Лечебная блокада бедренного нерва техника выполнения. Общие правила выполнения проводниковой анестезии. Поверхностный малоберцовый нерв

Блокады нижней конечности

Анатомия поясничного сплетения

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

• подвздошно-подчревный нерв (L1);
• подвздошно-паховый нерв (L1);
• бедренно-половой нерв (L1-L2);
• боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
• бедренный нерв (L2-L4);
• запирательный нерв (L2-L4).

Блокада поясничного сплетения (задний доступ, или блокада «поясничного пространства»)

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.

Методика

• Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
• Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

• Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.

• Ослабляют стимуляцию до 0,2-0,4 мА и вводят 30-40 мл раствора.
• В качестве альтернативы можно применить методику потери сопротивления. «Проходят» стандартной иглой Туохи вдоль каудальной границы поперечного отростка L4 и после потери сопротивления на 0,5-1 см вводят МА.

Осложнения

• Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
• Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.

Клинические комментарии

• Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
• Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
• Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Блокада бедренного нерва (передний доступ к поясничному сплетению)

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

Методика

• Пальпируют бедренную артерию на уровне паховой складки.
• Отмечают точку на 1 см латеральнее точки пульсации и 1 -2 см дистальнее связки.
• Иглу 22G 50 мм вводят под углом 45° к коже в краниальном направлении. Два «щелчка» могут ощущаться по мере прохождения иглы через широкую и подвздошно-гребенную фасции.
• Парестезия в колене или стимуляция четырехглавой мышцы бедра — «танцующий надколенник» — признаки правильного положения иглы.
• Вводят 10-30 мл раствора.

Клинические комментарии

• Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
• Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
• Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

Блокада запирательного нерва

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Методика

• Пациента укладывают на спину с ногами, сложенными в форме «четырехугольника-
• Идентифицируют места прикрепления большой и малой приводящих мышц к лобку.
• В точку между сухожилиями, на 1 см ниже лобка вводят иглу 22G 80 мм с изолированной поверхностью в горизонтальной плоскости с прицелом на ипсилатрельную переднюю верхнюю подвздошная ость.
• На глубине 5-6 см возможно ощущение сопротивления запирательной мембраны. После «щелчка» либо вводят 5-15 мл раствора, либо получают моторный ответ (стимуляция приводящей мышцы).

Блокада латерального кожного нерва бедра

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

• Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
• Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
• 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Подреберный нерв (боковая кожная ветвь межреберного нерва Т12)

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

• иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Анатомия крестцового сплетения

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

• задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
• седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Блокада седалищного нерва (задний доступ по Лабат)

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

Методика

• Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
• Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

• Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
• Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

Клинические комментарии

• Только классический задний доступ гарантирует блокаду заднего кожного нерва бедра.
• Если нерв не удается идентифицировать сразу, иглой «проходят» вдоль перпендикуляра, соединяющего две линии (седалищный нерв непременно пересекает ее в той или иной точке).
• Действие блока развивается медленно, для этого может потребоваться до 60 мин.

• Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

• На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
• Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Анатомия нервов, иннервирующих нижнюю часть ноги и стопу

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

• Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
• Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Блокада подколенной ямки (задний доступ)

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

Методика

• У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
• Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
• Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
• Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
• Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

Клинические комментарии

• Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
• Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
• Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Внутрисуставная блокада

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

Методика

• Полностью разгибают колено.
• Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
• Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
• Вводят 30 мл местного анестетика.
• Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

Клинические комментарии

• Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
• Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
• Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Блокада подкожного нерва

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

• Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
• Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Блокады области голеностопного сустава и стопы

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Глубокий малоберцовый нерв

Методика

• 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
• Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Поверхностный малоберцовый нерв

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

• после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Большеберцовый нерв

Методика

• Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
• Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
• Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Икроножный нерв

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

• иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

Нервы пальцев

• Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
• Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
• Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
• Адреналин применять нельзя.

АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ИЗ БОКОВОГО ДОСТУПА

Рис. 14. Проводниковое обезболивание при операциях на нижней конечности из бокового доступа

К данному способу анестезии прибегают в том случае если не­возможно ее выполнить в положении больного на боку или животе.

