в среднем носовом ходе с обеих сторон полипы , нижняя носовая раковина справа увеличена в объеме, густое слизистое отделяемое в среднем носовом ходе.
2. Глотка. Полость рта: слизистая оболочка полости рта розовая, язык не обложен, без следов зубов, состояние зубов удовлетворитьельное. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): миндаликовые ниши глубокие, миндалины уменьшены в размерах, не гиперемированы, без патологического содержимого в лакунах. Мягкое небо, небные дужки без патологических изменений. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки без патологических изменений.. Шейные лимфатические узлы не увеличены, слегка пальпируются. Носовая часть глотки (задняя риноскопия): носоглотка свободна, видны гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин. Свод носовой части глотки без патологических изменений, хоаны свободны, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не изменены, трубные миндалины не увеличены. Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): язычная миндалина не увеличена, валлекулы без патологических изменений, грушевидные синусы свободны.
3. Гортань – Голос звучный, дыхание спокойное, ритмичное, не нарушено; при наружном осмотре состояние хрящей гортани без патологических изменений, смещаемы, симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия – наружное кольцо гортани не изменено. Надгортанник развернут в виде листка, прикрывающего передние отделы голосовых складок. Голосовые складки белого цвета, в задней трети подвижность в полном объеме.
Правое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации и надавливании на козелок. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины, имеется небольшой экзостоз на передне-нижней стенке наружного слухового прохода. Барабанная перепонка – со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.
Левое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины. Барабанная перепонка – со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Без патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.
План обследования ЛОР-больного. Схема истории болезни
План обследования ЛОР-больного
1. Сбор жалоб и анамнестических данных.
2. Наружный осмотр лица, шеи, ушей (оценка цвета кожи, формы носа, ушных раковин, гортани).
3. Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, гортани, лимфатических узлов (зачелюстных, подчелюстных, шейных и околоушных).
4. Эндоскопия ЛОР-органов:
а) передняя риноскопия: цвет, блеск слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержимое носовых ходов;
б) фарингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки полости рта, ротовой части глотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин, содержимое лакун, степень подвижности мягкого неба;
в) задняя риноскопия: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, устье слуховых труб;
г) непрямая ларингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние валекул, грушевидных карманов, язычной миндалины, форма надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние подскладочного пространства, моторика гортани;
д) отоскопия: цвет кожи наружного слухового прохода, его ширина, цвет барабанной перепонки, ее опознавательные элементы (рукоятка, световой рефлекс, передняя и задняя молоточковые складки, боковой отросток молоточка);
е) во время осмотра детей учитывать особенности возраста и по возможности не применять инструментов, фиксировать ребенка младшего возраста, использовать для осмотра благоприятные моменты, осмотр глотки проводить в последнюю очередь.
Схема истории болезни
1. Паспортная часть (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, домашний адрес).
2. Дата госпитализации больного (машиной скорой помощи, по направлению поликлиники).
3. Жалобы больного.
4. Анамнез болезни и жизни больного.
5. Общий статус: кожные покровы, периферические лимфатические узлы, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительный канал, опорно-двигательный аппарат.
6. Специальный статус:
а) передняя риноскопия: внешний осмотр носа, передняя риноскопия в I и И позициях (слизистая оболочка, носовые раковины и ходы, перегородка); исследование дыхания и обоняния;
б) орофарингоскопия: десны, зубы, слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки;
в) задняя риноскопия: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные устья носовых труб;
г) ларингоскопия: надгортанник, вход в гортань, слизистая оболочка, преддверные и голосовые складки, голосовая щель, дыхательная и голосовая функции, моторика гортани;
д) отоскопия: просвет и кожа наружного слухового прохода, барабанная перепонка и ее опознавательные знаки.
7. Предварительный диагноз.
8. Дополнительные клинические и лабораторные методы исследования:
а) исследование слуха;
б) вестибулометрия;
в) рентгенологическое исследование;
г) пункции околоносовых пазух, барабанной полости, абсцессов;
д) анализы крови и мочи;
е) патогистологическое исследование.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Окончательный диагноз.
