Разберемся в лимфоме средостения. Объект и методы исследования

Лимфома средостения

Лимфома средостения – опухоль злокачественного типа, развивающаяся из медиастинальных лимфатических узлов. В большинстве случаев лимфома средостения проявляется симптомами сдавления органов грудной полости: кашлем, затруднением дыхания и глотания, болями в грудной клетке; часто отмечается кожный зуд, ночная потливость. Лимфома средостения обнаруживается с помощью рентгенографии и КТ, диагноз подтверждается после проведения медиастиноскопии, гистологического и иммуноморфологического исследования фрагмента опухоли. Стандартные схемы лечения лимфом предусматривают проведение лучевой и химиотерапии; в некоторых случаях возможно хирургическое удаление опухоли средостения.

МКБ-10

Общие сведения

Под термином «лимфома средостения» понимаются неходжскинские (ретикулосаркома, лимфосаркома) и ходжкинские (лимфогранулематоз) лимфомы, первично поражающие лимфоузлы средостения. Среди всех опухолей средостения лимфомы составляют немногочисленную группу, тем не менее, частота поражения средостения при лимфогранулематозе составляет до 90%, а при неходжкинских лимфомах – до 50%. Медиастинальные лимфомы преимущественно обнаруживаются у лиц молодого и среднего возраста (20-45 лет).

Чаще всего лимфомы локализуются в передне-верхнем этаже средостения. Длительное индолентное (при лимфогранулематозе) или быстрое агрессивное (при лимфосаркоме) течение затрудняют своевременное выявление злокачественных лимфом. Решение этой проблемы требует интеграции усилий специалистов в области онкологии и торакальной хирургии.

Причины лимфомы средостения

В большинстве случаев непосредственная причина развития лимфомы средостения у конкретного пациента остается невыясненной. Однако гематологии известны факторы, повышающие вероятность возникновения лимфоидных неоплазий в популяции в целом. В группу повышенного риска включены пациенты:

• переболевшие инфекционным мононуклеозом, вирусным гепатитом С
• ВИЧ-инфицированные
• страдающие аутоиммунной патологией (СКВ, ревматоидным артритом и др.)
• те, чьи ближайшие родственники страдали гемобластозами
• имеющие генетические патологии, характеризующиеся первичным иммунодефицитом – это синдромы Вискотта-Олдрича, Луи-Бар (с-м атаксии–телеангиэктазии), Дункана и др.
• проходящие химиотерапевтическое или лучевое лечение по поводу других онкозаболеваний
• лица, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов.

Среди неблагоприятных экзогенных факторов первостепенное значение придается производственным вредностям, экологическому неблагополучию, избыточной инсоляции, повышенному потреблению животных белков. Влияние употребления алкоголя и табакокурения на развитие лимфом однозначно не подтверждено.

Лимфомы средостения могут иметь первичное (изначально развиваются в медиастинальном пространстве) или вторичное происхождение (являются метастатическими новообразованиями или проявлением генерализованной формы лимфогранулематоза).

Симптомы лимфомы средостения

Ходжкинские лимфомы

Лимфогранулематоз средостения на начальных этапах протекает с минимальной симптоматикой. Нередко увеличение медиастинальных узлов, выявленных с помощью рентгенографии грудной клетки, является единственным признаком заболевания. Начальные клинические проявления обычно включают недомогание, повышенную утомляемость, бессонницу, пониженный аппетит, похудание. Характерны периодические подъемы температуры тела, сухой кашель, потливость по ночам, кожный зуд.

В поздних стадиях ходжкинской лимфомы средостения развивается компрессионный синдром, вызванный сдавлением структур средостения. Клиническим выражением этого синдрома может служить одышка, тахикардия, нарушение глотания, осиплость голоса, одутловатость шеи и лица (синдром верхней полой вены). При осмотре часто определяется увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, выбухание грудной клетки, расширение подкожных вен на груди.

Неходжскинские лимфомы

Чаще бывают представлены ретикулосаркомой, нодулярной или диффузной лимфосаркомой средостения. Они отличаются стремительным инфильтративным ростом и ранним метастазированием в легкие, костный мозг, селезенку, печень, кожу. При лимфосаркоме средостения преобладают признаки компрессионного медиастинального синдрома – затруднение дыхания, удушливый кашель, дисфония, цианоз, сдавление ВПВ.

Примерно у 10% пациентов с лимфомой средостения возникает экссудативный плеврит или хилоторакс, вызванные затруднением венозного или лимфатического оттока либо опухолевой инвазией плевры. В далеко зашедших стадиях опухоль может прорастать перикард, аорту, диафрагму, грудную стенку.

Диагностика

Лимфомы медиастинальной локализации не всегда диагностируются при рентгенологическом обследовании. Компьютерная томография, более детально, чем обзорная рентгенография позволяет рассмотреть конгломерат опухоли, увеличение лимфоузлов средостения, вовлечение паратрахеальных, трахеобронхиальных, прикорневых лимфатических узлов. Диагностическая значимость магнитно-резонансной томографии в верификации лимфом средостения признается не всеми авторами.

