Экстрагенитальная патология в акушерстве: Хронические миелопролиферативные заболевания и беременность. Экстрагенитальная патология в акушерстве: Хронические миелопролиферативные заболевания и беременность Реактивный тромбоцитоз мкб 10

Экстрагенитальная патология и беременность

Сердечно-сосудистые заболевания(первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место – кровотечения и гестозы, 4 место – гнойно-септические заболевания ). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока.

1. Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).

2. Невынашивание беременности (преждевременные роды).

3. Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.

4. Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и ,как следствие, внутриутробная гипоксия.

1. Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.

2. Гипоксия плода в родах.

3. Прогрессирование тяжести гестоза в родах.

4. В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл – 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках).

1. Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать:

а) 1-ый при обращении женщины в женскую консультацию (до 12 нед). Если есть сердечно-сосудистая патология надо женщину госпитализировать в кардиохирургическое отделение для обследования, точной постановки диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

б) 2-ая госпитализация – в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания (­ ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз.

в) 3-яя госпитализация – в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения.

2. Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.

Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско):

2. НК1 – одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.

3. НК2а – одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.

4. НК2б – застойные явления по МКК и БКК.

5. НК3 – необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.

Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову.

Противопоказания к вынашиванию:

1. Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).

2. Первые 2 года после атаки ревматизма.

3. Активность ревматического процесса 2 и более степени.

4. Многоклапанные комбинированные пороки.

5. Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК ).

6. Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца – абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.

Методы прерывания беременности

1. До 12 нед – мед. аборт;

2. С 12 до 28 нед – трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.

3. В 3 триместре – КС.

Митральный стеноз – самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 – операция не показана, а при НК3 – не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.

Роды после коммисуротомии

1. Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 – роды через естественные родовые пути.

2. Во 2-м триместре – роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.

3. В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.

Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК – показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.

Ведение родов у женщин с пороками сердца

1. Метод выбора – ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).

2. За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.

3. Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.

4. В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.

5. В родах необходима кардиометаболическая терапия : сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.

6. При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.

7. При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).

8. Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.

Течение и ведение послеродового периода

В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:

· До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.

· К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).

Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.

Рекомендации при выписке:

1. Наблюдение у кардиолога.

2. Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.

3. Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.

4. Противопоказаны гормональные контрацептивы.

5. Наблюдение ребёнка у неонатолога.

Противопоказания к вынашиванию: ГБ 2б и 3 стадии.

При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.

1. Прогрессирующий гестоз.

2. Тромбогеморрагические осложнения.

3. Невынашивание и недонашивание беременности

Течение и ведение родов:

· Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности – акушерские щипцы.

После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.

Пиелонефрит: есть группы риска невынашивания беременности при пиелонефритах:

· Обострение хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).

Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите:

1. Пиелонефрит единственной почки.

2. Пиелонефрит в сочетании с гипертензией (как правило ГБ).

3. Пиелонефрит в сочетании с азотемией.

4. Острый генерализованный гнойный процесс.

Методы прерывания беременности: зависят от срока беременности. В 1 триместре – мед аборт, во 2 триместре – амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано.

У 10% беременных женщин.

2. Релаксирующее действие прогестерона.

3. Гипотония кишечника.

Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо.

Обострение хронического пиелонефрита:

Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации).

Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог.

· Принцип терапевтического нигилизма:

n позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 – 40 мин);

n применение растительных мочегонных и уросептиков;

n диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз).

· Медикаментозная терапия с учётом срока беременности,

тератогенного действия на плод, побочных действий.

Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают

маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать

осложнения беременности, совместимость препаратов,

имеющуюся экстрагенитальную патологию.

n антибиотики противопоказанные при беременности:

г)аминогликозиды – в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3

триместрах – по показаниям;

g антибиотики, применяемые при беременности :

б)макролиды (эритромицин, ровомицин );

г) цефалоспорины (кефзол – противопоказан, лучше –

а) нитрофураны можно только во 2 триместре;

б) неграм, полин – только во 2 триместре беременности;

в) нитроксолин (5-НОК) – оптимально – по 0,1х 4 раза в день

до 3 нед (при положительной динамике).

g Сульфаниламиды – противопоказаны все, кроме уросульфана,

который можно применять только во 2 триместре.

