Почему делают трепанацию черепа. Трепанация черепа: что это за процедура и в каких случаях она необходима? Восстановление и последствия после трепанации черепа. Как подготовиться к трепанации черепа

Трепанация черепа – операция, последствия и восстановление

Операцию проводили еще в древности, до нашей эры. В трудах древнегреческого врачевателя Гиппократа она подробно описана. Однако даже в наше время этот вид оперативного вмешательства остается одним из самых сложных и рискованных. Для его проведения необходимы серьезные показания.

Что такое трепанация черепа

В медицинской терминологии применяется название на латинском языке – trepanatio, или на французском – trépanation. Это хирургическая операция, при которой выполняют вскрытие черепа с целью получения доступа к опухолям, гематомам, другим образованиям внутри головного мозга. Помогает спасти жизнь человеку, быстро снизив внутричерепное давление. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом, во время ее проведения пациент ничего не чувствует.

Зачем делают трепанацию черепа

Операция проводится только в тех случаях, когда есть серьезная опасность для жизни человека. В большинстве случаев проводится трепанация черепа при гематоме и при дислокации мозга. Другими показаниями являются:

• воспалительные инфекционные процессы в мозге;
• черепно-мозговые раны;
• онкологические образования;
• последствия кровоизлияния после инсульта;
• образование тромбов;
• увеличенное внутричерепное давление;
• проблемы с кровеносными сосудами;
• получение тканей мозга для биопсии.

В зависимости от проблемы выполняют трепанацию с одной или двух сторон черепа. По виду локализации травмы выделяют операции:

• в височной области – темпоральные;
• в лобной части – фронтальные и бифронтальные;
• возле задней черепной ямки – субокципитальные трепанации.

Костно-пластическая трепанация черепа

Разные виды операции помогают получить нужный результат при каждом заболевании. Чаще других применяется костно-пластическая трепанация черепа (t. cranii osteoplastica). Этот способ называется традиционным. В основании черепа делается подковообразный либо овальный надрез под углом, кость на время убирается, проводятся манипуляции на мозге. Костная ткань и кожа возвращается на место.

Декомпрессионная трепанация черепа

Для того, чтобы снизить высокое внутричерепное давление при неоперабельных опухолях выполняется t. cranii decompressiva или декомпрессионная трепанация черепа. Техника получила название «по Кушингу» в честь хирурга, впервые сделавшего ее. Если нахождение опухоли известно, то трепанационное окно для декомпрессии делают над ней. Если же нет возможности точно определить, то декомпрессионный надрез выполняется в области височной кости в виде подковы, повернутой вниз. У правшей с правой стороны, а у левшей с левой. Это делается, чтобы не возникло нарушения речи.

Краниотомия черепа

Краниоэктомия, или краниотомия черепа, проводится на головном мозге у больного, находящегося в сознании, как при стереотаксии. Участок кожи головы с нервными окончаниями при хирургической обработке находится под местным наркозом. Кроме того, он получает специальные успокоительные препараты, чтобы снизить чувство страха. Врач может наблюдать за реакцией оперируемого. При необходимости ему вводят общую анестезию. Если часть удаленной кости нельзя вернуть на место, выполняется ее замещение на искусственную, или краниопластика.

Резекционная трепанация черепа

Во время такого вида, как резекционная трепанация черепа (t. cranii resectionalis) отверстие расширяется до необходимого разреза. На головном мозге проводятся манипуляции, но костная пластина назад не возвращается. На месте разреза накладывают заплатку из кожи. После проведения трепанации с резекцией человек получает серьезный дефект, если было сделано широкое отверстие. Он не только выглядит не эстетично, но и доставляет больному неудобство – в любой момент мягкие ткани могут повредиться.

Как делают трепанацию черепа

Перед тем как проводить вскрытие черепной коробки врач готовит пациента к операции. Больной должен:

• За неделю перестать пить разжижающие кровь лекарства.
• Прекратить курение и употребление алкоголя.
• За сутки отказаться от приема пищи и питья.

Все операционные действия выполняются в последовательности:

1. Пациента помещают на кушетку, голова фиксируется.
2. Вводят наркоз.
3. В оперируемой области сбривают волосы.
4. Делают надрез кожи и отделение ее от черепа.
5. Дрелью просверливают небольшие отверстия в своде черепа, пилкой – проводником Поленова через отверстия контур костного лоскута закругляют.
6. Происходит удаление вырезанной части.
7. Убирается твёрдая мозговая оболочка.
8. Устраняется проблема в полости черепа. Эта часть операции самая продолжительная и может занимать несколько часов.
9. Костный лоскут ставят на место и закрепляют винтами и титановыми пластинками, при необходимости выполняется остео пластика.
10. Кожу накладывают сверху и пришивают.

Реабилитация после трепанации черепа

Первые сутки после окончания операции больной находится в реанимации, подключенный к приборам. Следующие 3-7 дней должны пройти в стационаре под наблюдением врачей. Этот срок, отведенный на восстановление после трепанации черепа, очень условный, если у человека возникают осложнения, он может увеличиваться. В реабилитационный период пациенту назначают лекарства:

• обезболивающие;
• антибиотики – для предотвращения воспаления;
• противорвотные;
• седативные;
• противосудорожные;
• стероидные препараты, удаляющие лишнюю воду из организма.