Техника проведения

1. Положение больного на спине.Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном суставе, подкладывая валик под коленный сустав.

2. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7-10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра.Иглу подтягивают на 0,5-1,0 см и производят инъекцию 20-25 мл раствора анестетика.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА

Рис. 15. Техника проведения проводниковой анестезии бедренного нерва

Анатомия бедренного нерва

Бедренный нерв (L-1-L-4) – наиболее крупный нерв поясничного сплетения, выходит на бедро под паховой связкой через мышечное отверстие, будучи отделен от медиально расположенной бедренной ар­терии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина его здесь 0,7 см. Проекция бедренного нерва на паховой связке находится на расстоя­нии 1,5 см кнаружи и 2 см кнутри от ее середины. Глубина залегания нерва в среднем составляет 1,8 см. Ниже паховой связки нервные вет­ви группируются в два пучка: передний, ветви которого иннервируют кожу, покрывающую переднюю поверхность бедра, и задний ветви которого иннервируют четырехглавую мышцу бедра, переднюю и ме­диальную стороны коленного сустава и образуют подкожный нерв иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутрен­нюю лодыжку.

Показания:

1. блокада бедренного нерва проводится как дополнение к анестезии седалищного нерва;

2. совместная анестезия названных нервов позволяет оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы ко­стей нижней конечности, исключая переломы шейки бедра;

3. блокада бедренного нерва в сочетании с анестезией наружного кожного нерва бедра обеспечивает надежную анестезию передней ча­сти бедра, отключает его мускулатуру;

4. блокада бедренного нерва позволяет выполнять операции по по­воду варикозных вен и перелома надколенника. В последнем случае ее необходимо дополнить подкожной инфильтрацией по обеим сто­ронам надколенника.

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине. Пальпируют бедренную артерию непосредственно под паховой связкой. Латерально, в непосредственной близости от артерии, на расстоя­нии 1,5см от паховой связки вводят иглу после обезболивания кожи.

2. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции (3,5-4,0 см). На правильность введения иглы указывает ее колебание синхрон­но пульсу.

3. Обязательно получение парестезии. Проводят аспирационную пробу. Вводят раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: 1,5% раствор тримекаина-15-20 мл, 1% раствор лидокаина -15-20 мл

БЛОКАДА НАРУЖНОГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА

Рис. 16. Техника проведения блокады наружного кожного нерва бедра

Анатомия наружного кожного нерва бедра

Наружный кожный нерв бедра (L-2, L-3), ветвь поясничного спле­тения, после прободения брюшной стенки у передней ости подвздош­ной кости располагается под фасцией, прикрывающей наружную ко­сую мышцу живота. На бедро нерв опускается под латеральной час­тью паховой связки и через несколько сантиметров, а иногда сразу же через широкую фасцию бедра почти полностью выходит в подкож­но-жировую клетчатку.

Показания: блокаду используют в качестве дополнения к анесте­зии седалищного нерва, для анестезии донорского участка при взятии кожных лоскутов, иногда в сочетании с блокадой бедренного нерва.

Техника проведения

1. Положение больного лежа на спине. Отступя 2,5 см кнутри от передней верхней ости подвздошной ко­сти, определяют место вкола иглы, под паховой связкой и над ней.

2. Иглу вкалывают под прямым углом к коже. После прокола фасции вводят раствор анестетика.

Дозы местных анестетиков: 1,5% раствор тримекаина 5-10 мл, 1% раствор лидокаина 5-10 мл.

БЛОК 3 В 1

Рис. 17. Техника проведения анестезии по типу «Блок 3 в 1»

Премедикация: проводится обычная в зависимости от клинической ситуации и наличия препаратов.

Показания: все операции на нижних конечностях.

Противопоказания: не выявлено.

Техника проведения

1. Положение больного на спине. Непосредственно под паховой связкой пальпируется бедренная ар­терия.