В дополнение к названным исследованиям используется УЗИ средостения, позволяющее оценить состояние внутригрудных лимфоузлов, недоступных для рентгенологической визуализации. Еще более высокочувствительным методом служит лимфосцинтиграфия с цитратом галлия. Для выявления компрессии трахеи и бронхов проводится бронхоскопия.

Поскольку тактика лечения лимфомы средостения определяется гистологическим и иммуногистохимическим типом опухоли, то обязательным этапом диагностики является биопсия. При увеличении доступных для пальпации лимфоузлов проводят эксцизионную, пункционную или прескаленную биопсию. В остальных случаях прибегают к операционной биопсии с помощью медиастиноскопии, парастернальной медиастинотомии, диагностической торакоскопии.

Дифференцировать лимфому средостения необходимо с другими медиастинальными опухолями, кистой средостения, саркоидозом, туберкулезом ВГЛУ, эхинококкозом, лимфаденитом различной этиологии, метастазами рака легкого, медиастинитом и др.

Лечение лимфомы средостения

Выбор протокола лечения лимфомы средостения зависит, главным образом, от типа и распространенности опухоли. При локальном лимфогранулематозе показана местная лучевая терапия. Иногда при изолированном поражении медиастинальных лимфоузлов прибегают к их хирургическому удалению с последующим лучевым лечением. Алгоритм лечения распространенных стадий лимфогранулематоза предусматривает проведение комбинированной химиолучевой терапии или полихимиотерапии.

Лимфосаркомы средостения также хорошо поддаются лечению с помощью консервативных методов – лучевой и химиотерапии. Многие онкологи и торакальные хирурги в последние годы высказываются за обоснованность хирургического удаления лимфомы средостения. В операбельных случаях операция может быть произведена уже на диагностическом этапе (так называемая тотальная биопсия), однако большинство хирургов признает целесообразность ее выполнения после предварительной противоопухолевой терапии (удаление остаточной опухоли).

Прогноз

Успешность лечения и выживаемость пациентов с лимфомой средостения во многом зависит от иммуноморфологического диагноза. 5-летний безрецидивный порог выживаемости при локальных формах лимфомы Ходжкина преодолевают 90% больных; при IV стадии лимфогранулематоза, даже после полихимиолучевого лечения этот показатель составляет не более 45%. Лимфосаркомы имеют гораздо более неблагоприятный прогноз ввиду быстрой генерализации процесса и частого рецидивирования.

Лимфома средостения

Лимфома средостения – это злокачественный рак, связанный с поражением медиастинальных лимфатических узлов, расположенных в середине грудной клетки. Её код по МКБ-10 – С38.3 (Злокачественное новообразование неуточнённой части). Злокачественной опухоли средостения подвержены взрослые (от 20 до 60 лет), но больше дети и подростки. У детей она лечится быстрее и проще, но непременно протекает агрессивнее, чем у взрослых, предопределяя тактику предстоящего лечения. Опухоль возникает из ряда видов лимфоидных клеток, среди них выделяется В-, NK (редко) и T-клеточные лимфомы. Процесс включает набухание лимфоузлов и сдавливание соседних органов грудной клетки. Кашель, ночная потливость, кожный зуд, затруднённое глотание преследуют человека.

Конкретного фактора, утверждающего причину возникновения опухоли, нет. Но в историях болезни страдающих лимфомой присутствуют совпадения обстоятельств её начала. Выделяют ряд факторов, не провоцирующих опухоль, но создающих подходящее место для роста и формирования.

Классификация

Онкологические заболевания средостения делятся на первичные и вторичные. Образованные из разных тканей считаются первичными. Опухоли средостения включают:

• Дисэмбриогенетические опухоли;
• Злокачественные и доброкачественные невриномы, нейрофибромы;
• Новообразования в вилочковой железе;
• Лимфоидные и мезенхимальные опухоли.

Вдобавок в средостении могут образоваться ложные опухоли (при аневризме сосудов), плюс истинные кисты (энтерогенные и бронхогенные кисты).

Мезенхимальные опухоли образуются в переднем средостении, энтерогенные кисты и невриномы в заднем. Нишу верхнего и среднего средостения заняли титомы и лимфомы (в верхней части), энтерогенные и бронхогенные кисты (в средней).

Лимфомой заболевает 5% людей из числа раковых больных мира. Численность больных составляет примерно 1,2 миллиона.

Симптомы

Носители заболевания часто не догадываются о его наличии. При лимфоме первой стадии опухоль лишена симптомов. В основном обнаруживается на медицинской комиссии либо при флюорографии, направленной на поиск другого недуга.

Начальная стадия демонстрируется слабыми симптомами:

• Слабость;
• Раздражение кожи;
• Ночное потоотделение;
• Беспричинное повышение температуры;
• Нервозность;
• Апатия;
• Сниженный иммунитет;
• Похудение;
• Бессонница.

