Маточное кровотечение по мкб 10. Дисфункциональное маточное кровотечение

Кровотечение маточное дисфункциональное – описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). К ДМК относят нерегулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями после задержки менструации. Как правило, ДМК сопровождается анемией • ДМК в юношеском возрасте (ювенильные) чаще всего обусловлены атрезией фолликула, т.е. они гипоэстрогенные, гораздо реже могут быть гиперэстрогенными при персистенции фолликулов. Кровотечение возникает после задержки менструации на разные сроки и сопровождается анемией • Климактерические кровотечения в большинстве случаев также ановуляторные, но они обусловлены в большинстве случаев персистенцией зрелого фолликула, т.е. является гиперэстрогенными • При ановуляторных циклах кровотечению предшествует задержка менструации разной продолжительности.

Статистические данные • 14–18% всех гинекологических заболеваний • В 50% случаев пациентки — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), в 20% — подростковый возраст (менархе).

Причины

Этиология • Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции • Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо – гипофизарной системой • Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела • Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям • Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом.

Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование препаратов эндометрия.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен • Характерно отсутствие: •• проявлений системных заболеваний •• нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ •• длительного приёма ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов •• применения гормональных препаратов •• заболеваний щитовидной железы •• галактореи •• беременности (особенно эктопической) •• признаков злокачественных новообразований половых органов.

Диагностика

Лабораторные исследования • Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде • Включают оценку функций щитовидной железы, ОАК, определение ПВ и ЧТВ, ХГТ (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции), УЗИ, лапароскопия.

Специальные исследования • Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок •• Измерение базальной температуры для выявления ановуляции •• Определение феномена «зрачка» •• Определение феномена «папоротника» •• Симптом натяжения шеечной слизи •• Мазок по Папаниколау • УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки • Трансвагинальное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, поликистоз яичников • Биопсия эндометрия •• У всех пациенток старше 35 лет •• При ожирении •• При СД •• При артериальной гипертензии • Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика • Заболевания печени • Гематологические заболевания (болезнь фон Виллебранда, лейкозы, тромбоцитопении) • Ятрогенные причины (например, травмы) • Внутриматочные спирали • Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, ГК, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов) • Эктопическая беременность •• Самопроизвольный аборт • Заболевания щитовидной железы • Рак матки • Лейомиома матки, эндометриоз • Пузырный занос • Опухоли яичников.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.

Лекарственная терапия • Препараты выбора •• При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики) ••• Эстрогены конъюгированные по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз ••• После остановки кровотечения — медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 10–13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола (этинилэстрадиол+ципротерон) ••• Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа •• При состояниях, не требующих неотложной терапии ••• Эстрогеновый гемостаз — этинилэстрадиол 0,05–0,1 мг. Затем дозу постепенно снижают в течение 5–7 дней и продолжают вводить на протяжении 10–15 дней, а затем в течение 6–8 дней вводят по 10 мг прогестерона ••• Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6–8 дней или по 20 мг/сут 3 дня, норэтистерон по 1 таблетке через 1–2 ч ••• Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1–2 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке в сутки. Продолжают приём по 1 таблетке в сутки до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподобную реакцию • Альтернативный препарат •• Прогестерон вместо медроксипрогестерона ••• 100 мг прогестерона в/м — для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии ••• Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно ••• Даназол — 200–400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки • Противопоказания •• Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения •• Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

Хирургическое лечение • Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики) •• Выскабливание стенок полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов •• Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии • Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

Осложнения • Анемия • Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами.

Течение и прогноз • Варьируют в зависимости от причины ДМК • У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства.

Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение.

МКБ-10 • N92.3 Овуляторные кровотечения • N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде • N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища • N95.0 Постменопаузные кровотечения.

Маточное кровотечение по мкб 10. Дисфункциональное маточное кровотечение

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА

Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.

КОД ПО МКБ-10 N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10% до 37%.

ПРОФИЛАКТИКА

Здоровый образ жизни, нормализация режима труда и отдыха.

СКРИНИНГ

Регулярное посещение врача женской консультации. Клинические проявления нарушения менструального цикла, проявляющиеся маточным кровотечением после задержки менструации.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ)

Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона.

Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более чем 7 дней, которое возникает после задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу меномероррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью постгеморрагической анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной аномального маточного кровотечения.

АНАМНЕЗ

При изучении анамнеза выявляют факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов (перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.). В пубертатном периоде у этих пациенток часто бывают нарушения менструального цикла по типу ювенильных кровотечений; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценивают состояние слизистых оболочек, кожи, измеряют пульс, АД для определения степени анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении — характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности талии к окружности бёдер. При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения, проводят кольпоскопию для исключения патологии шейки матки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебнодиагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:

• связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;
• вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;
• доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз;
• предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);
• системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей, гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение категорически противопоказано.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18–30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон ©, марвелон ©, фемоден © и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства. В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон ©, жанин ©, ярина © и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены © — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.

Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы.

Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.

Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭу женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК — внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена ©, выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия.

Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

7–14 дней в зависимости от выраженности постгеморрагической анемии.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы мирена ©.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу.

ПРОГНОЗ

Прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бурлев В.А. // Проблемы Репродукции . — 2004. — № 6. —С. 51–57.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.:ГэотарМедиа, 2006. — С. 113–141.
Сметник В.П., Тумилович Л.Г. В кн. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2003. — С. 145–152.
Cameron J. et al. Clinical Disorders of the «Endometrium and Menstr. Cycle». — Oxford Univers. Press, 1998.
Cameron J. et al. // Obstetr. a Gynecol. — 1990. — Vol. 76. — P. 85–88.
Dahmon M. et al. // Journ. Clinical Endocrin and Metabol. — 1999. — Vol. 89. — P. 1737–1743.
De Cherry A., Polan M. // Obstetrics and Gynecol. — 1983. — Vol. 6. — P. 392–397.
Hillard P. Novak’s Gynecology. — 2002. — ed. 13. — Ch. 13. — P. 372.
Lessey B. et al. Molecul. Reprod. Dev. — 2000. — 62. — P. 446–455.
Mote P. et al. // Human Reprod. — 2000. — Vol. 15. — Suppl. 3. — P. 48–56.
Nicas G. et al. // Human Reprod. —Vol. 14, Suppl. 2 — P. 99–106.
Robertson S. et al. Endometrium / Glasse S. et al. — London, 2002. — P. 416–430.

Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).

Название протокола: “Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)”
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
– реакция Вассермана;
– определение группы крови и резус фактора;
– общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
– общий анализ мочи;
– коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
– исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.

Дополнительные диагностические исследования:
– определение глюкозы;
– УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
– ИФА на ИППП;
– определение гормонов щитовидной железы;
– определение гормонов репродуктивной системы.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
– длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
– слабость, головокружение, снижение работоспособности.

Физикальное исследование:
– осмотр в зеркалах;
– определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.

Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 – х 10 12 /л), гематокрита (n 0,36 л/л).

Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов.

Показания для консультации специалистов:
– Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
– Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями:

1. Осложнения беременности:

– Внематочная беременность
– Неполный аборт
– Выкидыш
– Угрожающий аборт

2. Нематочные кровотечения:
– Эктропион шейки / эрозии
– Неоплазии шейки матки / полипа
– Шейки матки или травмы влагалища
– Кондиломы
– Атрофический вагинит
– Инородные тела

3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
– Эндометрит
– Туберкулез

4. Миома матки

Лечение

Цели лечения
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
– комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
– левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
– фолиевая кислота, суточная доза – до 0,005 г (5 таблеток);
– препараты железа.

При нерегулярных менструациях:
– при регуляции цикла КОК
– при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции – кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.

Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.

Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
– при злокачественных процессах эндометрия
– при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).

Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Дальнейшее ведение:
– введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
– рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
– клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
– восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
– восстановление репродуктивной функции женщин.

Госпитализация

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. “CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance” (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007. 2. Reid P, Mukri F (Apr 23 2005). “Trends in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia: examination of health episode statistics, 1989 to 2002-3”. BMJ 330 (7497): 938–9. doi:10.1136/bmj.38376.505382.AE. PMC 556338. PMID 15695496. 3. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto A, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J (Mar 24 2004). “Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up”. JAMA 291 (12): 1456–63. doi:10.1001/jama.291.12.1456. PMID 15039412. 4. Istre O, Trolle B (August 2001). “Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection”. Fertil Steril 76 (2): 304–9. doi:10.1016/S0015-0282(01)01909-4. PMID 11476777. 5. Stewart A, Cummins C, Gold L, Jordan R, Phillips W (January 2001). “The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review”. BJOG 108 (1): 74–86. doi:10.1016/S0306-5456(00)00020-6. PMID 11213008. 6. Feig, Robert L. and Nicole C. Johnson. First Aid for the Obstetrics and Gynecology Clerkship. ISBN ISBN 0-07-136423-4. 7. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001017. 8. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Databse Syst Rev. 2000;(4):CD000249. 9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002126.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тажибаев Ерлан Сабыркулович – кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория, врач отделения гинекологии РГП НЦАГиП, г.Алматы.

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.

Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин

Медицинский эксперт статьи

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК, аномальные маточные кровотечения) – регуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Это патологическое кровотечение из половых путей, не связанное с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. Следует обратить внимание на относительный характер данного определения, на некоторую условность его. Во-первых, вполне допустима мысль, что органические причины маточных кровотечений не удается выявить существующими методами диагностики, а во-вторых, поражения эндометрия, наблюдающиеся при ДМК, нельзя не признать органическими.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Встречается чаще всего у женщин старше 45 лет (>50 % случаев) и у подростков (20 % случаев).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональное маточное кровотечение – наиболее общее обозначение патологических маточных кровотечений.