Стерильная повязка с раны снимается уже через сутки. Кожу вокруг раны следует постоянно обрабатывать, содержать в чистоте. Через 2 дня больному позволяют вставать и понемногу ходить. После выписки домой реабилитация продолжается. Обязательно нужно соблюдать следующие условия:

• не поднимать предметы, весом больше 3 кг;
• отказаться от курения;
• исключить нервные волнения;
• пройти курс занятий с логопедом по восстановлению речи;
• как можно меньше наклоняться;
• перейти на диету, назначенную врачом;
• ежедневно совершать кратковременные прогулки под присмотром.

Следует очень внимательно следить за эмоциональным состоянием человека после хирургического вмешательства. Некоторые люди становятся подвержены депрессиям и нервным расстройствам. Необходимо окружить их заботой и вниманием, оградить от лишних волнений. Если самостоятельно справиться с тревожностью не получается, нужно обратиться к психологу.

Последствия трепанации черепа

Даже при современном уровне развития медицины, человеческий мозг остается наименее исследованной областью организма. По этой причине подобные операции проводятся только в крайнем случае, когда другой альтернативы нет. Операция может принести облегчение или привести к новым осложнениям. Больной заранее предупреждается о том, что могут возникнуть последствия после трепанации черепа:

• кома;
• кровотечения;
• частые головные боли;
• тошнота и рвота;
• повышенная температура;
• нервные расстройства;
• отеки;
• нарушения слуха, зрения, речи и памяти;
• сбой в работе пищеварительной и мочеиспускательной систем;
• судороги;
• паралич конечностей;
• инфекции.

Инвалидность после трепанации черепа

Многих людей волнует вопрос – дают ли инвалидность после трепанации черепа. Однако ни один врач не может ответить заранее. При успешном проведении операции, когда пациент быстро идет на поправку и обходится без посторонней помощи, инвалидность после трепанации черепа не дадут. Если возникли осложнения, с которыми больной не может жить полноценной жизнью, его отправляют на врачебную комиссию. Она состоит из нескольких компетентных специалистов, определяющих степень нарушения жизненно важных функций. Когда состояние улучшится, группу инвалидности снимают.

Жизнь после трепанации черепа

Проведение манипуляции, если она прошла без последствий, помогает пациенту вести нормальную жизнь после трепанации черепа. Однако есть некоторые ограничения, которые нужно обязательно соблюдать:

• отказаться от занятий спортом;
• регулярно посещать медицинское учреждение для контроля над состоянием;
• снизить вероятность получения повторных гематом.

Реабилитация и выживаемость после трепанации черепа

Трепанация черепа – хирургическая манипуляция, которая может проводиться в стационаре любого уровня в качестве экстренной медицинской помощи пациентам с внутричерепной гипертензией.

Трепанация черепа известна с древних времён. Ещё древние люди с помощью трепанации лечили практически все болезни, считая, что через отверстие в черепе уходит злой дух болезни. Сейчас эта медицинская манипуляция проводится исключительно по жизненным показаниям или в целях улучшения прогноза заболевания головного мозга.

Техника операции

При трепанации черепа вскрывается черепная коробка – кости черепа. Это нужно для двух целей:

1. Снять внутричерепную гипертензию (отёчная жидкость или кровь оттекут через искусственное отверстие, что предотвратит жизнеугрожающее осложнение – вклинивание головного мозга).
2. Провести медицинские манипуляции на живом головном мозге. К примеру, удалить опухоль головного мозга.

Вскрытие костей производят с помощью специальных инструментов. Если нужно просто снять гипертензию, обычно делают одно небольшое отверстие в теменной кости фрезером. Это менее травматично, а значит более благоприятно в плане реабилитации и последствий для здоровья. Если необходим широкий доступ к головному мозгу, делают обширную трепанацию с удалением части кости.

Виды трепанаций черепа

Прежде чем поговорить о методах трепанации черепа, нужно рассмотреть строение костей черепа. Кости свода черепа представлены пластинками, сверху они покрыты надкостницей, а снизу прилежат к твёрдой мозговой оболочке. Надкостница – главная питающая ткань костей. Через неё проходят основные питающие сосуды. Повреждение надкостницы ведёт к гибели кости и образованию некроза.

Исходя из этого, вскрытие черепной коробки может происходить пятью способами:

1. Костно-пластическая трепанация. Это классический метод вскрытия черепной коробки. В ходе неё выпиливается участок теменной кости без повреждения надкостницы. Надкостница связывает выпиленную часть кости с остальным сводом черепа. За счёт сохранения надкостницы питание кости в ходе операции не прекращается, после окончания медицинской манипуляции кость укладывается обратно на своё место с прошиванием надкостницы. Таким образом, операция на головном мозге проходит без дефекта костей черепа, что имеет наилучший прогноз для реабилитации и восстановления.
2. Резекционный вид трепанации — имеет менее благоприятные последствия для здоровья и менее благоприятный прогноз для реабилитации после операции. При этом виде трепанации выпиленный участок теменной кости удаляется вместе с надкостницей, восстановление его в дальнейшем невозможно. Дефект укрывается мягкими тканями (твёрдой мозговой оболочкой и кожей с волосистой частью головы), что имеет менее благоприятный прогноз и высокий риск осложнений.
3. Трепанация с целью декомпрессии. Основная задача врача – создать отверстие в костях черепа без последующего расширения дефекта. Через образовавшееся отверстие ликвидируют агент, вызвавший внутричерепную гипертензию: удаляют кровь, ликвор, отёчную жидкость или гной. Такая операция не требует специальной реабилитации, негативные последствия для здоровья минимальны.
4. В операционных нейрохирургии могут проводиться трепанации черепа в сознании. Они проводятся без выключения головного мозга пациента. Это необходимо в тех случаях, когда патологический участок располагается близко к рефлексогенным зонам. Чтобы в ходе манипуляции не повредить эти структуры, сознание больного не выключают, а постоянно смотрят на его реакцию, активность органа и соотносят это всё с действиями хирурга. Такое вмешательство благоприятно в плане прогноза и последствий для здоровья, однако реабилитация после него не менее сложна для пациента.
5. Последнее слово медицины в области нейрохирургии – стереотаксия. Врач для доступа к патологическим тканям использует компьютер. Это уменьшает риск задеть и повредить здоровые ткани, компьютер точно вычисляет патологический участок, после чего хирург его удаляет. Это благоприятно в плане прогноза последствий для здоровья, реабилитация у таких больных происходит без осложнений.