2. На 1-1,5 см латеральнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой, после обезболивания кожи проводится вкол иглы.

3. После получения парестезии проводится аспирационная проба, вводится местный анестетик, и помощник (либо сам анестезио­лог) создает давление в краниальном направлении в течение 2-3 мин.

Дозы местных анестетиков:25-30 мл 1% лидокаина, 30-40 мл 1,5% тримекаина с адреналином или без него.

Рис. 18. Проводниковое обезболивание при операциях на нижних конечностях. Анестезия в области подколенной ямки.

Как и при операциях на верхней конечности, отдельные нервные стволы на нижней конечности могут блокироваться на отдельных уров­нях, существенно дополняя неудачи при высокой проводниковой ане­стезии, либо выполняемые самостоятельно для различных операций.

Анатомия подколенной ямки

Подколенная ямка имеет ромбовидную форму, причем верхние стороны ромба более длинные, чем нижние. Верхний угол ромба об­разован соприкосновением двуглавой мышцы с полусухожильной и по­луперепончатой, а нижний – соприкасающимися головками икронож­ной мышцы.

N.tibialis проходит в клетчатке посредине между двуглавой и по­луперепончатой мышцами бедра. Далее он идет между головками ик­роножной мышцы. На уровне их он отдает кожную ветвь к головкам икроножной мышцы, камбал обидной, подошвенной и подколенной мышцам. В верхней половине подколенной ямки большеберцовый нерв окружен толстым слоем клетчатки и располагается кзади и кнаружи от подколенных сосудов. На уровне головок икроножной мыш­цы нерв приближается к задней стенке подколенной вены и отделяет­ся от нее лишь тонким фасциальным листком. Вместе с сосудами нерв уходит в промежуток между подошвенной и подколенной мыш­цами и далее под камбаловидную.

N. peroneus communis его топографию следует рассматривать на трех участках: на первом – нерв прилежит к глубокой поверхности дву­главой мышцы и прикрыт ею на расстоянии 5-7 см от своего начала; на втором – он выходит из-под внутреннего края двуглавой мышцы и идет в промежутке между латеральной головкой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой под фасцией на протяжении 6-7 см; на тре­тьем – нерв лежит между головкой малоберцовой кости и длинной ма­лоберцовой мышцей на протяжении 4-5 см.

Показания:

1. операции на голени и стопе;

2. те случаи, когда нельзя провести высокую проводниковую ане­стезию;

3. как дополнение обезболивания при неудачах высокой провод­никовой анестезии.

Противопоказания: абсолютных нет.

Премедикация: существенно не изменяется, остается стандартной и зависит от конкретной клинической ситуации и наличия медика­ментов.

БЛОКАДА МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА

Техника выполнения блокад

Повреждения груди (отмечаются у 10-11% раненых).

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскомупоказана при тяжелой травме груди (закрытых и открытых повреждениях) на стороне поражения для уменьшения боли и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.

Раненого укладывают на спину, подложив валик под его плечи, голову поворачивают в сторону, противоположную ранению. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в точке пересечения ее наружной яремной вены анестезируют кожу раствором новокаина. Затем указательным пальцем левой руки смещают кнутри упомянутую мышцу вместе с подлежащим к ней сосудисто-нервным пучком. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца и продвигают иглу вглубь тканей кнутри, кверху и медиально, ориентируясь на переднюю поверхность поперечных отростков позвонков (С4-С5).

По ходу иглы вводят раствор новокаина. После выполнения аспирационной пробы вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируются симпатический, блуждающий, иногда диафрагмальный нервы. При правильно выполненной блокаде развивается симптом Горнера – миоз, сужение глазной щели, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица.

Межреберная блокадапоказана при закрытых и открытых одиночных, двусторонних переломах ребер. Целью межреберной блокады является введение раствора новокаина в соответствующий межреберный промежуток к месту расположения нерва. Следует помнить, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних отделах ребер, начиная от бугорка ребра до начала реберной бороздки, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка. В седьмом-десятом межреберьях нерв расположен между веной (вверху) и артерией (внизу).