Миелопролиферативные заболевания и беременность. Преконцепционное консультирование, менеджмент беременности, послеродового периода

А.Ю. Лиманская, Ю.В. Давыдова

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – ​группа заболеваний, сопровождающихся трансформацией полипотентной стволовой кроветворной клетки и характеризующихся пролиферацией одного или нескольких ростков миелопоэза (табл. 1). Для пациенток с МПЗ характерным является отсутствие филадельфийской хромосомы [1].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2016) МПЗ включают 7 подкатегорий: хронический миелолейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, миелофиброз, хронический эозинофильный лейкоз, неклассифицированные миелопролиферативные неоплазии [2].

Актуальность

Данная группа заболеваний включает потенциально злокачественные состояния. Частота МПЗ составляет 6-9 случаев на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, но для эссенциального тромбоцитоза характерен другой пик заболеваемости – ​30 лет [3].

Понимание генетических факторов развития данной группы заболеваний, расширение диагностических возможностей и увеличение среднего возраста наступления беременности обуславливают рост числа случаев выявления МПЗ у женщин, планирующих реализовать репродуктивную функцию.

До настоящего времени не разработано руководство по ведению беременности у таких пациенток. Выбор методик лечения данных состояний вне беременности довольно широк, но в связи с решением женщины реализовать репродуктивную функцию возникает ряд проблем, обусловленных в основном эмбрио- и фетотоксичностью используемых препаратов.

Бере­мен­ность, которая сама по себе является состоянием, сопровождающимся гиперкоагуляцией, в сочетании с предшествующими наруше­ниями функций системы кроветворения повышает риск тромботических осложнений.

Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с МПЗ являются тромботические осложнения (5,2%), кровотечения в антенатальном или послеродовом периоде (5,2%), потеря беременности в І триместре (25-40%), антенатальная гибель плода (10%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ​ПОНРП (3,6%), патологическая инвазия плаценты (4,5%).

Эти показатели у данной категории пациенток выше, чем в общей популяции [4]. Стоит особо подчеркнуть, что у них отмечают высокий риск нарушений формирования фето-­плацентарного комплекса, непо­средственно связанных с патоло­гией формирования спиральных ­артерий, что может привести к развитию плацентарной дисфункции, синдрома задержки роста плода, пре­эклампсии [5]. Пристального внимания требуют женщины с мутацией гена JAK2 V617F, поскольку риск тромботических осложнений у них в два раза выше [3].

Поэтому, учитывая указанные факторы, наступлению беременности у пациентки с данной патологией должны пред­шествовать преконцепционное консультирование и прегравидарная подготовка, с наступлением беременности обязателен перинатальный консилиум акушера-гинеколога и гематолога для определения тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.

Целью данного исследования яв­ля­ется изучение особенностей ведения беременности у женщин с миело­диспластическим синдромом и разработка рекомендаций по преграви­дарной подготовке и менеджменту беременности у данной группы пациенток.

Результаты исследования

Проанализированы данные англо­язычной литературы (PubMed, Med­line, Coch­rane library, Google Search), всего – ​230 публикаций за 10 лет, по ключевым словам: «миелопролиферативные состояния», «эссенциальная тромбоцитемия», «беременность». Наиболее релевантная информация получена из двух источников.

Наиболее важным является алгоритм формирования стратегии преконцепционной подготовки пациентки с МПЗ, состоящий из нескольких этапов.

1-й этап

Во время первого преконцепционного ви­­зита следует провести перинатальный консилиум с гематологом, определить группу риска конкретной пациентки и решить вопрос о необ­ходи­мости циторедуктивной терапии. Кри­терии высокого риска осложнений беременности у пациенток с МПЗ представлены в таблице 2 [4].

2-й этап

Если пациентка прини­мает препараты гидроксимочевины или анагрелид, их следует постепенно отменить. Реко­мен­дованный «чистый» период для гидроксимочевины составляет 3 месяца.

3-й этап

Проводится мониторинг уровня тромбоцитов, гематокрита, объема эритроцитов (PCV). Целевой уровень тромбоцитов составляет 400×10 9 /л.

4-й этап

Циторедуктивная терапия интерфероном‑2α (IFN‑2α) требуется при увеличении PCV, персистирующем тромбоцитозе или наличии у пациентки критериев высокого риска осложнений беременности.

5-й этап

Управление тромботическими рис­­ками:

• при отсутствии противопоказаний (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, кровотечение) все пациентки должны получать аспирин в дозе как минимум 75 мг/сут в течение беременности и 6 недель послеродового периода. При наличии болезни Виллебранда прием аспирина не допускается;
• терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) рекомендована при наличии указанных факторов высокого риска, а также при персистирующих наруше­ниях кровотока в маточных артериях. С осторожностью терапия НМГ назначается пациенткам с массивным кровотечением в анамнезе и уровнем тромбоцитов 9 /л;
• применение компрессионных чулок в течение беременности и 6-12 недель после родоразре­шения.

6-й этап

Материнский мониторинг включает контроль показателей общего анализа крови, мочи, артериального давления ежемесячно до 24 недель беременности и каждые 2 недели после родоразрешения. Фетальный мониторинг включает ультразвуковое исследование (УЗИ) в сроке 12 и 20 недель.

При аномальных показателях доплерометрии кровотока в маточных артериях в сроке 20 недель повторное исследование необходимо провести в 24 недели. При персистирующем нарушении кровотока в маточных артериях после 24 недель следует увеличить дозу НМГ до 40 мг 2 р/сут, в дальнейшем интенсифицировать терапию препаратами IFN‑2α и быть готовыми к досрочному родоразрешению.

7-й этап

Метод родоразрешения определяется индивидуально, при этом необходимо оценить перинатальные риски для плода и матери. Применяются методики для уменьшения кровопотери. Тромбопрофилактика возобновляется сразу после устранения риска массивного кровотечения.

8-й этап

Терапию НМГ и аспирином следует продолжить в течение 6 недель после родоразрешения.

9-й этап

При необходимости терапия гидроксимочевиной, анагрелидом или IFN‑2α может быть возобновлена сразу после родоразрешения, но в таком случае грудное вскармливание необходимо отменить [3].

Клинический случай 1

Пациентка М., 32 года. Из анамнеза: за 3 года до наступления беременности диагностирован синдром Бадда – ​Киари, который являлся манифестацией МПЗ – ​идиопатического миелофиброза. Получила курс IFN, прооперирована в объеме установки cava-фильтра с последующим курсом пегилированного IFN в течение 12 мес, поддерживающим курсом продолжительностью 3 мес после годичного перерыва.

После чего пациентка в состоянии клинической ремиссии планировала беременность с преконцепционным перинатальным консилиумом в составе акушера-гинеколога и гематолога.

При наступлении беременности уровень тромбоцитов был 400 000 Ед/мкл. Во время беременности получала аспирин в дозе 75 мг/сут.
В 33 недели родоразрешена путем кесарева сечения в связи с прежде­временной отслойкой нормально расположенной плаценты. Масса тела ребенка – ​1990 г, оценка по шкале Апгар – ​6 баллов.

В послеродовом периоде пациентка получала НМГ в дозе 40 мг/сут в комплексе с компрессией нижних конечностей. Грудное вскармливание сохранено.

Клинический случай 2

Пациентка С., 23 года. Беременность 2-я. В анамнезе: 2 года назад беременность, осложненная преэклампсией, закончилась антенатальной гибелью плода.

Во время данной беременности в сроке 22 недели диагнос­тирована ­эссенциальная тромбоцитемия. Назначен НМГ в дозе 40 мг/сут, аспирин – ​75 мг/сут.