Подготовка к операции

Особой подготовки манипуляция не требует. Если трепанация проводится в плановом порядке, непосредственно перед операцией пациент тщательно моет голову и не кушает. Непосредственно на операционном столе выбривают участок волос, где будут проходить трепанационные разрезы и на этом подготовка пациента заканчивается.

Вид анестезии выбирает хирург в зависимости от вида проводимой трепанации. Чаще всего используют общий наркоз, что впоследствии несёт выключение головного мозга и всех видов чувствительности. При стереотаксии преимущественно делают местную анестезию. А когда необходимо, чтобы пациент был в сознании, анестезия не проводится совсем или обезболивается кожа в месте разреза.

Послеоперационный период

Реабилитация и прогноз в первые сутки после операции

Первые сутки пациент находится в отделении реанимации, без сознания. Функции жизненно важных систем обеспечивает аппарат ИВЛ и парентеральное питание. В это время важно следить за состоянием пациента, так как имеется риск пропустить начало грозного осложнения. В плане реабилитации важно обеспечить полный не только физический, но и эмоциональный покой пациенту. Прогноз в первые сутки сомнительный, так как невозможно предсказать реакцию головного мозга на подобного вида вмешательство.

Реабилитация и прогноз в первую неделю после операции

После стабилизации состояния, больной переводится в общую палату отделения нейрохирургии. Этот период менее опасен в плане возникновения осложнений, прогноз для реабилитации и восстановления здоровья более благоприятный, однако последствия всё ещё предсказать невозможно. Головной мозг начинает активироваться, выполнять привычные функции, налаживает новые нейронные связи. Тут важно правильно ухаживать за оперированным:

• Для улучшения оттока жидкости от головного мозга голова пациента должна постоянно находиться в приподнятом положении. Если головной конец кровати не приподнимается, положите под голову несколько подушек, только так, чтобы было удобно. Спать пациент также должен в полусидящем положении.
• Не давайте пациенту много питьевой воды и других напитков. Чтобы снять внутричерепную гипертензию, нужно вывести жидкость из организма. За день разрешается выпивать до 1 литра жидкости.
• Реабилитация при внутричерепной гипертензии опасна возникновением неукротимой рвоты, поэтому запаситесь противорвотными препаратами.
• Следите, чтобы больной вовремя принимал все назначенные препараты. Обычно назначаются антибиотики для профилактики инфекции. Своевременный приём препаратов улучшает прогноз заболевания, способствует скорейшей реабилитации и снижает риск негативных последствий.
• Содержите послеоперационную рану в чистоте, постоянно меняйте повязки. Это снизит риск инфекционных последствий, опасных для здоровья.
• Как можно раньше активизируйте больного. На второй день перевода в обычную палату начинайте помогать пациенту ходить по палате. Снизится риск возникновения послеоперационной пневмонии, улучшится кровообращение и прогноз в целом.
• Следите за питанием больного, особенно в первые сутки после трепанации. Пища должна быть высоко витаминизирована, содержать большое количество белков и питательных веществ. После выписки больной может кушать любимые продукты, однако также старайтесь обогащать рацион питания витаминами, которые так необходимы для работы мозга.

Реабилитация и прогноз после выписки

При не осложнённом течении восстановительного периода прогноз для прооперированных пациентов благоприятный. После выписки из стационара ограничьте физическую нагрузку. Не разрешается выполнение упражнений с наклонами головы в сторону, вперед и вниз. Для восстановления работы мозга увеличьте количество пеших прогулок неспешным шагом до 1 часа в день, по возможности больше. Принимайте назначенные врачом препараты, пересмотрите свой рацион питания и добавьте в него больше витаминов и питательных веществ.

Важно! Дома постоянно следите за состоянием послеоперационного рубца, чтобы не допустить местных и генерализованных инфекционных последствий. Для этого ежедневно обрабатывайте его раствором антисептика (спиртовой настойкой йода, бриллиантового зелёного (зелёнкой), раствором марганцовки). Не мочите шрам в течение месяца. При подозрении на воспаление или нагноение, немедленно обратитесь к доктору.

Важное видео: Техника оперативной трепанации черепа

Последствия после трепанации и осложнения

Человеческий мозг – это орган, работу которого предсказать невозможно. После трепанации последствия для каждого человека индивидуальны, так как работа центральной нервной системы у всех отличается. Многообразие последствий и осложнений после трепанации заставляет хирургов вести пожизненное наблюдение за пациентами, особенно в период реабилитации. Именно поэтому дать точный прогноз не сможет вам дать ни один квалифицированный врач.