В каждое межреберье вводят по 5-10 мл 0,5-1% раствора новокаина. Перед введением проводят аспирационную пробу.

Подведение раствора местного анестетика к межреберным нервам может быть выполнено на уровне реберных углов по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят неглубоко рядом с разгибателем спины.

Раненого укладывают на бок с приведенными к животу ногами и максимально согнутой спиной. После обработки кожи йодной настойкой проводят продольную линию на расстоянии 7-8 см от остистых отростков. Иглу проводят до упора в ребро, после чего, подтянув ее до подкожной клетчатки, направляют к верхнему его краю. Обойдя край, углубляют иглу на 2-3 мм и вводят по 3-5 мл раствора анестетика. Аналогичным образом проводят блокаду и из других точек.

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям раненый укладывается на спину. В этой области ребра расположены поверхностно и доступ к межреберным нервам проще.

При блокаде любым доступом есть опасность прокола плевры и повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная сегментарная блокадавыполняется при множественных переломах ребер, переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга. Положение раненого на здоровом боку сидя или лежа на животе. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий.

Определяют линию остистых отростков грудных позвонков и, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии, анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Вводят иглу строго сагиттально до упора ее в поперечный отросток или ребро. Затем иглу извлекают несколько назад, и направляют ее наискось к верхнему или нижнему краю поперечного отростка позвонка вглубь на 0,5-1 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Перед введением проводят аспирационную пробу.

• попадание в плевральную полость (кашель, пневмоторакс, диспноэ, коллапс);

• попадание в брюшную полость (прокол кишки, селезенки, кровеносного сосуда);

• попадание в межпозвоночное отверстие (прокол субдурального пространства), это особенно опасно, так как вместо паравертебральной возникает спинномозговая анестезия с широким ее распространением, что может быть смертельно опасно.

Блокада места переломапоказана при одиночных переломах ребер. Анестетик вводят в место перелома (10-20 мл 0,25% новокаина).

Повреждения опорно-двигательной системы(в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 60-64%, из них ранения мягких тканей 30-35%).

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее выполнения голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны инъекции лежит вдоль туловища. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы краниально, длина которого равна 1/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. В этой точке делают «лимонную корку» и иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом 60° к поверхности кожи.

Построенный перпендикуляр и игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка C6 до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток и после подтягивания иглы на себя на 1-2 мм вводят 20-40 мл 1-1,5-2% раствора лидокаина (тримекаина). Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.

Футлярную блокаду выполняют на конечности при открытых огнестрельных и неогнестрельных переломах костей, отрывах сегментов конечностей, обширных повреждениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах и отморожениях конечностей.

На верхней конечности ее лучше выполнять на уровне плеча или предплечья.

На плече выполняют блокаду из 2 точек, одна из них спереди в средней трети. Здесь иглу проводят через двуглавую мышцу до кости и, отступив от нее на несколько миллиметров, вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина.

Аналогичным образом поступают и из заднего доступа, создавая тугой инфильтрат в заднем мышечном футляре. Вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

При травмах и для операций в области лучезапястного сустава и кисти вводят также из двух точек – в передний и задний мышечные футляры в средней трети предплечья по 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равно удалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки.

Анестезия на уровне лучезапястного суставаобеспечивает оптимальные условия для хирургических вмешательств на кисти. В техническом отношении она проста.

Срединный нерв находится близко к поверхности кожи. Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 0,5-1 см. После получения парестезии вводят 3-5 мл 2% раствора лидокаина. Раствор анестетика вводят веерообразно в плоскости, перпендикулярной ходу нерва.

Локтевой нерв блокируют в месте пересечения проксимальной складки запястья с латеральным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Анестетик (5-7 мл) вводят веерообразно под сухожилием в направлении шиловидного отростка локтевой кости.