Родоразрешена в 36 недель в связи с дистрессом плода в стадии субкомпенсации, установленным посредством доплерометрии. Антенатально диагностирован синдром задержки развития плода. За сутки до родоразрешения НМГ был отменен. Интраоперационная кровопотеря минимальная – ​500 мл.

Масса тела ребенка – ​1350 г, оценка по шкале Апгар – ​5,5 балла. В послеоперационном периоде пациентке назначен НМГ 40 мг/сут, рекомендована компрессия нижних конечностей.

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Хронические миелопролиферативные заболевания и беременность

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Код МКБ-10: эссенциальная тромбоцитемия D 47.3, истинная полицитемия D 45, идиопатический миелофиброз D 47.1

Краткие эпидемиологические данные
Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) составляют группу Ph-негативных клонально обусловленных хронических лейкозов миелоидного происхождения, сопровождающихся трансформацией полипотентной стволовой кроветворной клетки и характеризующихся пролиферацией одного или нескольких ростков миелопоэза. (2,3) Эти заболевания обычно встречаются во второй половине жизни, средний возраст пациентов -50-60 лет. Эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) несколько чаще болеют женщины, истинная полицитемия (ИП) более характерна для мужского пола. В последнее время имеется тенденция к увеличению частоты ХМПЗ у женщин детородного возраста. В репродуктивном периоде ЭТ встречается чаще, чем остальные ХМПЗ (1).

Классификация
В соответствии с последней классификацией ВОЗ (2001), среди ХМПЗ выделяют 3 нозологические формы: эссенциальную тромбоцитемию, истинную полицитемию и идиопатический миелофиброз (ИМ).

Различают следующие стадии ИП:

Стадия 1 – малосимптомная, продолжительностью до 5 лет и более
Стадия 2А – эритремическая развернутая стадия, без миелоидной метаплазии селезенки, 10-20 лет
Стадия 2В – эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки
Стадия 3 – постэритремическая миелоидная метаплазия с миелофиброзом и без него (1)

В развитии ИМ выделяют следующие стадии:

1 .пролиферативная (ранняя/префибротическая)
2. продвинутая (фибротическая/фибротически-склеротическая)
3. трансформация в острый лейкоз (2)

Диагностика

Жалобы и объективные данные Особенностью ХМПЗ является наличие внутригруппового сходства клиникоморфологических изменений на разных стадиях.

Среди общих симптомов ХМПЗ отмечаются так называемые ослабляющие конституциональные симптомы: субфебрилитет, потеря массы тела, повышенная потливость, а также кожный зуд различной степени выраженности, усиливающийся после водных процедур. Сосудистые осложнения, характеризующиеся многочисленными клиническими проявлениями, являются основной причиной, угрожающей здоровью и жизни пациентов с ХМПЗ. Среди микроциркуляторных сосудистых расстройств преобладают нарушения на уровне головного мозга: мучительные мигрени, головокружения, тошнота и рвота, транзиторные ишемические атаки, инсульты головного мозга, психические расстройства, преходящие нарушения зрения и слуха. Кроме того, микрососудистые осложнения проявляются стенокардией, эритромелалгией, характеризующейся приступами острых жгучих болей в пальцах верхних и нижних конечностей с багровым покраснением кожи и отеком. Тромбозы венозных и артериальных сосудов составляют вторую группу сосудистых расстройств при ХМПЗ и нередко являются причиной летальных исходов (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, инсульты головного мозга, инфаркты миокарда и других органов, тромбозы печеночных и нижней полой вены с развитием синдрома Бадда-Киари). Геморрагические осложнения, спонтанные или спровоцированные даже малыми оперативными вмешательствами, варьируют от незначительных (носовые, десневые кровотечения, экхимозы) до непосредственно угрожающих жизни кровотечений (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения). Спленомегалия, являющаяся характерным симптомом всех ХМПЗ, развивается на разных стадиях заболеваний. Причинами увеличения селезенки являются как депонирование избыточного количества клеток крови при ЭТ, 2А стадии ИП, так и развитие экстрамедуллярного гемопоэза при 2В стадии ИП и ИМ. Нередко спленомегалии сопутствует увеличение печени, хотя встречается и изолированная гепатомегалия. Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия и урикозурия) также является общим признаком всех ХМПЗ. Клинически проявляется почечной коликой, мочекаменной болезнью, подагрой, подагрической полиартралгией и их сочетанием. (1,3)