Среди последствий можно выделить:

1. Инфекционные последствия, ухудшающие прогноз и реабилитацию: менингит, менингоэнцефалит, нагноение операционной раны, сепсис и септический шок.
2. Нарушения работы анализаторов: зрительного, слухового, обонятельного.
3. Эпилептические припадки, вплоть до эпилептического статуса. Параличи, судорожные припадки.
4. Изменение когнитивных функций: памяти, речи, внимания, мышления.
5. Отёк головного мозга.
6. Кровотечение.
7. Тромбоз вен головного мозга и, как следствие, инсульт.

Не нужно забывать ещё одно косметическое последствие: деформация черепа. После резекционной трепанации форма черепа больного изменяется за счёт того, что часть кости удалена. На месте дефекта будет просматриваться вдавление в черепе больного.

Что такое трепанация черепа

Трепанация черепа – хирургическая процедура, в ходе которой вскрывается черепная коробка пациента. В костных структурах черепной коробки проделывается отверстие, через которое врач хирург может подобраться к внутренним компонентам и отделам – кровеносным сосудам, мозговому веществу и оболочкам, объемным патологическим образованиям (опухоль, киста, очаг геморрагии, абсцесс).

Общая информация

Трепанация черепа иначе называется краниотомия – это такая хирургическая операция, которая обеспечивает доступ к внутричерепным структурам, в том числе к мозгу, что сопряжено с высоким риском для здоровья и жизни. Вмешательство проводится с целью устранения патологических процессов, протекающих внутри черепа и неподдающихся терапевтической коррекции медикаментозными средствами и консервативными методами.

Трансплантация черепа предполагает пересадку черепных костей. Операция краниопластики проводится при наличии костных дефектов в области черепа, которые возникли в результате его механического повреждения или оперативного вмешательства (краниотомия). Для закрытия костных дефектов используют собственные ткани пациента или специальные пластины – сетки, изготовленные из титана.

Трепанация черепа преимущественно выполняется под общей анестезией, в древности операция выполнялась без обезболивания. Трепанация черепа часто делается в зоне треугольника Шипо (гладкий трепанационный участок, где легко отслаивается надкостница) – к примеру, эту область выбирают, как наиболее удобную для проникновения при мастоидите (воспаление слизистой выстилки и костных образований сосцевидного отростка, отходящего от височной кости).

Трепанацию черепа делают в операционной, которая оборудована такими приспособлениями, как операционный стол, жесткие фиксаторы головы, специальное электрооборудование для мониторинга состояния пациента, нейрохирургический инструментарий. Особенности инструментов для интракраниального вмешательства заключаются в удобстве применения в ограниченных пространственных рамках и в простоте эксплуатации. Основные инструменты, использующие при трепанации черепа:

• Электрод биполярный тупоконечный (для коагуляции – прижигание электрическим током с целью остановки кровотечения или удаления новообразований).
• Набор аспираторов, пинцетов и ножниц.
• Клипсонакладыватель с набором клипс.
• Скальпель брюшистый.
• Ретрактор пружинного типа (для разведения краев кожи, мышц).
• Ранорасширители (для разведения краев раны).
• Коловорот с насадками-фрезами.
• Пилы и костные кусачки.
• Перфораторы, краниотомы (для пробуравливания черепных костей).

Для гидропрепаровки (введение в ткани жидких лекарственных средств) применяют растворы новокаина и лидокаина, адреналин. Перед непосредственным вскрытием черепа пациента укладывают на стол, обеспечивая приподнятое положение головы. Перегибов шеи избегают, чтобы предотвратить ухудшение венозного оттока, что ассоциируется с повышением показателей внутричерепного давления.

Гидропрепаровку делают для повышения подвижности кожно-апоневротического (кожный и сухожильно-мышечный слои тканей) лоскута. Новокаин вводят вдоль линии разреза. Адреналин вызывает спазм артерий в зоне доступа и увеличивает период действия новокаина. Основные этапы хирургического вскрытия черепной коробки:

1. Разрез кожного и сухожильно-мышечного слоев.
2. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов специальными клипсами и воском (в случае эмиссарных вен, которые соединяют венозные синусы с наружными элементами кровеносной системы).
3. Рассечение надкостницы скальпелем.
4. Формирование свободного костного лоскута краниотомом с выполнением предпочтительно единичного фрезевого отверстия.

Затем вскрывается твердая оболочка при помощи крестообразного или подковообразного надреза. Предварительно выполняется коагуляция элементов кровеносной системы твердой оболочки. Коагуляцию делают до вскрытия, потому что выполненные позже подобные манипуляции приводят к деформации краев оболочки, что препятствует последующему герметичному ушиванию.

Дальнейшие действия хирурга определяются конкретными целями оперативного вмешательства. Закрытие раны осуществляется трехрядным швом. Чтобы контролировать экссудат, отделяемый из раны, нередко используют пассивный дренаж (субдуральный, субгалеальный). Операция длится около 3-4 часов. Время, которое занимает вмешательство, зависит от уровня сложности и объема работы врача. Швы обычно снимают спустя 8-10 дней (с волосистой поверхности головы) и 6-8 дней (с лицевой части головы).

