0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Отрицательные эффекты ивл. Искусственная вентиляция легких. Показания к ИВЛ. Виды ИВЛ. Адаптационный способ вивл

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии

Одной из основных задач отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является обеспечение адекватной респираторной поддержки. В связи с этим, для специалистов, работающих в данной области медицины, особенно важно правильно ориентироваться в показаниях и видах искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания к искусственной вентиляции легких

Основным показанием для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является наличие у больного дыхательной недостаточности. Прочие показания включают длительное пробуждение пациента после анестезии, нарушения сознания, отсутствие защитных рефлексов, а также усталость дыхательной мускулатуры. Главная цель искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — улучшить газообмен, уменьшить работу дыхания и избежать осложнений при пробуждении больного. Независимо от показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), основное заболевание должно быть потенциально обратимым, в противном случае невозможно отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Дыхательная недостаточность

Наиболее частым показанием для респираторной поддержки служит дыхательная недостаточность. Это состояние возникает в тех ситуациях, когда происходит нарушение газообмена, приводящее к гипоксемии. Гипоксемия может встречаться изолированно или сочетаться с гиперкапнией. Причины дыхательной недостаточности могут быть различными. Так, проблема может возникнуть на уровне альвеолокапиллярной мембраны (отек легких), дыхательных путей (перелом ребер) и т.д.

Причины дыхательной недостаточности

Неадекватный газообмен

Причины неадекватного газообмена:

  • пневмония,
  • отек легких,
  • острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Неадекватное дыхание

Причины неадекватного дыхания:

  • повреждение грудной стенки:
    • перелом ребер,
    • флотирующий сегмент;
  • слабость дыхательной мускулатуры:
    • миастения, полиомиелит,
    • столбняк;
  • угнетение центральной нервной системы:
    • психотропные препараты,
    • дислокация ствола головного мозга.
Нарушение проходимости дыхательных путей

Причины нарушения проходимости дыхательных путей:

  • обструкция верхних дыхательных путей:
    • эпиглоттит,
    • круп,
    • отек,
    • опухоль;
  • обструкция нижних дыхательных путей (бронхоспазм).

В ряде случаев показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) трудно определить. В этой ситуации следует руководствоваться клиническими обстоятельствами.

Основные показания к искусственной вентиляции легких

Выделяют следующие основные показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

  • Частота дыханий (ЧД) >35 или 8 кПа (60 мм рт. ст.);
  • Снижение уровня сознания;
  • Тяжелая травма грудной клетки;
  • Дыхательный объем (ДО) Начальные установки вентилятора для искусственной вентиляции легких

Оптимизация оксигенации при искусственной вентиляции легких

При переводе больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), как правило, рекомендуют изначально устанавливать FiO2 = 1,0 с последующим снижением этого показателя до той его величины, которая позволила бы поддерживать SaO2 > 93%. В целях профилактики повреждения легких, обусловленного гипероксией, необходимо избегать поддержания FiO2 > 0,6 в течение длительного времени.

Одним из стратегических направлений по улучшению оксигенации без повышения FiO2 может служить увеличение среднего давления в дыхательных путях. Этого можно добиться путем повышения PEEP до 10 см вод. ст. или, при вентиляции, контролируемой по давлению, путем увеличения пикового давления на вдохе. Однако следует помнить о том, что при повышении этого показателя > 35 см вод. ст. резко возрастает риск баротравмы легких. На фоне тяжелой гипоксии (ИВЛ при ОРДС) может потребоваться применение дополнительных методов респираторной поддержки, направленных на улучшение оксигенации. Одним из таких направлений служит дальнейшее увеличение PEEP > 15 см вод. ст. Кроме того, может быть использована стратегия низких дыхательных объемов (6-8 мл/кг). Следует помнить, что применение этих методик может сопровождаться артериальной гипотензией, которая наиболее часто встречается у больных, получающих массивную инфузионную терапию и инотропную / вазопрессорную поддержку.

Еще одно из направлений респираторной поддержки на фоне гипоксемии — увеличение времени вдоха. В норме отношение вдоха к выдоху составляет 1:2, при нарушениях оксигенации оно может быть изменено до 1:1 или даже 2:1. Следует помнить, что увеличение времени вдоха может плохо переноситься теми пациентами, которые требуют седации. Снижение минутной вентиляции может сопровождаться повышением PaCO2. Эта ситуация получила название «пермиссивная гиперкапния». С клинической точки зрения она не представляет особых проблем за исключением тех моментов, когда необходимо избежать повышения внутричерепного давления. При пермиссивной гиперкапнии рекомендуется поддерживать pH артериальной крови выше 7,2. При тяжелом ОРДС может быть использовано положение на животе, позволяющее улучшить оксигенацию путем мобилизации спавшихся альвеол и улучшения соотношения между вентиляцией и перфузией легких. Однако это положение затрудняет мониторинг за пациентом, поэтому его необходимо применять достаточно осторожно.

Улучшение элиминации углекислого газа при искусственной вентиляции легких

Выведение углекислого газа можно улучшить за счет увеличения минутного объема вентиляции. Этого можно достичь путем увеличения дыхательного объема (ДО) или частоты дыхания (ЧД).

Седация при искусственной вентиляции легких

Большинство пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требуют седации для того, чтобы адаптироваться к пребыванию эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. В идеале должна назначаться лишь легкая седация, при этом пациент должен оставаться контактным и, в то же время, адаптированным к вентиляции. Кроме того, необходимо, чтобы на фоне седации больной был способен осуществлять попытки самостоятельных дыхательных движений, чтобы исключить риск атрофии дыхательных мышц.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

«Борьба с вентилятором»

Есть ли у больного гипоксия? Если да, следуйте следующему алгоритму:

  • Проверьте проходимость и правильность положения эндотрахеальной трубки. Если необходимо, реинтубируйте больного
  • Обеспечьте подачу 100% кислорода путем вентиляции вручную с помощью дыхательного мешка
  • