Методы активной детоксикации организма при отравлении. Основные механизмы детоксикации при острых отравлениях Методы активной детоксикации организма при экзогенных отравлениях

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ;

1. методы стимуляции естественных процессов очищения организма:

— очищение жкт (промывание желудка);

Методы усиления естественных процессов очищения организма

Прерывание контакта с ядовитой средой возможно при ингаляционных отравлениях. При этом виде отравлений первоочередным мероприятием является применение противогаза и вынос пострадавшего из ядовитой атмосферы на свежий воздух.

Смывание токсического вещества необходимо при перкутанном отравлении. Обильно обмывают кожу проточной водой, удаляют токсическое вещество, чем прерывают его действие. При попадании яда в глаза, на конъюнктиву его также смывают.

Удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта. Промывание желудка – процедура простая и в тоже время очень эффективная, т.к. позволяет в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Удаление яда из желудка производится с помощью промывания его (беззондовым и зондовым способом).

Вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка).Повторное вызывание рвоты обильным питьем и механическим раздражением задней стенки глотки и корня языка или введением рвотных средств (апоморфин 0,5% раствор 1-2 мл подкожно, внутримышечно) показано в случаях, когда невозможно зондовое промывание желудка (в порядке оказания первой медицинской помощи и при групповых отравлениях). В последующем беззондовое промывание необходимо дополнить зондовым.

Для зондового промывания желудка требуется не менее 10 литров чистой воды комнатной температуры или близкой температуре тела человека. Для зондового промывания желудка используется простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5 – 1,0 л с награвированными делениями по 100 см 3 , соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной в 1 – 1,5 м и диаметром около 1 – 1,5 см. Больной сидит расставив ноги. Зубные протезы нужно вынуть. На наружный конец зонда одевают воронку, другой конец смачивают вазелиновым маслом. Больного просят открыть рот и глубоко дышать. Врач стоит справа; быстрым движением он вводит зонд за корень языка. Далее больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. При введении зонда до первой метки (40 см от конца) опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен, наполняют ее водой и медленно поднимают выше уровня рта больного. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазом или ведром, куда выливается содержимое желудка.

Первую порцию промывных вод собирают на лабораторно-химический анализ в чистую посуду емкостью до 2 л с широким горлом. Процедура прекращается после появления чистых промывных вод и исчезновения в них запаха яда. Перед извлечением зонд обязательно пережимается, чтобы находящаяся в нем жидкость не попала в дыхательные пути.

При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хлорированные углеводороды, ФОСы, метиловый спирт, этиленгликоль, наркотические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов в течение 2-3 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.

Промывание желудка противопоказано при подозрении на перфорацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно-кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20-40 г с интервалом в 2-4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25-30 г в 400-800 мл воды. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы эффекта не даёт.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов – кишечного лаважа. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часа после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для полного очищения кишечника требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25-30 л).

В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых отравлениях, и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

Форсированный диурез – включает водную нагрузку, введение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида) и заместительную инфузию электролитов. Метод показан при отравлениях, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками (барбитураты, салицилаты, алкалоиды). Противопоказаниями для проведения форсированного диуреза являются коллапс, анурия, наличие в анамнезе ХПН, недостаточности кровообращения 2-3 стадии.

2. методы искусственной детоксикации и физио-химиогемотерапии (интракорпоральные и экстракорпоральные)

Экстренная медицина

В большинстве развитых стран отмечается рост бытовых и суицидальных отравлений. Наблюдается тенденция к учащению случаев острых отравлений медикаментами, домашними химикалиями.

Исход острых отравлений зависит от ранней диагностики, качества в своевременности лечения, желательно еще до развития выраженных симптомов интоксикации.

Основные материалы по диагностике и лечению острых отравлений излагаются в соответствии с рекомендациями профессора Е. А. Лужникова.

При первой встрече с больным на месте происшествия необходимо

• установить причину отравления,
• вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм,
• время отравления,
• концентрацию токсического вещества в растворе или дозу лекарственных препаратов.

Следует помнить, что острые отравления возможны при введении токсических веществ в организм через

• рот (пероральное отравление),
• дыхательные пути (ингаляционные отравления),
• незащищенную кожу (перкутанные отравления),
• после инъекций токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или
• введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Для диагностики острого отравления необходимо определить вид вызвавшего заболевание химического препарата по клиническим проявлениям его «избирательной токсичности» с последующей идентификацией методами лабораторного химико-токсикологического анализа. Если больной находится в коматозном состоянии, дифференциальную диагностику наиболее распространенных экзогенных отравлений проводят с учетом основных клинических симптомов (табл. 23).