Развивающийся рак усугубляет ранние признаки, в зависимости от поражённых зон сюда присоединяются:

• Грудина болит при дыхании, отдышка, неконтролируемый кашель, вкрапления крови в мокроте, затрудненное дыхание (с поражением дыхательной системы).
• Онемение в верхних и нижних конечностях, паралич, затруднение в ходьбе (спинного мозга).
• Сиплость (нерва гортани).
• Блефароптоз, глазное яблоко располагается глубже обычного, местная температура, расширение зрачка, сбои потоотделения (симпатического ствола).
• Дискомфорт глотания из-за сужения пищевода (редкий симптом).
• Новообразование создает давление на грудную клетку, вызывает боль, схожую с сердечной (отдающая в плечо, руку, спину; дислокация – слева грудины).
• Мигрень, опухшее лицо, синюшность кожи, одышка, головокружение (сдавление вен и артерий).

Группы риска

К факторам, подталкивающим к образованию лимфомы заднего, переднего средостения и других типов, относятся перечисленные ниже.

Инфекции, вызванные бактериями

Бактерии играют важную роль. Если больные лимфомой желудка ранее страдали хеликобактерпилори, микроорганизм нарушает работу желудочно-кишечного тракта, обитает на слизистой оболочке желудка. При бактерии наблюдается тошнота, диарея, запор.

Рацион

Если человек скудно питается, отдаёт предпочтение продуктам с подавляющим количеством химических добавок, не ест полезную пищу.

Вирусные заболевания

Вирус Эпштейна-Барра часто находят у людей с поражением лимфоузлов. Передается при поцелуях (воздушно-капельным путём) или при тактильных контактах (бытовым), впоследствии оседает в лёгких. Рассеянный склероз, мононуклеоз и гепатит – тяжёлые недуги, которые способна спровоцировать болезнь Эпштейна-Барр. Вначале симптомы носят общий характер (недомогание, человек быстро утомляется, повышается температура тела). По истечении недели со дня инфицирования у заболевшего появляется сыпь в виде пузырьков или точек, увеличиваются лимфоузлы. Гепатит С, герпес и ВИЧ также располагают к болезни.

Загар

При лимфоме вредно частое посещение солярия, регулярное и долгое пребывание на солнце.

Приём любых иммунодепрессантов

Иммунодепрессанты относятся к категории тормозящих иммунную систему. Применяются при аутоиммунных заболеваниях (когда иммунитет направлен на уничтожение собственного организма). По подобному принципу действуют красная волчанка и ревматоидный артрит.

Прошлый опыт

Ранее уже диагностирована злокачественная или доброкачественная опухоли.

Отравляющие вещества

В быту или на работе человек часто сталкивается с веществами, которыми можно отравиться. Дачники и фермеры подвергаются действию пестицидов, в лабораториях и других сферах, связанных с отравляющими химикатами, наблюдается большее количество людей больных лимфомой.

Возраст и пол

С наступлением старости органы изнашиваются, теряют свою функциональность. Такие условия безупречно подходят для возникновения онкологии этого типа. В группу риска входят как люди 55-60 лет, так и лица более молодого возраста и даже дети. Процент детской и юношеской заболеваемости гораздо меньше, чем среди больных пожилого возраста. Мужчины демонстрируют больший риск заболеть, нежели женщины.

Плохая экология

Загрязнённый воздух в месте проживания.

Животные белки

Когда их суточное употребление во много раз превышает норму.

Если появились подозрения на наличие недуга, необходимо пройти обследование. С его помощью получится узнать, какой характер носит патология.

Медиастинальная лимфома видна в лицевой части средостения и имеет 2 типа:

• Лимфома Ходжкина. Первый тип встречается у молодых людей 20-30 лет и у пожилых 55-60. В поражённой ей ткани встречаются гигантские клетки, видимые под микроскопом.
• Неходжкинская лимфома. Второй демонстрирует все виды лимфом, которые не имеют отношения к первому виду.

Также неходжкинская лимфома включает в себя Т- и В-клеточные формы, где:

• Т-клетки поддерживают иммунитет слизистых и кожи. Во время рака они неконтролируемо растут.
• В-клетки вырабатывают антитела. Участвуют в гормональном и иммунном ответе.

Недуг нашли век назад, открыл его Томас Ходжкин. Тогда многочисленные больные, все без исключения, погибали, а врачи оказывались не в силах справиться с жестоким заболеванием.

Стадии

3E + S подстадия

Прогноз

Полное излечение напрямую зависит от видов риска, своевременной терапии и опыта онколога, иммунитета человека.

Прогноз болезни положительный, если при первой и второй стадии:

• Анализ крови подтверждает высокий уровень СОЭ.
• Лимфома отличается специфическими симптомами.
• Размер образования более 10 сантиметров.
• Клетки рака заселяют один из органов.
• Опухоль охватывает более трёх лимфоузлов.

Прогноз болезни принято считать положительным, если при двух последних стадиях присутствуют следующие факторы:

• Повышение лейкоцитов в крови.
• Пациент мужчина.
• Анемия.
• Пониженный альбумин или лимфоциты.