Показания и противопоказания

Показанием к проведению трепанации черепа служат патологические состояния и процессы, после которых возникают серьезные, угрожающие жизни последствия (отек вещества головного мозга, кровоизлияние, повышение значений внутричерепного давления). Другие показания:

• Удаление интракраниальных гематом.
• Резекция опухолей, образовавшихся в мозге головы.
• Необходимость хирургического вмешательства после травмы в зоне головы (с целью удаления из черепной полости осколков костей и посторонних предметов при переломах черепа).
• Удаление очагов абсцесса.
• Неврологические заболевания (эпилептический статус, судорожные приступы), которые не поддаются консервативному лечению.
• Коррекция нарушений в формировании черепной коробки у детей.
• Коррекция аномалий элементов кровеносной системы.

С целью минимизации риска осложнений врач собирает анамнез и подбирает оптимальный вариант вмешательства. Противопоказанием для трепанации черепной коробки служат критерии – выраженная дисфункция головного мозга, нестабильное состояние пациента, угнетение сознания с оценкой меньше 6 баллов по шкале Глазго.

Подготовка к операции

Вскрытие черепа называется краниотомия – эта операция проводится, как любое другое оперативное вмешательство под местной или общей анестезией. На предварительном этапе выполняется подготовка участка, который подлежит вскрытию. Процедуры включают удаление волосяного покрова. В случае ЧМТ делают промывание раны раствором перекиси водорода для удаления мелких инородных предметов. Края раны обрабатываются антисептическими растворами. После подготовительных процедур хирург приступает к работе.

Виды трепанации черепа

В зависимости от порядка и особенностей операции различают костно-пластическую (приоритетный выбор), резекционную, декомпрессионную формы. С учетом локализации вмешательства выделяют виды трепанации черепа, основные из них:

1. Птериональная. Показания: аневризмы, находящиеся в передней части Виллизиева круга и в местах раздвоения магистральных артерий. Этот вариант выбирают, когда требуется прямой доступ к зоне кавернозного синуса, и для удаления опухоли супраселлярного (выше турецкого седла) расположения.
2. Бифронтальная. Показания: необходимость доступа к интракраниальным структурам, находящимся низко в зоне передней ямки черепа, потребность в двухстороннем доступе, удаление аденом гипофиза больших размеров. Этот вариант выбирают для резекции менингиом, расположенных в области передней ямки черепа. При этом виде краниотомии черепа риск развития осложнения в виде аносмии (потеря обоняния) составляет около 80% независимо от факта пересечения обонятельных нервных волокон.
3. Супраорбитальная. Показания: объемные образования (опухоли, кисты) в хиазмально-селлярной зоне, краниофарингиомы (опухоль, образованная из эмбриональных клеток гипофизарного хода), менингиомы в области клиновидной кости и турецкого седла.
4. Парасагиттальная. Показания: менингиомы парасагиттальной (расположенные параллельно плоскости, разделяющей тело продольно на правую и левую половины) локализации, сосудистые мальформации (артериовенозные, кавернозные), удаление глиом, необходимость доступа к области сагиттального синуса.
5. Окципитальная. Показания: необходимость доступа к желудочковой системе и к задним участкам гиппокампа, мозолистого тела и зрительного бугра. Вариант выбирают для удаления глиом и менингиом тенториальной (в зоне мозжечкового намета) локализации.

Вопрос выбора определенного вида индивидуален. При ЧМТ врач учитывает характер травмы (открытая, закрытая), степень смещения мозговых структур, тип перелома костей черепной коробки (оскольчатый, вдавленный). При выборе метода трепанации черепа при инсульте учитывается локализация очага кровоизлияния или ишемического поражения.

Костно-пластическая

Костно-пластическая форма трепанации черепа предполагает оставление кожного лоскута, который удерживается на ножке. После завершения хирургических манипуляций тканевый лоскут возвращается на прежнее место или удаляется. КПТЧ в нейрохирургии – это приоритетная техника хирургического вмешательства. Благодаря предварительному выкраиванию кожного лоскута, который по завершении хирургических манипуляций закрывает костный дефект, впоследствии больному не требуется пластическая коррекция эстетических недостатков.

Резекционная

Резекционная трепанация чаще выполняется для обработки ран, возникших в результате черепно-мозговых травм, в том числе сопровождающихся многооскольчатыми переломами. Обычно в ходе операции удаляют участок черепной кости. Резекционная форма трепанации черепа предполагает проделывание фрезевого отверстия, которое расширяется до нужного диаметра при помощи хирургических кусачек. Недостаток метода – формирование костного дефекта.

Декомпрессионная

Трепанация черепа – это такое вмешательство, которое позволяет экстренно понизить показатели внутричерепного давления, что приводит к устранению угрозы компрессии и дислокации мозгового вещества. Декомпрессионная форма трепанации черепа показана в случаях, когда сдавление мозговой ткани сопровождается прогрессирующим ухудшением неврологического статуса пациента и угрожает развитием дислокационного синдрома.

Декомпрессивная краниотомия предполагает формирование широкого доступа – размеры трепанационного окна около 6х7 см. Декомпрессия методом вскрытия черепной коробки – один из вариантов комплексного лечения массивных очагов ишемического инсульта, которые связаны с высоким риском летального исхода (до 80% случаев). Применение краниотомии позволяет снижать летальность вдвое. Показанием является наличие латеральной мозговой дислокации более 7 мм.

Возможные осложнения

Последствия после операции трепанации черепа связаны с повреждением черепных нервов, волокон сухожильного шлема, кровеносных сосудов, питающих разные отделы головы. Распространенная ошибка в ходе проведения данной операции – пересечение лицевого нерва в височной ветви, которая иннервирует область бровной дуги и круговую мышцу, расположенную около глаза.