Таблица 23. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при наиболее часто встречающихся отравлениях

Обозначения: знак «+» — признак характерен; знак «О» — признак отсутствует; при отсутствии обозначения — признак несуществен.

Всех пострадавших с клиническими признаками острых отравлений необходимо срочно госпитализировать в специализированный центр по лечению отравлений или в больницу станции «Скорой помощи».

Общие принципы оказания неотложной помощи при острых отравлениях

При оказании неотложной помощи необходимы следующие мероприятия:

• 1.Ускоренное удаление токсического вещества из организма (методы активной детоксикации).
• 2. Нейтрализация яда при помощи противоядий (антидотная терапия).
• 3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание и защиту жизненно важных функций организма, избирательно поражаемых данным токсическим веществом.

Методы активной детоксикации организма

1. Промывание желудка через зонд — экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь. Для промывания используют 12—15 л воды комнатной температуры (18—20 °С1 порциями по 250—500 мл.

При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в бессознательном состоянии (отравлении снотворными препаратами, фосфор-органическими инсектицидами и пр.), в первые сутки желудок промывают 2—3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося вещества. По окончании промывания желудка вводят 100—130 мл 30 % раствора натрия сульфата или вазелинового масла в качестве слабительного средства.

Для раннего освобождения кишок от яда используют также высокие сифонные клизмы.

Больным в коматозном состоянии, особенно при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка производят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы по 1—2 столовые ложки внутрь до и после промывания желудка или 5—6 таблеток карболена.

При ингаляционном отравлении следует прежде всего вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, уложить, освободить от стесняющей его одежды, сделать ингаляцию кислорода. Лечение проводить в зависимости от вида вызвавшего отравление вещества. Персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз). При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой.

В случаях введения токсических веществ в полости (влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку) производится их промывание.

При укусах змей, подкожном или внутривенном введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6—8 ч. Показано введение в место инъекции 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов. Наложение жгута на конечность противопоказано.

2. Метод форсированного диуреза — применение осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, является основным методом консервативного лечения отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод включает три последовательных этапа: водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию электролитов.

Предварительно проводят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гипогликемии путем внутривенного введения плазмо-заменяющих растворов (1—1,5 л полиглюкина, гемодеза и 5 % раствора глюкозы). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсического вещества в крови и моче, электролитов, гематокрита, с целью измерения почасового диуреза ввести постоянный мочевой катетер.

Вводят внутривенно струйно 30 % раствор мочевины или 15 % раствор маннитола из расчета 1 г/кг массы тела больного в течение 10—15 мин. По окончании введения осмотического диуретика щюдолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим 4,5 г калия хло­рида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора.

Скорость внутривенного введения растворов должна соответство­вать скорости диуреза — 800—1200 мл/ч. При необходимости цикл через 4—5 ч повторяют до восстановления осмотического равновесия организ­ма, вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.

Фуросемид (лазикс) вводят внутривенно от 0,08 до 0,2 г.

Во время форсированного диуреза и после его окончания необхо­дим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) а крови и гематокритом с последующим быстрым восстановлением уста­новленных нарушений водно-электролитного равновесия.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (рН ниже 7), а также при отравлениях гемолитическими ядами наряду с водной нагрузкой показано ощелачивание крови. Для этого внутривенно капельно вводят от 500 до 1500 мл 4 % раствора натрия бикарбоната в сутки с одновременным контролем за кислотно-основным состоянием для поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рИ более 8). Форсированный диурез позволяет в 5—10 раз ускорить вы­ведение токсических веществ из организма.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойком коллап­се), хронической недостаточности кровообращения НБ—III степени, на­рушении функции почек (олигурии, повышении содержания креатинина крови более 5 мг%) форсированный диурез противопоказан. Следует помнить, что у больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза снижена.

3. Детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови боль­ного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным уг­лем или другим видом сорбента —- новый и очень перспективный эффек­тивный метод удаления ряда токсических веществ из организма.

4. Гемодиализ с использованием аппарата «искусственная почка» — эффективный метод лечения отравлений «Анализирующимися» токсиче­скими веществами, способными проникать через полупроницаемую мем? брану диализатора. Гемодиализ применяют в ранний «токсикогенный» период интоксикации, когда яд определяется в крови.