После лечения первой и второй стадии опухоли в средостении неагрессивного течения выживают 90% пациентов.

Четвёртая стадия даёт куда меньшие надежды, только 20% людей проживает около пяти лет.

Диагностика лимфомы средостения

Диагностика заболевания – это стандартные процедуры лабораторного и инструментального типа:

• Цитология – выявляется клеточная апатия.
• Спинномозговая пункция – проверяет спинной мозг на наличие патогена.
• Рентген и узи – созданы для точного выявления клеточных отложений в органах средостения, к ним относятся лёгкие, селезёнка, желудок и прочие, которые видно на рентгене.
• Эндоскопия – процедура нужна для исследования на присутствие болезни бронхов и гортани.
• МРТ И КТ – эти методы однозначно эффективнее чем рентген, с их помощью можно определить точное расположение узла и метастазов.

• Анализ крови – делается лабораторное исследование крови на наличие воспалительных процессов. Также в крови имеется маркер лактатдегидрогеназа, чьи показатели резко растут на фоне злокачественной опухоли.
• Плевральная пункция (плевроцентез) – исследование проводится с целью выявить раковые клетки в плевральном выпоте.

По сей день биопсия является наиболее точным показателем. Она даёт возможность увидеть вид новообразования и его стадию.

Лечение

Когда о лимфоме узнают на начальных стадиях, у пациента повышаются шансы на успешное излечение и выживание. Иногда терапии поддаются и самые агрессивные формы рака.

На исцеление влияет возрастной фактор, иммунное состояние и стадия заболевания пациента. Когда пройдены процедуры, по результатам которых поставлен диагноз, больному назначается стандартное или комбинированное лечение.

Химиотерапия

Прием Винбластина, Дакарбазина, Доксорубицина. Медикаментозное лечение влияет в целом на весь организм, в процессе терапии теоретически погибнут и те очаги рака, которые не были диагностированы. На 4 стадии опухолевый процесс стремительно убивает организм. Только химиотерапия способна продлить жизнь человеку.

Лучевая терапия

Применяется с химиотерапией. Направлена на уничтожение патогенных клеток при помощи специального рентгеновского излучения. Лучи не причиняют вреда здоровым тканям. Конкретный вид терапии применим на разных стадиях онкологии, регулируется лишь её длительность.

Пересадка здорового биоматериала

Оперативным способом производится замена поврежденного костного мозга и клеток. Донором может выступить сам пациент либо родственник, чей костный мозг демонстрирует похожее строение. В крайнем случае, можно найти донора со стороны.

К пересадке пациента готовят около недели, подготовка состоит из химиотерапии и приёма противовоспалительных средств. Посредством конденсирования зараженный костный мозг выгоняется из организма. Кроме этого на больного наваливается лучевая и химическая терапии, его состояние становится стабильно тяжёлым. В кровоток донора вгоняют стволовые клетки, что тоже подразумевает приём неприятных препаратов. Далее их изымают и обрабатывают перед пересадкой. При пересадке новые клетки запускаются в системный кровоток, они расплываются по телу человека, оседают в костях и приживаются.

Однако цель может не осуществиться, при провале заболевание не перестанет проявляться, человек погибнет и это уже необратимо. В случае удачи постпроцессинг занимает четыре недели и больше.

Операция

Оперативное лечение актуально на первой стадии опухоли, тогда удаляется только зараженный узел. На поздних стадиях поражаются внутренние органы, при проведении операции есть риск повредить их.

Лечение народными способами

Нередко встречаются пациенты, пытающиеся внести собственные коррективы в традиционное лечение лимфатического рака посредством введения схем народного лечения. Методы практиковались в старину за отсутствием развитой медицины. Они просто не осознают незаменимость официальной терапии и рискуют навредить себе, выбирая малоизученную тактику. Когда лечение полностью пройдено, допустимо ввести какие-либо народные способы, но исключительно после консультации у врача-онколога.

Онкологические заболевания склонны к рецидивам, поэтому после терапии важно вовремя сдавать необходимые анализы, посещать специалиста. В лучшем случае победивший рак проживет ещё 15 лет, в самом худшем – от полугода до пяти лет.

Чем особенна лимфома средостения и лечение заболевания

Под обобщающим понятием «лимфомы средостения» подразумевают все виды злокачественных образований из мутировавших клеток-лимфоцитов, локализующиеся в области, ограниченной ребрами и грудиной спереди, позвоночным столбом сзади и легкими – справа и слева.

Среди этих новообразований выделяют лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз) и группу неходжкинских лимфом, в которую входят В-клеточные и Т-клеточные опухоли нескольких видов, например, лимфосаркома, ретикулосаркома и другие.

Кроме того, лимфомы средостения могут быть первичными либо вторичными. Первичные образования возникают вследствие активного деления и последующей атопии лимфоцитов. Вторичные появляются как результат метастазирования онкообразований, расположенных за пределами средостения, либо становятся частью онкологического процесса при генерализованной лимфоме Ходжкина. Как правило, подобные новообразования изначально поражают одну сторону диафрагмы.