Стадия гематологических исходов, являющаяся проявлением естественной эволюции ХМПЗ, характеризуется развитием миелофиброза разной степени выраженности или трансформацией в острый лейкоз. Кроме того, возможна взаимная трансформация ХМПЗ, поэтому в настоящее время не является ошибкой смена диагнозов ИП, ЭТ или ИМ. (2)

Неблагоприятные исходы беременности при сочетании с ХМПЗ до появления новых препаратов и разработки современных методов лечения наблюдались в 50-60%. Наиболее частыми осложнениями беременности являются самопроизвольные выкидыши на различных сроках, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), внутриутробная гибель плода, преждевременные роды, отслойка плаценты, преэклампсия. (5, 6)

Эссенциальная тромбоцитемия у 1/3 больных протекает бессимптомно и обнаруживается только при рутинном исследовании анализа периферической крови. Увеличение селезенки, обычно незначительное, наблюдается в 50-56% случаев, а у 20-50% пациентов наблюдается и гепатомегалия. Первыми проявлениями заболевания у 20-35% пациентов являются кровотечения, а у 25-80% (по различным источникам) – тромбозы. (1)

В начальных стадиях ИП основные проявления заболевания связаны с плеторическим синдромом (гиперпродукция эритроцитов), проявляющимся эритроцианотической окраской кожи лица и видимых слизистых оболочек, особенно мягкого неба, резко контрастирующей с обычной окраской твердого неба (симптом Купермана), чувством жара, повышением температуры конечностей. В то же время некоторые пациенты адаптированы к плеторе и могут не предъявлять никаких жалоб. Примерно у 25% больных в дебюте заболевания развиваются венозные тромбозы, инфаркт миокарда или церебральные нарушения, а в 30-40% случаев отмечены проявления геморрагического синдрома. Кожный зуд наблюдается у каждого второго пациента. Выявляется сплено- и гепатомегалия, а также различные проявления тромбогеморрагического синдрома. В фазе гематологических исходов постэритремический миелофиброз развивается у 10-20% больных, трансформация в острый лейкоз встречается в 20-40% случаев. (1,3)

Увеличение селезенки является основным клиническим симптомом при ИМ и встречается у 97-100% пациентов. ИМ долгое время протекает бессимптомно, и спленомегалия выявляется случайно. Наиболее частой причиной обращения к врачу у пациентов с ИМ является слабость, причиной которой является анемия у половины пациентов, в том числе тяжелой степени у 25%. При значительной спленомегалии пациенты часто жалуются на тяжесть в области живота, ощущение сдавления желудка и кишечника, периодические острые боли, вызываемые инфарктом селезенки и периспленитом, Гепатомегалия встречается более, чем у половины больных на момент диагностики. Эволюция ИМ приводит к развитию острого лейкоза у 5-20% больных. (2)

Лабораторно-инструментальное исследование При цитогенетическом исследовании костного мозга при всех ХМПЗ отсутствует филадельфийская хромосома.

ЭТ может быть заподозрена при стойком увеличении количества тромбоцитов более 600×10 9 /л. В костном мозге обнаруживается пролиферация большого количества гиперплазированных многодольчатых мегакариоцитов. Костный мозг обычно нормо- или гиперклеточный. Изменений со стороны эритроидного и гранулоцитарного ростков кроветворения не отмечается.

Наличие ИП следует предположить при повышении уровня гемоглобина более 165 г/л у женщин. Как правило, содержание лейкоцитов и тромбоцитов также увеличено и составляет 10-12х10 9 /л и более 400х10 9 /л соответственно. Как правило, отмечается повышение щелочной фосфатазы в нейтрофилах в 80% случаев и витамина В12 в сыворотке. При исследовании костного мозга определяется типичная картина его гиперклеточности с пролиферацией трех ростков кроветворения и нередко гиперплазией мегакариоцитов.