Гемодиализ по скорости очищения крови от ядов (клиренсу) в 5— 6 раз превосходит метод форсированного диуреза.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), неком­пенсированном токсическом шоке гемодиализ противопоказан.

5. Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жи­ровых тканях или прочно связываться с белками плазмы.

Этот метод можно применять без снижения эффективности по кли­ренсу даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При выраженном спаечном процессе в брюшной полости и во второй половине беременности перитонеальный диализ противопоказан.

6. Операция замещения крови реципиента кровью донора (ОЗК) показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществам и, вызывающими токсическое поражение крови — образование метгемоглю-бина, длительное снижение активности холинэстераз, массивный гемолиз и пр. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикаци и.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности ОЗК противопоказан.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Методы активной детоксикации организма при острых отравлениях

4.2.1. Основные понятия и классификация

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма

I. Методы усиления естественных процессов детоксикации 1. Очищение желудочно-кишечного тракта:

рвотные средства (апоморфин, ипекакуана), промывание желудка (простое, зондовое), промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма), слабительные средства (солевые, масляные, растительные), электростимуляция кишечника

2. Форсированный диурез: водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная), осмотический диурез (мочевина, маннитол, трисамин), салуретический диурез (лазикс)

3. Регуляция ферментативной активности (фармакологическая,методы физио- и химиогемотерапии)

4. Лечебная гипервентиляция легких

5. Лечебная гипер- и гипотермия

6. Гипербарическая оксигенация

II. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации

1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парентерального действия

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические)

3. Фармакологические антагонисты (симптоматические)

4. Антитоксическая иммунотерапия

III. Методы искусственной детоксикации

1. Аферетические методы — разведение и замещение крови (лимфы) Инфузионные средства, плазмозамещающие препараты, замещение крови, плазмаферез, лечебная лимфорея, лимфостимуляция, перфузия лимфатической системы

2. Диализ и фильтрация крови (лимфы) Экстракорпоральные методы: гемо(плазмо-, лимфо-)диализ,ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация Интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ

3. Сорбция Экстракорпоральные методы: гемо(плазмо-, лимфо-)сорбция, аппликационная сорбция, биосорбция Интракорпоральные методы: энтеросорбция

4. Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции

Ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ), электромагнит. ная (ЭМГТ), электрохимическая (ЭХГТ) терапия.

Методы усиления естественных процессов очищения организма.Они реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Многие из них давно применяются в клинической практике (очищение кишечника, форсированный диурез), другие только начинают приобретать известность (регуляция ферментативной активности).

Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение,диализ и фильтрация, сорбция и т.д.). Эти методы позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции дает возможность временного ее замещения.

Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании трех процессов: разведения,диализа и сорбции.

Разведение — процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из. организма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство снижения концентрации токсичных веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донорской кровью — операция замещения крови (ОЗК).

Широко используется метод гемодилюции, позволяющий с помощью увеличения объема циркулирующей крови снизить концентрацию экзогенных и эндогенных токсичных веществ.

Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделение) — процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 500 А), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Явление диализа впервые было изучено английским химиком Т.Грэмом в 1862 г. Жидкость, которую подвергают диализу (диализируемый раствор), отделяют от чистого растворителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и т.д.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Существует много разнообразных приборов для проведения диализа, называемых диализаторами, которые работают по описанному выше принципу.

С целью извлечения низкомолекулярных веществ из биологических жидкостей Абель в 1913 г. впервые применил диализ через трубочки коллодия, создав прототип аппарата «искусственная почка». Клинический вариант такого аппарата, пригодного для лечения больных, предложил Кольф в 1943 г., чем обеспечил возможность широкого применения метода гемодиализа в медицинской практике.

Современные диализаторы снабжены высокопроницаемой полисульфоновой мембраной, поэтому эти аппараты можно также использовать для ультрафильтрации и гемофильтрации.

Метод ультрафильтрации позволяет одновременно с диализом выводить из организма излишнюю жидкость, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану, например, путем уменьшения диаметра кровоотводящей системы «искусственной почки».