В общей массе первичных лимфоидных опухолей лимфомы средостения занимают небольшую долю. По вторичным новообразованиям статистика более удручающая: при лимфогранулематозе и лимфомам отличной от средостения локализации онкопроцесс со временем захватывает эту область в 90% и 50% случаев соответственно.

«Возраст риска» данной патологии определяется в пределах 20-45 лет, то есть, поражает она преимущественно людей молодого и среднего возраста.

Причины лимфомы средостения

Прямые причины появления заболевания на сегодняшний день достоверно не выявлены. Тем не менее, по наблюдениям специалистов, существует ряд факторов и состояний, способных спровоцировать возникновение и развитие лимфомы средостения. Это, в частности:

• вирусный гепатит В и С, ВИЧ и инфекционный мононуклеоз как состояния, подавляющие иммунитет, частью которого является лимфатическая система;
• аутоимунные заболевания – ревматоидный артрит, сахарный диабет І типа, системная красная волчанка и другие;
• наследственная предрасположенность, а также генетические патологии, например, Луи-Бар, Вискотта-Олдрича, прочие;
• снижение иммунитета вследствие приема химиотерапии и радиотерапии в рамках лечения других онкологических заболеваний, а также получение иммуносупрессорной терапии в постоперационном периоде после трансплантации донорских органов;
• проживание в регионах с неблагоприятной экологической и радиологической обстановкой;
• работа на вредных производствах;
• регулярное длительное пребывание под прямыми ультрафиолетовыми лучами;
• частый контакт с канцерогенами и агрессивными химическими соединениями.

Симптомы лимфомы средостения

Симптоматика на ранних стадиях лимфомы средостения практически отсутствует, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания с возможностью своевременно приступить к лечению.

По мере прогрессирования новообразования симптомы становятся все более выраженными. Первым и основным признаком является увеличение лимфоузлов средостения с сохранением их безболезненности при прощупывании.

Среди других симптомов лимфомы в этой обрасти чаще всего наблюдаются:

• общая слабость и быстрая утомляемость;
• повышенная восприимчивость к простудным заболеваниям;
• снижение аппетита и быстрая потеря 10 и более процентов массы тела. Если опухоль в силу своей локализации в грудной клетке давит на желудок, пациент испытывает чувство аномально быстрого насыщения;
• усиленное потоотделение, особенно, в ночное время, лихорадка, повышение температуры;
• непродуктивный кашель, одышка, затрудненное дыхание, невозможность сделать полноценный вдох;
• сложности с глотанием и сиплый голос;
• при лимфогранулематозе часто – кожный зуд;
• иногда при неходжкинских лимфомах – одутловатость и синюшность лица и шеи.

Кроме того, разрастаясь, новообразование может поражать другие органы и системы:

• спиной мозг: в этом случае возможно онемение верхних и нижних конечностей, частичные параличи и парезы, утрата контроля естественных отправлениями;
• сердце: постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль давит на этот орган, в результате чего пациент испытывает чувство давления за грудиной и боли в грудной клетке, отдающие в плечо, руку либо спину. Такая симптоматика нередко становится поводом к постановке диагноза «стенокардия», при этом сама лимфома, к сожалению, остается за пределами внимания врачей;
• грудной отдел симпатического ствола: его поражение вызывает опущение век, расширение зрачков и западание глазных яблок, а также гипертермию кожи лица со стороны поражения.

Чем больше вышеперечисленных симптомов присутствует у пациента, тем выше вероятность постановки диагноза «лимфома средостения». Мотивировать на визит к онкологу должны 4 и более одновременно присутствующих признака.

Диагностика лимфомы средостения

Для постановки данного диагноза пациенту назначается ряд исследований – как лабораторных, так и аппаратных. Лабораторные методы включают в себя:

• общий клинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• ПЦР-анализ на онкомаркеры;
• иммунологический анализ крови;
• биопсию для дальнейшего гистологического и иммуногистохимического исследования, с помощью которого выявляются опухолевые клетки. Биопсия при лимфоме средостения может выполняться малоинвазивно – пункционным или лапароскопическим методом, а также, при необходимости, в формате полноценного хирургического вмешательства.

Инструментально-аппаратные исследования, применяющиеся в диагностике лимфом средостения – это, как правило:

• обзорный рентген медиастинальной зоны, благодаря которому выявляются увеличенные узлы;
• КТ и МРТ обследование, позволяющее определить степень распространения новообразования и вовлечения в процесс нелимфатических органов и тканей;
• УЗИ, дающее возможность оценить состояние лимфатических узлов, невидимых рентгеновским аппаратом;
• лимфосцинтиграфия с контрастным компонентом – с ее помощью специалисты оценивают изменения в структуре лимфатических узлов и определяют скорость движения жидкости по лимфатическим сосудам;
• бронсхоскопия – дополнительное исследование, позволяющее определить степень компрессии бронхов, на которые оказывает давление новообразование.