При ИМ в периферической крови обнаруживаются пойкилоцитоз эритроцитов, дакроциты, нормобласты. В префибротической стадии заболевания анемия умеренная или отсутствует, в то время как для поздних стадий заболевания характерна выраженная анемия. При гистологическом исследовании выявляется коллагеновый фиброз, а в поздних стадиях – остеомиелосклероз, приводящие к уменьшению клеточности костного мозга и приводящие к его недостаточности. (2)

Дифференциальная диагностика В каждом случае необходимо исключить вторичный характер развития тромбо-, эритро- и лейкоцитоза, вызываемое повышением цитокинов в ответ на инфекцию, воспаление, травму тканей и др.

В связи со схожестью клинико-морфологических особенностей необходима как внутригрупповая дифференциация, так и с Ph-положительным лейкозом (хроническим миелолейкозом) на основании клинико-лабораторных данных. (2)

Лечение

Медикаментозная терапия В терапии больных с ХМПЗ отмечается сходная терапевтическая тактика, направленная на профилактику сосудистых осложнений и борьбу с тромбоцитозом. Данных о тактике лечения ХМПЗ во время беременности крайне мало, поэтому, до сих пор не разработаны единые терапевтические подходы к ведению беременности, родоразрешению и послеродовому периоду. В настоящее время применение не проникающих через плаценту и не обладающих тератогенным действием препаратов позволили значительно улучшить качество жизни, прогноз и исход данных заболеваний, а также способствуют сохранению беременности у пациенток.

Программа лечения ХМПЗ во время беременности:

1) всем беременным с тромбоцитозом назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 – 100мг;
2) при уровне тромбоцитов более 600×10 9 /л – рекомбинантный интерферон-α (ИФ-α) вводят в дозе 3 млн ME в день (или через день), позволяющей поддерживать число тромбоцитов на уровне 200 – 300×10 9 л;
3) при тромбоцитозе более 400×10 9 л, введение ИФ-α продолжают, если это лечение проводилось еще до беременности и/или существует высокий тромбогенный риск.
4) антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярный гепарин) по показаниям при отклонениях в плазменном звене гемостаза. (4)

Для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендовано использование медицинских компрессионных чулок. Чтобы снизить риск развития кровотечения необходимо отменить прием аспирина за 2 недели до родоразрешения. Региональная анестезия не должна использоваться ранее 12 часов от последней профилактической дозы НМГ, в случае применения лечебной дозы НМГ – не ранее, чем через 24 часа. Начинать прием НМГ можно спустя 4 часа после удаления эпидурального катетера. При плановом кесаревом сечении прием профилактической дозы НМГ необходимо прекратить за один день до родоразрешения и возобновить через 3 часа после окончания операции (или через 4 часа после удаления эпидурального катетера). (6)

В послеродовом периоде, опасном по развитию тромбоэмболических осложнений, необходимо продолжение лечения в течение 6 недель. В связи с тем, что рекомбинантный ИФ-α экскретируется с молоком, грудное вскармливание во время лечения противопоказано. (6)

Показания к госпитализации: при возникновении тромбогеморрагических осложнений.

1. Клиническая онкогематология ред. Волковой М.А. М., «Медицина» – 2001-с.263-300.
2. Рукавицын О.А., Поп В.П.// Хронические лейкозы. М., «Бином. Лаборатория знаний» – 2004 – с.44-81.
3. Руководство по гематологии ред. Воробьева А. И. М., «Ньюдиамед» – 2003 -Т.2 – с.16-29.
4. Цветаева Н.В., Хорошко Н.Д., Соколова М.А. и др. Хронические миелопролиферативные заболевания и беременность. // Терапевтический архив. -2006.
5. Barbui Т., Barosi G., Grossi A. et al. Practice guidelines for the therapy of essential thrombocythaemia. A statement from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. //Haematologica. – 2004 – Feb.,89(2). – p.215-232.
6. Harrison C. Pregnancy and its management in the Philadelphia negative myeloproliferative diseases. // British Journal of Haematology. – 2005 – vol. 129(3) -p.293-306.