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, поэтому происходит фильтрация жидкой части крови через полупроницаемую мембрану диализатора. В этом случае осуществляется транспорт через мембрану токсичных веществ среднемолекулярной массы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена и для возмещения потери жидкой части крови одновременно в вену нужно вводить плазмозамещающие препараты и растворы электролитов в соответствии с показателями лабораторных исследований. Метод ультрафильтрации нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, протекающей с явлениями гипергидратации организма. Метод гемодиафильтраци и, совмещающий возможности диализа и фильтрации, применяется для лечения тяжелых отравлений ФОИ, хлорированными углеводородами и другими ядами, обладающими малой и средней молекуляр-ной массой.

Сорбция (от греч. sorbeo — поглощаю) — процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество — адсорбтивом (адсорбатом). Адсорбция веществ из растворов древесным углем открыта русским химиком Т.Е.Ловицем в 1785 г.

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы адсорбата сохраняют свою структуру. При химической

адсорбции на поверхности адсорбента образуется новое химическое соединение.

Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса. Удельная поверхность адсорбентов очень велика и достигает 1000 см 2 /г. Степень сорбируемости веществ определяется двумя основными факторами: поляризуемостью и геометрическими характеристиками молекул.

Основной процесс адсорбции в плазме крови определяется силами Ван-дер-Ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие большую суммарную поверхность, образованную общей площадью раздела фаз 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крови.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. В процессах биологической сорбции почти исключительная монополия принадлежит альбумину. Среди растительных сорбентов наиболее распространен древесный уголь, впервые использованный в 1914 г. (по идее академика Н.Д.Зелинского) в противогазе. В последние годы для технических и биологических целей создано множество синтетических сорбентов. В медицинской практике широко используются растительные сорбенты серии СКТ-ба, КАУ, ОВОСОРБ и т.д., а также искусственные — СУГС, СКН, ФАС и т.д. В отличие от диализа и фильтрации при гемосорбции возможно выведение из организма токсичных жирорастворимых веществ со средней и крупной молекулярной массой.

Средства антидотной (фармакологической) детоксикации. Эти средства занимают особое место и позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов. Однако количество эффективных антидотов невелико, и они применяются примерно в 5% всех видов острых отравлений.

Большинство указанных выше методов детоксикации применяется для лечения острых отравлений химической этиологии и эндотоксикозов, однако показания и степень их эффективности могут быть различными в зависимости от свойств ядов, вызвавших токсикоз, и характера его клинических проявлений.

Оценка лечебного действия всех без исключения методов искусственной детоксикации производится по динамике специфической для данного токсикоза клинической симптоматики, снижению концентрации ядов в крови, а также при расчете их

клиренса, который показывает, какое число миллилитров крови полностью очищается за 1 мин (мл/мин). Абсолютным показанием к применению методов искусственной детоксикации при острых отравлениях является наличие критического (или необратимого) уровня ядов в крови.

В соматогенной фазе отравлений при отсутствии яда в крови показанием для использования методов искусственной детоксикации, кроме определенных клинических данных, служат лабораторные тесты эндотоксикоза — маркеры токсичности, имеющие общий (парамецийное время, концентрация средних молекул, лейкоцитарная реакция и т.д.) и специфический (концентрация в крови дофамина, билирубина, креатинина и т.д.) характер.

Глава 5. Основные методы детоксикации организма при острых отравлениях

Глава 5. Основные методы детоксикации организма при острых отравлениях

Патология, вызванная любым химическим веществом, требует использования специ­ального метода лечения. На разных этапах развития медицины предлагались и постепен­но развивались различные методы антидотной терапии.

Из истории создания антидотов известны многие отдельные вещества или компози­ции различных веществ, которые применялись в качестве противоядий. Древнегреческий ученый Гиппократ считал, что против любого яда должно быть свое противоядие. «Тайные мемуары» царя понтийского Митридата IV Эвпатора (120-63 гг. до н.э.) со­держали описание различных ядов, симптомы отравлений ими и способы их лечения. Предложенный им антидот содержал 54 компонента и включал растительные и животные составляющие (в том числе опий, порошок тела змеи).

Клавдий Гален (120-199 гг. н.э.) в своих трудах также подчеркивал, что применение антидотов должно соответствовать принципу «лечения противоположного противопо­ложным». В его работе «Антидоты» приведен список противоядий, которые использо­вались в медицинской практике в течение 200 лет.

В известном «Каноне врачебной науки» Авиценны (980-1037 гг.), наряду с описа­нием лекарственных средств, приводится перечень многих противоядий растительно­го и животного происхождения, в том числе цитварный корень, инжир, вино, молоко. Многие растительные продукты упоминаются также как противоядия в «Салернском кодексе здоровья» (XIII в.).