15. Реферат по одному из вопросов (определяет преподаватель), касающихся заболевания курированного больного: этиология, патогенез и пр.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
План обследования ЛОР-больного. Схема истории болезни
План обследования ЛОР-больного
1. Сбор жалоб и анамнестических данных.
2. Наружный осмотр лица, шеи, ушей (оценка цвета кожи, формы носа, ушных раковин, гортани).
3. Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, гортани, лимфатических узлов (зачелюстных, подчелюстных, шейных и околоушных).
4. Эндоскопия ЛОР-органов:
а) передняя риноскопия: цвет, блеск слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержимое носовых ходов;
б) фарингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки полости рта, ротовой части глотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин, содержимое лакун, степень подвижности мягкого неба;
в) задняя риноскопия: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, устье слуховых труб;
г) непрямая ларингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние валекул, грушевидных карманов, язычной миндалины, форма надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние подскладочного пространства, моторика гортани;
д) отоскопия: цвет кожи наружного слухового прохода, его ширина, цвет барабанной перепонки, ее опознавательные элементы (рукоятка, световой рефлекс, передняя и задняя молоточковые складки, боковой отросток молоточка);
е) во время осмотра детей учитывать особенности возраста и по возможности не применять инструментов, фиксировать ребенка младшего возраста, использовать для осмотра благоприятные моменты, осмотр глотки проводить в последнюю очередь.
Схема истории болезни
1. Паспортная часть (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, домашний адрес).
2. Дата госпитализации больного (машиной скорой помощи, по направлению поликлиники).
3. Жалобы больного.
4. Анамнез болезни и жизни больного.
5. Общий статус: кожные покровы, периферические лимфатические узлы, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительный канал, опорно-двигательный аппарат.
6. Специальный статус:
а) передняя риноскопия: внешний осмотр носа, передняя риноскопия в I и И позициях (слизистая оболочка, носовые раковины и ходы, перегородка); исследование дыхания и обоняния;
б) орофарингоскопия: десны, зубы, слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки;
в) задняя риноскопия: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные устья носовых труб;
г) ларингоскопия: надгортанник, вход в гортань, слизистая оболочка, преддверные и голосовые складки, голосовая щель, дыхательная и голосовая функции, моторика гортани;
д) отоскопия: просвет и кожа наружного слухового прохода, барабанная перепонка и ее опознавательные знаки.
7. Предварительный диагноз.
8. Дополнительные клинические и лабораторные методы исследования:
а) исследование слуха;
б) вестибулометрия;
в) рентгенологическое исследование;
г) пункции околоносовых пазух, барабанной полости, абсцессов;
д) анализы крови и мочи;
е) патогистологическое исследование.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Окончательный диагноз.
15. Реферат по одному из вопросов (определяет преподаватель), касающихся заболевания курированного больного: этиология, патогенез и пр.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
История болезни по ЛОР. Диагноз: острый двусторонний гайморит.
Диагноз: острый двусторонний гайморит.
Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..
Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения
соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена
в лор отделение ОКБ.
5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.
Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.
Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.
Алкоголь употребляет умеренно.
Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение
лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.
Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.
Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации
Сердечно — сосудистая система.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины
— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии
— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД
Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —
деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической
формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и
одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации
безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи
сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках
грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.
Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое
небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,
не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не
видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц
передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых
мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной
дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При
аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения
брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без
патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
- Исследование ЛОР органов.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух
у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии.
Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное
отделяемое, обоняние не нарушено.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не
изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо
дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.
Дыхание не нарушено. Голос звучный.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не
изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м
Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.
St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.
- Дополнительные методы исследования.
а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Острый двухсторонний гайморит.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
- Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.
3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.
Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.
- общий режим
- стол №15
- сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
- гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
- сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
- физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)