Основная причина – повышенная продукция эстрогенов и снижение выработки прогестерона. Повышенная выработка эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия. В этом случае эндометрий отторгается неравномерно, что приводит или к профузным, или к длительным кровотечениям. Эндометриальная гиперплазия, особенно атипичная аденоматозная гиперплазия, предрасполагает к развитию рака эндометрия.

У большинства женщин дисфункциональные маточные кровотечения являются ановуляторными. Ановуляция обычно вторичная, например при синдроме поликистозных яичников, или имеет идиопатическое происхождение; иногда причиной ановуляции может быть гипотиреоз. У некоторых женщин дисфункциональные маточные кровотечения могут быть ановуляторными несмотря на нормальные уровни гонадотропина; причины таких кровотечений – идиопатические. Приблизительно у 20 % женщин с эндометриозом наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения неизвестного происхождения.

[19]

Симптомы дисфункциональных маточных кровотечений

Кровотечение может наступать чаще, чем типичная менструация (менее чем через 21 день – полименорея). Удлинение самой менструации или усиление кровопотери (>7 дней или >80 мл) называется меноррагией или гиперменореей, появление частых, нерегулярных кровотечений в промежутке между менструациями – метроррагией.

Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от времени возникновения подразделяются на ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторньши и ановуляторными.

Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яичниковых гормонов по типу:

• Укорочение фолликулиновои фазы. Возникают чаше в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный период причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал междумесячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типугиперполименореи.

При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры (РТ) выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследование эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы.

Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическое лечение – кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях – оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической – до 3-5 таблеток в сут) схеме – 2-3 цикла.

• Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.

По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2-7 дней; цитологически и гистологически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия.

Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела – гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).

ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки – недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный.

Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). В дальнейшем – патогенетическая терапия агонистами дофамина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ановуляторные кровотечения

Чаще встречаются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся отсутствием овуляции. Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патологическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:

1. С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвергающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удлиненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.
2. Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабатывать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется.

Заболевание характеризуется часто обильными, длительными кровотечениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2-3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается анемией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

Дифференциальная диагностика: РТ – однофазная, кольпоцитология – сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е₂ в сыворотке крови – разнонаправлен, прогестерон – резко снижен. УЗИ – линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндометрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндометрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролиферации эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или клеточной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.

[29], [30], [31], [32], [33]

Что беспокоит?

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения является диагнозом исключения, его можно подозревать у пациенток с наличием необъяснимого кровотечения из половых путей. Дисфункциональные маточные кровотечения нужно дифференцировать от нарушений, которые вызывают подобные кровотечения: беременность или связанные с беременностью нарушения (например, эктопическая беременность, самопроизвольный аборт), анатомические гинекологические нарушения (например, фиброзные опухоли, рак, полипы), инородные тела во влагалище, воспалительные процессы (например, цервицит) или нарушения в системе гемостаза. Если у пациенток отмечаются овуляторные кровотечения, то должны быть исключены анатомические изменения.

Анамнез и общий осмотр сосредотачивают на том, чтобы обнаружить признаки воспаления и опухоли. Для женщин репродуктивного возраста необходимо выполнение теста на беременность. При наличии профузного кровотечения определяют гематокрит и гемоглобин. Так исследуют уровень ТГГ. С целью выявления анатомических изменений выполняют трансвагинальную ультрасонографию. С целью определения ановуляторного или овуляторного кровотечения необходимо определение уровня прогестерона в сыворотке крови; если уровень прогестерона или равен 3 нг/мл или более (9,75 нмоль/л) в течение лютеиновой фазы, то предполагают, что кровотечение овуляторного характера. С целью исключения гиперплазии или рака эндометрия необходимо выполнить биопсию эндометрия у женщин в возрасте старше 35 лет, при ожирении, при синдроме поликистозных яичников, при наличии овуляторных кровотечений, нерегулярных месячных, которые предполагают наличие хронических ановуляторных кровотечений, при толщине эндометрия более 4 мм, при сомнительных данных УЗИ. У женщин при отсутствии вышеперечисленных ситуаций при толщине эндометрия менее 4 мм, включая пациенток с нерегулярным менструальным циклом, имеющих укорочение периода ановуляции, дальнейшее обследование не требуется. У пациенток с атипичной аденоматозной гиперплазией необходимо выполнение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Исследования, используемые для исключения причины ановуляторного кровотечения:

• Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).
• Общий анализ крови.
• Мазок по Папаниколау.
• Исследование эндометрия.
• Функциональные пробы щитовидной железы и пролактин.
• Функциональные пробы печени.
• Коагулограмма.
• Другие гормональные исследования.
• Гистологические исследования.
• У тучных пациентов и с подозрением на рак яичников или матки, миому матки проводится УЗИ органов малого таза.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]