Развитие химии позволило выяснить состав многих ядов. Уже в начале XIX столетия в качестве противоядий использовались карбонат кальция, гидрокарбонат натрия и оксид магния при отравлении кислотами, йод и органические кислоты – при отравлении алка­лоидами, сульфид железа – при отравлении мышьяком.

Русский ученый А.А.Иовский в своих работах точно и кратко изложил меры по ока­занию помощи при отравлениях: «удалить как можно поспешнее яд из желудка, нейтра­лизовать яд и лечить болезнь, возникшую в результате вредного воздействия яда».

Е. В. Пеликан (1824-1884 гг.) указывал, что «действие ядов определяется их химиче­ским составом или свойством, числом и расположением частиц, их образующих, поэто­му вещества, аналогично составленные и представляющие симметрические реакции, оказывают аналогию в образе действия». Этот взгляд на сущность токсического эффек­та предопределил изучение молекулярного механизма действия ядов и явился основой для создания антидотных средств.

В 1846 г. Гаррод показал значение древесного угля как антидота при отравлении раз­личными ядами. Русские ученые Н.Д.Зелинский и Н.А.Шилов уже в начале XX столетия разработали методы активации угля для противогазов.

В XX в. были созданы эффективные противоядия, которые позволяют нейтрализовать действие ядов не только в желудке и кишечнике, но и после их проникновения в кровяное русло.

5.1. Усиление естественной детоксикации организма

Усиление естественной детоксикации позволяет добиться прекращения поступления яда в кровь и удаления его из организма. Одним из первых приемов при попадании ядов внутрь является очищение желудочно-кишечного тракта.

Вызывание рвоты. Рвота как защитная реакция организма играет важную роль в удалении яда из желудка и в его дальнейшем поступлении и распределении в организ­ме. Она может быть самопроизвольной, вызванной механическим раздражением корня языка и глотки, или с применением специальных рвотных средств. При отравлении при­жигающими жидкостями (сильными кислотами, концентрированными растворами ед­ких щелочей) этот метод применять нельзя, так как во время рвоты эти вещества усилят степень повреждения пищевода, а также могут попасть в дыхательные пути и вызвать их ожог. Не рекомендуется использовать вещества, нейтрализующие эти яды, например, пищевую соду при отравлении кислотами. Это приведет к образованию газов (углекис­лого газа), что усилит кровотечение и боли.

Промывание желудка. Осложнений можно избежать при промывании желудка с по­мощью зонда. Промывание желудка эффективно при отравлении хлорорганическими и фосфорсодержащими ядохимикатами, наркотическими и снотворными веществами. После промывания больным вводят суспензию активированного угля в воде или другие сорбенты, поглощающие яды и прекращающие всасывание оставшегося в желудке ядо­витого вещества.

Очищение кишечника осуществляется с помощью клизм, зондового лаважа, а так­же путем приема различных слабительных средств.

Форсированный диурез. Этот метод используют для удаления ядовитых веществ из крови и тканей, когда яды выводятся из организма преимущественно через почки. Наиболее простым приемом является введение в больших объемах (до 1,5-2,0 л) физиоло­гического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно капельным способом. Для сти­мулирования диуреза используют различные диуретические средства. К их числу относят­ся осмотические диуретики – 15-20% растворы мочевины, маннитола или трисамина:

При их использовании уменьшается реабсорбция, происходит более быстрое про­хождение фильтрата через нефрон почек и, таким образом, повышается диурез и элими­нация токсических веществ. После внутривенного вливания раствора диуретика вводят растворы электролитов, содержащие ионы калия и натрия со скоростью 500-800 мл/ч. Метод направлен на ощелачивание крови или мочи. Небольшой сдвиг pH артериальной крови в щелочную сторону повышает содержание ядовитых веществ в плазме и умень­шает их содержание в тканях. Это объясняется ионизацией молекул ядовитых веществ (например, барбитуратов), что снижает их проницаемость через клеточные мембраны.

Ощелачиванием мочи добиваются лучшей диссоциации ядовитых веществ и их ме­таболитов, что приводит к выделению их с мочой в больших количествах.

Сильным диуретическим действием обладает фуросемид (лазикс):

Его действие связано с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора, в меньшей степени – калия. Он применяется в разовой дозе 100-150 мг. Однако при повторном его введении возможны значительные потери электролитов, особенно солей калия.