По показаниям, в зависимости от месторасположения опухоли и состояния пациента лечащий врач может по своему усмотрению использовать также другие диагностические методы и возможности.

Важным этапом в процессе диагностики является исключение наличия у пациента неонкологических заболеваний со схожей симптоматикой, таких как лимфаденит, туберкулез лимфоузлов, кисты средостения и некоторые другие.

Лечение лимфомы средостения

Стратегия и тактика лечения разрабатываются врачом индивидуально для каждого пациента с учетом вида лимфомы, ее локализации, стадии заболевания, возраста и состояния здоровья больного. В настоящее время базовыми являются следующие подходы:

1. Химиотерапевтический – с использованием препаратов-цитостатиков. Его действие направлено на уничтожение раковых клеток. К сожалению, действие препаратов не является избирательным, поэтому вместе с патологическими клетками под воздействие попадают и здоровые, что негативно сказывается на иммунитете и общем самочувствии пациента.
2. Лучевая терапия – как самостоятельный метод лечения применяется крайне редко, преимущественно, если пациент в силу состояния здоровья не способен перенести терапию цитостатиками. Облучение в подобных случаях дает лишь временный результат, замедляя рост новообразования. А вот в комплексе с химиотерапией радиационный метод демонстрирует достаточно выраженный позитивный эффект.
3. Хирургическое вмешательство. Может применяться в ограниченных ситуациях: при локализованном расположении опухоли, на ранних стадиях, когда поражен один или несколько изолированных лимфатических узлов, а также после того, как удалось добиться максимально компактной локализации образования посредством химиотерапии.
4. Современной методикой, дополняющей классические протоколы лечения лимфомы средостения, является биотерапия с применением препаратов-иммуномодуляторов, в составе которых присутствуют блокаторы онкологических клеток, активаторы иммунитета и моноклональные тела.

Кроме того, при болях и побочных эффектах химиотерапии пациенту дополнительно могут прописываться препараты обезболивающего, противорвотного и общеукрепляющего действия.

Прогнозы и профилактика

Общий прогноз при лимфоме средостения зависит от возраста пациента, стадии процесса и вовлеченности в него нелимфатических органов и тканей. При лимфоме Ходжкина первой стадии пятилетняя выживаемость статистически достигает 90%, при второй-третьей – снижается до 70-45% соответственно.

При неходжкинских лимфомах, лечение которых начато своевременно, длительной устойчивой ремиссии удается достичь примерно в 70% случаев.

В качестве профилактических мер, снижающих риск возникновения злокачественного лимфоидного процесса в области средостения, можно рекомендовать следующее:

• стремиться к правильному образу жизни;
• минимизировать контакты с канцерогенами, агрессивной бытовой и промышленной химией, а также пребывание на открытом солнце;
• предпринимать действия, направленные на укрепление иммунной системы;
• по возможности – пройти обследование, позволяющее выявить генетическую предрасположенность к заболеванию.

Кроме того, важно не пренебрегать регулярными общими обследованиями и не игнорироать плановую диспансеризацию, а при появлении первых подозрительных признаков – нанести визит онкологу для своевременной постановки диагноза и определения тактики лечения.

Лимфома средостения: что это такое, причины возникновения, симптомы, лечение и прогноз заболевания

Лимфома средостения – злокачественное новообразование, которое развивается из медиастинальных лимфоузлов. У пациента может возникать кашель, чувство стеснения в груди, трудности с дыханием и боль. Лимфома средостения выявляется с помощью гистологического, иммуноморфологического исследований, рентгенографии и компьютерной томографии. В международной классификации болезней (МКБ-10) лимфома средостения обозначается кодом C38.

В чем суть заболевания?

Клиническим выражением лимфомы средостения может служить чувство стеснения в груди, одышка, тахикардия, нарушение глотания, осиплость голоса

В средостении находится большинство органов грудной клетки. Всё средостение окружено соединительной тканью, которая выполняет опорную функцию и состоит из сравнительно небольшого количества клеток. Из-за большой межклеточной массы структур соединительной ткани она может поддерживать форму органов. В средостении соединительная ткань защищает от механических повреждений. Белки – коллаген – образуют плотную сетку, которая поддерживает органы. Между этими волокнами находятся протеогликаны. Средостенная соединительная ткань служит в качестве резервуара для воды, а также выполняет важные функции в защите от болезней.

Первичная медиастинальная B-клеточная лимфома – диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома, которая возникает в тимусе.

Приблизительно 20% всех неходжкинских лимфом и 60% лимфом Ходжкина располагаются в переднем и среднем средостении. Лимфомы в заднем средостении – очень редкое явление. У детей в 45% случаев злокачественным новообразованием в переднем средостении является лимфома. У 60% пациентов с лимфомой Ходжкина имеются симптомы в средостении. Только у 3% пациентов симптомы ограничены внутригрудной локализацией.