Экстрагенитальная патология и беременность

В настоящее время число женщин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и желающих иметь ребенка, неуклонно растет. Экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией (ЭГП), и ему гораздо легче, чем акушеру-гинекологу, оценить степень риска здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым осложнилась.

Частота ЭГП довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек у 5-6%, сахарный диабет у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам у 15-20% беременных диагностируется ЭГП. По данным отчета акушерских стационаров, 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровых женщин.

Рассмотрим самые часто встречающиеся заболевания, выявляемые у беременных.

Гипертоническая болезнь(ГБ) – наблюдают у 4-8% беременных. Среди беременных с ГБ приблизительно в 30% случаев выявляют хроническую гипертонию, гестационную (возникшую во время беременности) гипертонию в 70%.

Предшествующая беременности, даже мягкая артериальная гипертония (АГ), увеличивает риск развития осложнений течения беременности и родов в 2 раза ( повышен риск преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений ).

Несмотря на существование объединенного понятия хронической артериальной гипертонии, важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая гипертония почечного генеза, протекает с протеинурией и, параллельно со стабилизацией АД , требует лечения основного заболевания почек, а такие формы гипертонии, как феохромоцитома, реноваскулярная артериальноая гипертония, первичный альдостеронизм, артериальные гипертонии, обусловленные врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС), предусматривают хирургические методы лечения.

Вегето-сосудистая дистония(ВСД) – функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, которые встречаются у 45% беременных.

ВСД по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах и легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем месте.

Легкая форма ВСД не требует медикаментозного лечения.

Болезни сердечно – сосудистой системы (ССС) – встречаются у 1% беременных, это связано со снижением ревматических болезней и, соответственно, снижением количества женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).

Если до беременности заболевания сердечно-сосудистой системы протекали бессимптомно, то пациентки хорошо переносят наступившую беременность, при наличии же симптомов недостаточности кровообращения рекомендуется операция протезирования, а затем беременность.

Большую роль при болезнях ССС имеет наличие симптомов сердечной недостаточности (СН). При I и II классах сердечно-сосудистой патологии, когда клинические проявления заболевания и сердечная недостаточность отсутствуют или минимальны можно рожать, но возможно усиление сердечной недостаточности в 20-34 недель, за счет волемической нагрузки. При III и IV классе велика смертность от сердечной недостаточности при беременности.

Бронхиальная астма (БА) – заболеваемость значительно возросла в последние три десятилетия и, по заключению ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней. Распостраненность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложнению течения беременности. Наиболее частые из них – гестозы (46.8%), угроза прерывания беременности (27.7%), фетоплацентарная недостаточность (53.2%). К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят: гипоксию, иммунные нарушения, нарушения гемостаза и метаболизма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – основным симптомом является изжога и возникает, приблизительно, ½ беременных, достигая 80% по результатам отдельных обследований.

Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагит, чаще возникают во второй половине беременности. В I-ом триместре изжога и обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нередко могут быть спровоцированы ранним гестозом – рвотой беременных. На фоне длительной изжоги нередко возникают боли за грудиной, отрыжка воздухом, усиливается слюноотделение. Появление таких симптомов требует дообследования и лечения, т. к. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь повышает у беременных риск аспирации желудочного содержимого в родах, особенно если их проводят под анестезией.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН),или хронические заболевания вен – включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. По данным разных авторов хронической венозной недостаточностью во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них. При любых степенях клинического проявления хроническая венозная недостаточность требует наблюдения и лечения для предупреждения тромбоэмболических осложнений в родах.

Хочется отметить, что в настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условиях правильного наблюдения за женщиной во время беременности и при необходимости назначения своевременного специального лечения.