Метод форсированного диуреза используют при отравлении барбитуратами, морфи­ном, хинином, пахикарпином, дихлорэтаном, тяжелыми металлами и другими вещества­ми, выводимыми из организма почками. Эффективность метода снижается, если ядо­витое вещество образует прочную связь с белками или липидами крови (например, при отравлении производными фенотиазина и др.). Форсированный диурез проводят обычно в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретиков и замести­тельная инфузия растворами электролитов.

Лечебная гипервентиляция. При отравлении ядами, которые полностью или ча­стично выводятся через легкие, стимулирование функции дыхания позволяет добить­ся быстрого их выведения из организма. К таким ядам относятся: угарный газ, низшие спирты, сероуглерод, хлорированные углеводороды, ацетон, бензин, растворители красок и др. Стимулирование дыхания достигается ингаляцией смеси кислорода (95%) и угле­кислого газа (5%), которая носит название «карбоген». При потере сознания больной подключается к аппарату искусственного дыхания. Чтобы резко не нарушить газовый со­став крови, гипервентиляцию проводят прерывисто: по 15-20 мин через каждые 1-2 часа в течение токсикогенной стадии отравления.

Успех лечения острых отравлений во многом зависит от своевременного осущест­вления всего комплекса терапевтических мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и непосредственно в лечебных учреждениях. Часто эффективность терапии опре­деляется последовательностью применения соответствующих методов лечения. В каж­дом случае тактика врача зависит от путей поступления ядовитого вещества в организм, его токсических свойств, условий отравления и времени, прошедшего с момента отрав­ления до оказания помощи, глубины нарушения жизненно важных функций организма, скорости выведения токсических веществ и ряда других факторов. Освобождение ор­ганизма от ядов различными методами проводится специалистами-медиками. Однако химики должны знать принципы методов, направленных на удаление из организма ядов и их метаболитов. Эта необходимость связана с тем, что они проводят исследование рвотных масс, мочи, диализатов и других жидкостей, полученных в процессе детокси­кации.

5.2. Методы искусственной детоксикации организма

Для искусственной детоксикации организма в большинстве случаев используются мето­ды диализа, сорбции или замещения.

Диализ (от греч. dialysis – разложение, разделение) – это процесс разде­ления веществ через полупроницаемую мембрану. В токсикологии полупроницаемой мембраной может быть слизистая оболочка кишечника, брюшины или желудка.

Сорбция (от лат. sorbeo – поглощаю) – это поглощение газов, паров или раство­римых веществ твердыми телами или жидкостями. Поглощение может происходить на поверхности твердого тела – адсорбция или с образованием химических связей – хе­мосорбция. Одним из распространенных сорбентов в токсикологии является активиро­ванный уголь.

Замещение – процесс замещения биологической жидкости, содержащей токси­ческие вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения яда из организма. В токсикологии проводят замещение кро­ви – гемаферез или плазмы – плазмаферез различными кровезаменителями или плазмо- заменителями.

Искусственная детоксикация может проводиться интракорпоральными или экстра­корпоральными методами.

5.2.1. Интракорпоральные методы детоксикации

Среди этих методов необходимо рассмотреть перитонеальный диализ, кишечный диализ и детоксикационную энтеросорбцию.

Перитонеальный диализ считается наиболее простым и доступным методом. Он бывает непрерывным и прерывистым. Непрерывный диализ проводят с помощью двух катетеров, введенных в брюшную полость. Через один катетер жидкость вводят, а через другой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом до 2 л, который после экспозиции каждый раз удаляется.

Полупроницаемой мембраной является брюшина, имеющая большую поверхность (около 20 000 см 2 ).

Через брюшину из крови легко диффундируют токсические вещества во введенный в брюшную полость раствор. Это объясняется разностью концентраций токсических ве­ществ по обе стороны брюшины, и яды переходят из среды с большей концентрацией в среду с меньшей концентрацией.

В качестве диализирующего раствора применяют смесь растворов хлоридов калия, натрия, кальция, магния, глюкозы в определенных соотношениях. Состав и pH этого рас­твора может меняться в зависимости от природы ядовитого вещества. Например, при отравлении барбитуратами и другими веществами, обладающими свойствами кислот, оптимальным является рН>7,0. Для выделения аминазина и других токсических ве­ществ, обладающих свойствами слабого основания, используют диализирующие раство­ры с рН