В результате развивается парез мышц – пациент не может сдвинуть, нахмурить бровь, поднять глазное веко. У него нарушается регуляция продукции и оттока слезной жидкости, что приводит к чрезмерной сухости органа зрения. После трепанации черепа в области треугольника Шипо могут возникнуть осложнения:

• Попадание в среднюю ямку черепной коробки (при наложении отверстия выше стандартных границ).
• Повреждение лицевого нерва в вертикальном отделе (при смещении трепанационного отверстия в направлении вперед).
• Вскрытие S-образного венозного синуса (при смещении трепанационного отверстия в направлении назад).

Риск осложнений уменьшается, если операцию делает опытный нейрохирург, который хорошо разбирается в топографической анатомии головного мозга. Возможные осложнения в ходе хирургического вмешательства: кровотечение, отек, инфицирование мозговой ткани, повреждение близлежащих интракраниальных структур. В раннем послеоперационном периоде может развиться воспалительный процесс и септический шок. Сепсис и заражение крови являются распространенными причинами летального исхода.

Операция трепанации черепа может стать причиной инвалидности разных групп в том случае, если привела к таким последствиям, как эпилепсия, паралич (частичный, полный), ухудшение когнитивных способностей, утрата памяти, речевая дисфункция, что случается в 4% случаев. Показатель летальности составляет около 2% случаев. Сколько живут после трепанации черепа, зависит от характера вмешательства, успешности операции, наличия или отсутствия осложнений.

Восстановительный период

Оперативное вмешательство в области головного мозга отличается особой сложностью и ассоциируется с длительным реабилитационным периодом. После частичного или полного удаления опухоли, после вскрытия черепа при гематоме пациенты часто жалуются на повышенную утомляемость, расстройство сна. В числе сопутствующих симптомов – нарушение сердечного ритма, развитие депрессивного или стрессового состояния.

Реабилитация после трепанации черепа включает терапевтические мероприятия, направленные на устранение симптоматики, в том числе прием противосудорожных препаратов, лекарств, препятствующих развитию воспаления, отека и депрессии. Если вскрытие черепа после инсульта проводилось резекционным методом, на голове пациента формируется заметное углубление, что ассоциируется с развитием психологических комплексов. Проблема устраняется при помощи пластики черепа после трепанации.

Эстетическая коррекция дефекта выполняется в несколько этапов. В подготовительный период пациенту делают компьютерную томографию, чтобы точно определить форму и локализацию дефекта. При помощи программы 3D-реконструирования делают фотографии, которые заранее отображают результат пластической операции. Для пластики применяют аутотрансплантаты (собственные ткани пациента) и ксенотрансплантаты (искусственные материалы).

Восстановление после трепанации черепа при гематоме или опухолевом процессе включает контроль состояния внутричерепных структур при помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ). Период пребывания в стационаре обычно длится 7-10 дней. На протяжении 8 недель после операции пациенту следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок. Для многих пациентов жизнь после трепанации черепа и завершения курса реабилитации остается обычной.

Трепанация черепа – сложное нейрохирургическое вмешательство, которое проводится в клинических случаях, не поддающихся консервативной терапии. Опыт и компетентность нейрохирурга – критерии, уменьшающие вероятность возникновения негативных последствий и осложнений.

Трепанация черепа: когда необходима, проведение, реабилитация

Трепанацию черепа по праву считают одним из наиболее сложных хирургических вмешательств. Операция известна еще со времен древности, когда таким способом пытались лечить травмы, опухоли и кровоизлияния. Конечно, древняя медицина не позволяла избежать различных осложнений, поэтому такие манипуляции сопровождались высокой смертностью. Сейчас трепанация проводится в нейрохирургических стационарах высококвалифицированными хирургами и призвана, прежде всего, сохранить пациенту жизнь.

Трепанация черепа состоит в формирования отверстия в костях, через которое врач получает доступ к головному мозгу и его оболочкам, сосудам, патологически образованиям. Она позволяет также быстро снизить нарастающее внутричерепное давление, тем самым предотвращая гибель больного.

Операция по вскрытию черепной коробки может проводиться как планово, в случае опухолей, например, так и экстренно, по жизненным показаниям, при травмах и кровоизлияниях. Во всех случаях высок риск неблагоприятных последствий, поскольку нарушается целостность костей, возможны повреждения нервных структур и сосудов в процессе операции. Кроме того, сама причина трепанации всегда весьма серьезна.

Операция имеет строгие показания, а препятствия к ней часто относительны, так как ради спасения жизни пациента хирург может пренебречь сопутствующей патологией. Трепанацию черепа не проводят при терминальных состояниях, тяжелом шоке, септических процессах, а в других случаях она позволяет улучшить состояние больного, даже если имеются серьезные нарушения со стороны внутренних органов.

Показания к трепанации черепа

Показания к трепанации черепа постепенно сужаются благодаря появлению новых, более щадящих методов лечения, но по-прежнему во многих случаях она является единственным способом быстро устранить патологический процесс и сохранить жизнь больному.

декомпрессивная трепанация проводится без вмешательства на мозге

Поводом к декомпрессивной трепанации (резекционной) становятся заболевания, приводящие к быстрому и угрожающему повышению внутричерепного давления, а также вызывающие смещение мозга относительно нормального положения, что чревато ущемлением его структур с высоким риском летального исхода:

• Внутричерепные кровоизлияния;
• Травмы (размозжения нервной ткани, ушибы в сочетании с гематомами и т. д.);
• Абсцессы мозга;
• Крупные неоперабельные новообразования.