Причины возникновения

Точная причина развития заболевания не установлена. Как считают исследователи, подавление генов супрессоров опухоли (подавляют рост злокачественных клеток) или появление онкогенов (стимулируют рост опухолевых клеток) – вероятная причина развития лимфомы средостения. В группу повышенного риска входят пациенты с ВИЧ, вирусным гепатитом, ревматоидном артритом, системной красной волчанкой, синдромом Вискотта-Олдрича или другими первичными иммунодефицитами.

Основные факторы риска:

• Табакокурение.
• Ультрафиолетовое облучение.
• Повышенное потребление животных белков.
• Ранняя радиотерапия или химиотерапия.
• Применение противоэпилептических средств.

Симптомы

Потеря аппетита может являться начальным сигналом наличия заболевания

У пациентов наблюдается легкая лихорадка, увеличение лимфоузлов на шее, в подмышках, в паху или груди.

• Усталость и снижение способности концентрировать внимание.
• Ночная потливость.
• Лихорадка.
• Потеря аппетита и внезапное уменьшение массы тела.
• Зуд.
• Боль в лимфатических узлах после употребления алкоголя.

Лихорадка, ночная потливость и потеря веса также называются «В-симптомами».

Поздние осложнения и симптомы:

• Увеличение селезенки и печени.
• Анемия (в случае поражения костного мозга).

Диагностика

Компьютерная томография, более детально, чем обзорная рентгенография позволяет рассмотреть конгломерат опухоли, увеличение лимфоузлов средостения

Большинство пациентов имеют симптомы, которые зависят от объема и степени заболевания. Симптомы рецидивирующего заболевания, соответственно, изменяются и зависят от вовлеченного органа. Вначале врач собирает анамнез, а затем проводит физический осмотр.

Физический осмотр может выявить следующее:

• Синдром верхней полой вены.
• Пальпируемую массу в надключичной области.
• Нарушения дыхания.
• Лимфаденопатию (увеличение размеров одного или нескольких лимфоузлов).

Важную информацию врачу может предоставить общий анализ крови и функции печени. Повышение уровня лактатдегидрогеназы является неблагоприятным прогностическим признаком и обычно наблюдается у большинства пациентов.

Маркеры альфа-фетопротеина и бета-человеческого хорионического гонадотропина часто сильно повышаются у пациентов со злокачественными лимфоидными новообразованиями в средостении.

Также понадобится пройти компьютерную томографию. Распространение злокачественных новообразований на плевру, перикард и даже грудную стенку указывает на неблагоприятное течение болезни. Поражение печени, почки и периферических лимфатических узлов чаще встречается во время рецидива. Иногда может потребоваться проведение компьютерной томографии шеи и других мягких тканей.

Позитронно-эмиссионная томография считается стандартным методом диагностики до начала терапии. Решения о лечении, основанные исключительно на результатах сканирования ПЭТ, неинформативны, и пациентам, возможно, потребуется пройти дополнительные диагностические процедуры.

Иногда требуется проведение хирургического вмешательства для получения достаточного количества образцов. Нередко биопсии могут быть «недиагностическими» из-за обширного поражения тканей, поэтому могут потребоваться дополнительные исследования. Чаще всего пациенты проходят либо медиастиноскопию, либо торакоскопию, в зависимости от местоположения лимфомы.

Для установления диагноза часто необходимы вспомогательные исследования, которые включают иммуногистохимию, иммунофенотипирование и другие цитогенетические исследования. Дополнительные диагностические процедуры выбираются лечащим врачом в ходе обследований.

Для того чтобы врач мог судить о том, как далеко распространилась неходжкинская лимфома (лимфосаркома), необходимы дополнительные обследования. Если врач подозревает, что болезнь задела спинной мозг, он возьмет на гистологическое исследование цереброспинальную жидкость между двумя позвонками поясничного отдела позвоночника. С помощью гистологического анализа врач сможет исключить или подтвердить наличие лимфомы в нервной системе.

Классификация

В медицине для определения стадии лимфомы используется классификация Анн-Арбор. Существует 4 разные стадии неходжкинской лимфомы:

• I стадия: поражен один лимфатический узел или один орган вне лимфатической системы.
• II стадия: затронуты по крайней мере два лимфоузла на одной и той же стороне диафрагмы.
• III стадия: затронуты лимфоузлы на обеих диафрагмальных сторонах.
• IV стадия: рассеянное или локализованное вовлечение по меньшей мере одной нелимфоидной ткани (легкого, печени, костного мозга) с вовлечением или без участия лимфатических узлов.

Лечение

Принимается внутрь, за 30 минут до приема пищи или через 2 часа после еды

Пациентам с синдромом верхней полой вены крайне важно установить диагноз своевременно. Многие ученые выступают против проведения лучевой терапии у этих пациентов и скорее рекомендуют системную иммунохимиотерапию. Радиация может ухудшать прогноз болезни. Пациенты, которые относительно стабильны, должны в обязательном порядке перед началом лечения лимфомы средостения пройти все обследования

Иммунохимиотерапия

Комбинированная химиотерапия на основе антрациклинов является основой лечения первичной медиастинальной B-клеточной лимфомы. Пациентам назначают Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин и Преднизон в сочетании с Ритуксимабом.