В клетчатку в области головки локтевой кости с ладонной поверхности вводят 2 мл раствора анестетика с целью блокады тыльной ветви этого нерва.

Поверхностную ветвь лучевого нерва анестезируют в области вершины анатомической табакерки, на уровне проксимальной складки, веерообразно инфильтрируя ткани (5-7 мл), создавая инфильтрационную полоску длиной 3-3,5 см между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы.

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Анестезия бедренного нервавыполняется на уровне паховой складки латеральнее бедренной артерии в непосредственной близости с ней. При этом следует помнить, что сосуды находятся в сосудистой лакуне, а бедренный нерв – в мышечной. В некоторых случаях бедренный нерв делится на мелкие веточки выше пупартовой связки, поэтому кончик иглы при продвижении в глубь тканей лучше направлять вверх. Это повышает частоту возникновения парестезий и, следовательно, надежных блокад. Для анестезии требуется 10-20 мл 1% раствора тримекаина или лидокаина.

Анестезия седалищного нервав верхней трети бедра выполняется из переднего доступа. Точка вкола находится на пересечении перпендикуляра, восстановленного от пупартовой связки на границе внутренней и средней ее трети с линией, проведенной от верхнего края большого вертела бедра, параллельно пупартовой связке. После анестезии кожи игла длинной 15 см продвигается вертикально до упора в малый вертел бедра, под которым находится седалищный нерв. Иглой соскальзывают кнутри от малого вертела, продвигают вглубь на 1-1,5 см и вводим 10-15 мл местного анестетика.

Футлярную блокаду голени производят в верхней трети из двух точек. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Футлярную блокаду голени можно выполнить по следующей методике. Она производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи иглу продвигают до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывают межкостную мембрану (критерием являются ощущение провала и свободное истечение новокаина), и в задний футляр вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нервы бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетения.

Большинство предложенных методик анестезии нервов и сплетений выполняется из заднего доступа, что трудновыполнимо у тяжело-пострадавших с травмами и ранениями нижних конечностей. При анестезии поясничного сплетения из переднего доступа больной лежит на спине.

Анестезия поясничного сплетения из переднего доступа. После обработки кожи паховой области и получения «лимонной корки» иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1,5 см и латеральнее пальпируемой бедренной артерии на 0,5-1 см. Иглу направляют через подкожную клетчатку в краниальном направлении под пупартову связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы, и может возникнуть парестезия, распространяющаяся на переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу надо фиксировать большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавить на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и ввести 35-40 мл 1,5% раствора лидокаина (тримекаина). Давление на мягкие ткани бедра длится 2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения.

Блокада общего малоберцового нерва. Игла вводится под головку малоберцовой кости по наружной ее поверхности у места разветвления поверхностного и глубокого малоберцового нерва. Сюда вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Распространяясь по наружному фасциально-мышечному ложу, раствор анестетика пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и вызывает блокаду нерва.

Блокада большеберцового нерва. Игла вводится спереди у внутреннего края малоберцовой кости. Далее игла продвигается через ложе разгибателя и межкостную мембрану на глубину 5-6 см. Раствор новокаина 0,5%, 70-80 мл, попадает в глубокий отдел заднего фасциальномышечного пространства голени, проникает к большеберцовому нерву, блокируя его.

Блокада места перелома длинных трубчатых костей. При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (тримекаина). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы.

Повреждения таза. Регионарные блокады применяются при множественных переломах костей таза у раненых в состоянии шока I степени как противошоковое мероприятие и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей в область перелома вводится 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая блокада.

Внутритазовая новокаиновая блокада. Положение раненого на спине. Точка вкола иглы на 1 см медиальнее (кнутри) от передневерхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи игла продвигается спереди назад, скользя срезом по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120-240 мл 0,25% раствора новокаина.

При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество не должно превышать 240 мл.