Трепанация для таких пациентов – это паллиативная процедура, не устраняющая болезнь, но ликвидирующая опаснейшее осложнение (дислокацию).

Костно-пластическая трепанация служит начальным этапом хирургического лечения внутричерепной патологии, обеспечивающим доступ к мозгу, сосудам, оболочкам. Показана она при:

1. Пороках развития черепа и мозга;
2. Опухолях, которые могут быть удалены хирургически;
3. Внутримозговых гематомах;
4. Сосудистой аневризме и мальформациях;
5. Абсцессах, паразитарном поражении мозга и оболочек.

костно-пластическая трепанация для проведения операции на мозге

Для удаления гематомы, расположенной внутри черепа, может быть применена как резекционная трепанация с целью снижения давления и предупреждения смещения мозга в остром периоде заболевания, так и костно-пластическая, если врач ставит задачу удалить очаг кровоизлияния и восстановить целостность тканей головы.

Подготовка к операции

При необходимости проникновения в полость черепа важное место принадлежит хорошей подготовке пациента к операции. Если времени достаточно, то врач назначает всестороннее обследование, включающее не только лабораторные тесты, КТ и МРТ, но и консультации узких специалистов, исследования внутренних органов. Обязателен осмотр терапевта, который решает вопрос о безопасности вмешательства для пациента.

Однако, случается, что вскрытие черепной коробки проводится экстренно, и тогда времени у хирурга очень мало, а больному проводится необходимый минимум исследований, включающий общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, МРТ и/или КТ для определения состояния мозга и локализации патологического процесса. В случае экстренной трепанации польза в виде сохранения жизни выше вероятных рисков при наличии сопутствующих заболеваний, и хирург принимает решение оперировать.

При плановой операции после шести часов вечера накануне запрещается есть и пить, пациент еще раз беседует с хирургом и анестезиологом, принимает душ. Желательно отдохнуть и успокоиться, а при сильном волнении могут быть назначены успокоительные препараты.

Перед проведением вмешательства на голове аккуратно выбриваются волосы, операционное поле обрабатывается растворами антисептиков, голова фиксируется в нужном положении. Анестезиолог вводит больного в наркоз, и хирург приступает к манипуляциям.

Вскрытие полости черепа может производиться разными способами, поэтому выделяют следующие виды трепанации:

• Костно-пластическая.
• Резекционная.

Независимо о вида планируемой операции, больной должен быть подвергнут общему наркозу (обычно закись азота). В некоторых случаях трепанацию проводят под местной анестезией раствором новокаина. Для возможности проведения искусственной вентиляции легких вводятся миорелаксанты. Область операции тщательно бреется и обрабатывается растворами антисептиков.

Костно-пластическая трепанация

Костно-пластическая трепанация преследует целью не только вскрыть черепную коробку, но и проникнуть внутрь для различных манипуляций (удаление гематомы и очагов размозжения после травмы, опухоль), а конечным результатом ее должно стать восстановление целостности тканей, в том числе, кости. В случае костно-пластической трепанации костный фрагмент возвращается на место, таким образом ликвидируется образованный дефект, а повторной операции уже не требуется.

Трепанационное отверстие при этом типе операции делается там, где путь к пораженному участку мозга будет наиболее коротким. Первым этапом является разрез мягких тканей головы в виде подковы. Важно, чтобы основание этого лоскута находилось внизу, так как сосуды, кровоснабжающие кожу и подлежащую ткань, проходят снизу вверх радиально, и для обеспечения нормального кровотока и заживления их целостность не должна быть нарушена. Ширина основания лоскута составляет около 6-7 см.

После того как кожно-мышечный лоскут с апоневрозом отделен от поверхности кости, он отворачивается вниз, фиксируется на салфетках, смоченных в физиологическом растворе или перекиси водорода, а хирург приступает к следующему этапу – формированию костно-надкостничного лоскута.

этапы костно-пластической трепанации по Вагнеру-Вольфу

Надкостница рассекается и отслаивается соответственно диаметру фрезы, которой хирург делает несколько отверстий. Сохраненные между отверстиями участки кости выпиливаются с помощью пилы Джильи, но одна «перемычка» остается нетронутой, а кость в этом месте надламывается. Костный лоскут посредством надкостницы в области надломленного участка будет связан с черепом.

Для того, чтобы фрагмент кости черепа после укладки на прежнее место не провалился внутрь, распил производят под углом 45°. Площадь наружной поверхности костного лоскута оказывается больше, чем внутренней, и после возвращения этого фрагмента на место он прочно в нем фиксируется.

Достигнув твердой мозговой оболочки, хирург рассекает ее и попадает в полость черепа, где может производить все необходимые манипуляции. После того, как намеченная цель достигнута, ткани ушиваются в обратном порядке. На твердую оболочку мозга накладываются швы из рассасывающихся нитей, костный лоскут возвращается на место и фиксируется проволокой или толстыми нитями, кожно-мышечный участок ушивается кетгутом. В ране возможно оставление дренажа для оттока отделяемого. Швы удаляются к концу первой недели после операции.

Видео: проведение костно-пластической трепанации

Резекционная трепанация

Резекционная трепанация проводится для снижения внутричерепного давления, поэтому иначе ее называют декомпрессивной. В этом случае возникает необходимость создания постоянного отверстия в черепе, а костный фрагмент удаляется совсем.