Ритуксимаб является моноклональным анти-CD20-антителом, которое изменило лечение лимфомы В-клеток и стало стандартным компонентом лечения всех форм лимфомы, которые экспрессируют CD20.

Радиотерапия

Неходжкинская лимфома чувствительна к радиоактивному излучению. Однако лучевая терапия эффективна только локально: она действует в области, которую облучают. Поскольку неходжкинская лимфома редко встречается в ограниченной степени и распространяется через кровь и лимфатическую систему, только в нескольких случаях она может быть излечена полностью радиотерапией. В большинстве случаев лучевая терапия проводится в амбулаторных условиях.

Она назначается, если химиотерапия недостаточно эффективна. Лучевая терапия также может проводиться вместе с химиотерапией.

Терапия антителами

Противопоказан при гиперчувствительности к препарату и индивидуальной непереносимости

Терапия антителами основана на том факте, что они способны распознавать определенные структуры (антигены) на поверхности опухолевых клеток. Антитела прикрепляются к опухолевой клетке и заставляют собственную иммунную систему организма распознавать и уничтожать злокачественные клетки.

В настоящее время существуют два одобренных антитела, которые эффективны против некоторых форм неходжкинской лимфомы:

Предпосылкой для успешного лечения является то, что опухолевые клетки неходжкинской лимфомы имеют соответствующие поверхностные антигены. Если это так, врач выявляет перед началом любой терапии иммуногистологическим исследованием антигены клеток. В некоторых случаях такая терапия комбинируется с химиотерапией.

Радиоиммунотерапия

При определенных обстоятельствах используется радиоиммунотерапия. Основой этого лечения является терапия антителом, которое связано с радиоактивным веществом. Антитело присоединяется к поверхностному антигену опухолевой клетки, после чего радиоактивное вещество разрушает ее.

Трансплантация стволовых клеток и высокодозная химиотерапия

Трансплантация стволовых клеток и высокодозная химиотерапия не являются одними из стандартных методов лечения. Поскольку процедуры имеют большую нагрузку на организм, их обычно используют только в контролируемых испытаниях.

Химиотерапия с высокой дозой может быть рассмотрена в случае выявления агрессивной опухоли, которая не реагирует на другие методы лечения. Иногда это лечение может быть полезно на поздних стадиях вялотекущей неходжкинской лимфомы.

Хотя цитостатические препараты эффективно борются с раковыми клетками, они также разрушают, помимо прочего, кроветворные клетки в костном мозге. Поэтому стволовые клетки берутся из костного мозга до высокодозной химиотерапии. После терапии экстрагированные клетки снова вводятся в кровь пациента. В редких случаях используется кровь донора.

Новые методы лечения

Препарат следует принимать 1 раз в сутки, запивая стаканом воды, примерно в одно и то же время каждый день, капсулы необходимо глотать целиком, запивая водой; открывать, разламывать или разжевывать капсулы запрещается

Относительно новым вариантом лечения принято считать лекарственную терапию ингибиторами тирозинкиназ. Препараты этой группы специфически подавляют рост клеток лимфомы. Ингибиторы тирозинкиназы связываются с определенными рецепторами в клеточных мембранах и тем самым ингибируют тирозинкиназы – это специфические ферменты, которые играют важную роль в делении клеток.

Наиболее часто назначаемые препараты:

Пациенты могут принимать лекарства в виде таблеток. Хотя препараты также могут вызывать определенные побочные эффекты, они обычно лучше переносятся по сравнению с традиционной химиотерапией.

Прогноз заболевания

Низкосортные (менее злокачественные) неходжкинские лимфомы могут прогрессировать в течение нескольких лет. Они обычно растут относительно медленно. Даже на последних стадиях существует возможность подавить рост опухоли.

Очень злокачественная неходжкинская лимфома требует быстрого начала терапии. Высокосортная лимфома растет очень быстро и может распространяться в других областях тела. На ранних стадиях заболевания почти все пациенты могут быть излечены. При отсутствии лечения пациент может погибнуть. Риск рецидива (повторения) относительно высок при высокосортной неходжкинской лимфоме.

Факторы, которые влияют на прогноз болезни:

• Поражение более чем одного органа вне лимфатической системы.
• Возраст старше 60 лет.
• Общее состояние здоровья.
• Увеличение лактатдегидрогеназы в крови.

Успех лечения и выживаемость пациентов зависят от диагноза. На I стадии лимфомы Ходжкина около 95% больных выживают в течение 10 лет. На III-IV стадии выживаемость снижается до 45%. Агрессивные лимфомы имеют неблагоприятный прогноз и сопровождаются множественными осложнениями. Индолентная лимфома средостения имеет условно благоприятный прогноз при устранении факторов риска. В редких случаях вялотекущая неходжкинская лимфома может превратиться в высокосортную.