Лечебная блокада бедренного нерва техника выполнения. Общие правила выполнения проводниковой анестезии. Поверхностный малоберцовый нерв

Nav view search

Навигация

Искать

Главное меню

«Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии»

Ростов на Дону, 31 октября 2015

Ежегодный образовательный семинар «Школа Зильбера»

Петрозаводск, 15-18 октября 2015

Блокады нижних конечностей

Ультразвук-ассистированные блокады нижних конечностей, по своей сути, являются блокадами отдельных нервов, за исключением, прямой люмбальной блокады, являющейся модификацией паравертебральной техники и ввиду более высокой сложности визуализации для начинающих не рекомендуется.

Блокада бедренного нерва
Блокада бедренного нерва, или в литературе часто упоминаемая, как блокада 3 в 1, так как при краниальном распространении анестетика, предполагается попутное достижение блокады запирательного и бокового кожного нервов (N. obturatorius et. N.cutaneus femoris lateralis) – наиболее часто используемая периферическая блокада нижней конечности. Ввиду своей относительной простоты выполнения и высокой успешности, имеет широкие показания: операции на тазобедренном и коленном суставах, большеберцовой кости, передней поверхности бедра и медиальных лодыжек, но осбое значение приобретает при операциях на головке большеберцовой кости и пластике задней крестовидной связки. Продленная анестезия показана при переломах бедра, протезировании тазобедренного и коленного суставов и пластике крестовидых связок.

При сонографической визуализации, бедренный нерв определяется, как правило, как гиперэхогенная структура, но при этом, зачастую имеет нерегулярную форму, вероятно, в следствии того, что каудальнее паховой связки, тотчас начинает деление (Rami muscularis, Rami cutanei anterioris, N.saphenus). Таким образом можно предположить, что нерегулярность формы сечения бедренного нерва – это отходящие ветви.
Контроль проведения пункционной иглы возможен, как in-plane (в этом случае в медиальном направлении), так и out-of-plane (в краниальном направлении) техниками. Последнее более предпочтительно при проведении продленной анестезии, так как в этом случае, существует наилучшая возможность оптимальной установки катетера (краниально и параллельно нерву). В обоих случаях, считается достаточным проведение иглы под Fascia iliaca.

Практичесие советы
– Так как не всегда получается четко визуализировать саму ткань бедренного нерва – цель проведение иглы и инъекция анестетика, непосредственно под fascia iliaca (ileopectinea), как правило, достаточно простой одномоментной инъекции без попыток создать равномерное депо вокруг нерва.
– Производить блокаду рекомендуется, как можно краниальней, так как нерв начинает деление на ветви сразу после прохождения паховой связки. Таким образом, при сканировании в оптимальной позиции, вы видите только два сосуда – бедренные артерию и вену.
– Если Вы наблюдаете момент ответвления глубокой артерии бедра (A. profunda femoris) или A. femoralis superficiales, значит вы находитесь слишком дистально – поднимитесь выше к паховой связке.
– При использовании ропивакаина в комбинации с адреналином и клонидином, аналгетический эффект наблюдается до 24 часов.

Блокада латерального кожного нерва бедра
N.cutaneus femoris lateralis – сенсорный нерв, примерно 1,5 – 2 см медиальней Spina iliaca anterior superior, проходит под паховой связкой через Lacuna musculorum. Цель блокады – обезболивание кожи и подкожных тканей, при типичном доступе при операциях на тазобедренном суставе. Изолированная блокада нерва используется при терапии боли с диагностической целью. Для блокады достаточно 5 мл анестетика.

Вследствии, весьма небольшого сечения, визуализировать нерв при ультразвуковом исследовании удается далеко не всегда, даже при использовании современных УЗ-сканнеров, поэтому рекомендуется следующая методика: так как нерв, на протяжении нескольких сантиметров лежит на портняжной мышце (m. Sartorius), то следует ориентироваться именно, на эту мышцу (крепится к большому гребну в самой его высокой и передней точке). Идентифицируйте портняжную мышцу ( не путать с M. tensor fascia lata, которая крепится там же, но лежит латеральнее!) и инъецируйте анестетик в область латерального канта портняжной мышцы.