Резекционная трепанация проводится при внутричерепных опухолях, которые уже невозможно удалить, при быстром нарастании отека мозга вследствие гематом с риском дислокации нервных структур. Местом ее проведения обычно является височная область. В этой зоне кость черепа находится под мощной височной мышцей, поэтому трепанационное окно будет ею укрыто, а мозг надежно защищен от возможных повреждений. Кроме того, височная декомпрессивная трепанация дает лучший косметический результат по сравнению с другими возможными зонами для трепанации.

резекционная (декомпрессивная) трепанация по Кушингу

В начале операции врач вырезает костно-мышечный лоскут линейно или в форме подковы, отворачивает его кнаружи, рассекает височную мышцу по ходу волокон и надсекает надкостницу. Затем в кости делается отверстие фрезой, которое расширяется с помощью специальных костных кусачек Люэра. Так получается округлое трепанационное отверстие, диаметр которого варьирует от 5-6 до 10 см.

После удаления костного фрагмента хирург осматривает твердую оболочку мозга, которая при сильной внутричерепной гипертензии может быть напряжена и значительно выбухает. В таком случае сразу же ее рассекать опасно, так как мозг может быстро сместиться в сторону трепанационного окна, что повлечет повреждение и вклинение ствола в большое затылочное отверстие. Для дополнительной декомпрессии проводят удаление небольшими порциями спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции, после чего рассекают твердую мозговую оболочку.

Завершают операцию последовательным ушиванием тканей за исключением твердой оболочки мозга. Костный участок на место, как в случае костно-пластической операции, не укладывается, но впоследствии, при необходимости, этот дефект может быть устранен с помощью синтетических материалов.

Видео: советский учебный фильм по резекционной трепанации

Послеоперационный период и восстановление

После вмешательства больного доставляют в отделение реанимации или послеоперационную палату, где врачи тщательно следят за функцией жизненно важных органов. На вторые сутки при благополучном течении послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрохирургии и проводит там до двух недель.

Очень важен контроль за отделяемым по дренажу, а также за отверстием при резекционной трепанации. Выбухание повязки, отек тканей лица, кровоподтеки вокруг глаз могут говорить о нарастании отека мозга и появлении послеоперационной гематомы.

Трепанация сопровождается высоким риском различных осложнений, в числе которых – инфекционно-воспалительные процессы в ране, менингит и энцефалит, вторичные гематомы при неадекватном гемостазе, несостоятельность швов и др.

Последствиями трепанации черепа могут стать различные неврологические нарушения при повреждении мозговых оболочек, сосудистой системы и ткани мозга: расстройства двигательной и чувствительной сферы, интеллекта, судорожный синдром. Очень опасным осложнением раннего послеоперационного периода считают истечение ликвора из раны, которое чревато присоединением инфекции с развитием менингоэнцефалита.

Отдаленным результатом трепанации являются деформация черепа после резекции участка кости, образование келоидного рубца при нарушении процессов регенерации. Эти процессы требуют хирургической коррекции. Для защиты мозговой ткани и с косметической целью отверстие после резекционной трепанации закрывают синтетическими пластинами.

Часть больных после трепанации черепа жалуются на частые головные боли, головокружения, снижение памяти и работоспособности, чувство усталости и психоэмоциональный дискомфорт. Возможна боль в области послеоперационного рубца. Многие симптомы, следующие за операцией, связаны не с самим вмешательством, а с патологией мозга, которая являлась первопричиной трепанации (гематома, ушиб и т. д.).

Восстановление после трепанации черепа включает как медикаментозную терапию, так и ликвидацию неврологических расстройств, социальную и трудовую адаптацию пациента. До снятия швов необходим уход за раной, включающий ежедневный контроль и смену повязок. Вымыть волосы можно будет не ранее, чем через две недели после операции.

При интенсивных болях показаны анальгетики, в случае судорог – противосудорожные препараты, врач может прописать и успокоительные средства при сильном беспокойстве или возбуждении. Консервативное лечение после операции определяется характером патологии, приведшей больного на операционный стол.

При поражении различных отделов мозга больному может предстоять обучение ходьбе, речи, восстановление памяти и других нарушенных функций. Показан полный психоэмоциональный покой, от физических нагрузок лучше отказаться. Важную роль на этапе реабилитации играют близкие пациента, которые уже в домашних условиях могут помочь справиться с некоторыми неудобствами в быту (принятие душа или приготовление пищи, например).

Большинство пациентов и их родственников волнует, будет ли после операции установлена инвалидность. Однозначного ответа нет. Сама по себе трепанация – еще не повод для определения группы инвалидности, и все будет зависеть от степени неврологических нарушений и ограничения жизнедеятельности. Если операция прошла успешно, осложнения отсутствуют, пациент возвращается к привычной жизни и работе, то на инвалидность рассчитывать не стоит.

При тяжелых повреждениях мозга с параличами и парезами, нарушениями речи, мышления, памяти и т. д. больной нуждается в дополнительном уходе и не может не только ходить на работу, но и самостоятельно за собой ухаживать. Безусловно, такие случаи требуют установления инвалидности. После трепанации черепа группа инвалидности определяется специальной врачебной комиссией из разных специалистов и зависит от тяжести состояния больного и степени нарушения жизнедеятельности.

Видео: декомпрессивная трепанация черепа в лечении ЧМТ