Некоторые авторы рекомендуют инъецировать анестетик в межфасциальное пространство. Для этого позиционируйте датчик так, что бы была видна тень Spina iliaca anterior superior и Fascia lata c прилегающей к ней Fascia iliaca, анестетик должен быть инъецирован, как раз между двумя фасциями. При этом небходимый объем анестетика увеличивается до 10 мл.

Седалищный нерв

Благодаря своим размерам (самый большой нерв!) Nervus ischiadicus хорошо визуализируется и, как следствие, блокады седалищного нерва все чаще используются, причем не только интраоперативно и для послеоперационного обезболивания, а также для терапии хронической боли, особенно ишемической.
Для блокады седалищного нерва существует несколько традиционных доступов, при блокаде под контролем УЗИ задние доступы в выполнении значительно проще, так как расстояние от поверхности кожи до нерва наименьшее и, как следствие относительная простота визуализации. Для переднего доступа, рекомендуется низкочастотный (3-5 МГц) конвексный датчик. При этом качество визуализации нерва и большая дистанция необходимого проникновения, требуют зачастую комбинированного использования нейростимулятора.
Соноидентификация – при заднем сканировании, седалищный нерв определяется, как наиболее эхогенное образование, но проксимально, в мышечном массиве «суперэхогенность» может быть неочевидна, поэтому начинать искать нерв рекомендуется дистальней, в месте разделения на большеберцовый и малоберцовый нервы (10 см выше подколенной ямки и ниже) а потом, в случае надобности, проследовать за ним проксимальнее.

Дистальная блокада седалищного нерва

Проще всего визуализация седалищного нерва осуществляется в районе подколенной ямки и несколько проксимальнее: во-первых, нерв расположен достаточно поверхностно, во-вторых, нерв до разделения сохраняет свой крупный калибр, и наконец, само разделение седалищного нерва на большеберцовый нерв (N. Tibialis, медиально) и латерально уходящий общий малоберцовый нерв (N.fibularis/peroneus communis) – главный идентифицирующий признак, а также феномен «танцующего» нерва, особенно хорошо заметен в области разделения седалищного нерва при движении пациента ступней. Часто нерв прикрыт двухглавой мышцей бедра, что при ультразвуковой визуализации часто способствует неверной интерпритации, а так же сухожилия mm. semitendinosus et. semimemebranosus можно ошибочно принять за большеберцовый и малоберцовый нервы. Поэтому, начинающим рекомендуется придерживаться следующего правила: «Проводите блокаду только после четкой визуализации места разделения седалищного нерва!».

Практические советы

– При поиске ориентироваться на A. Poplitea – нерв всегда рядом и находится поверхностней.
– При вытянутой (распрямленной) нижней конечности, сонографическая картина меняется за счет локального напряжения тканей, поэтому проводите поиск при слегка согнутой в коленном суставе ноге, в независимости от положения пациента (на спине, на животе и т.д.)
– Пункционный доступ приобретает значение при установке катетера и имеет свои преимущества и недостатки. Например, при латеральном, как правило in-line, рабочие отверстия катетера значительно удаляются от нерва, так как манипуляция проводится перпендикулярно оси нерва, при этом вероятность дислокации катетера в послеоперационном периоде значительно меньше, чем при прямом доступе (out-of-line), при котором гораздо проще установить катетер в непосредственной близости и праллельно нерву.
– Старайтесь создать равномерное депо вокруг нерва, объемом анестетика не меньше 30 мл.

Проксимальная блокада седалищного нерва

Время наступления (фиксации) до 30 мин.! (логистика!)
Передний доступ самый используемый, ок. 8 см дистальнее от места блокады бедренного нерва. В комбинации с нейростимулятором, цель получение ответа от 0,5 мА.
Цель: проведение иглы к латеральному краю седалищного нерва
Показания: является обязательной при операциях на задней крестовидной связке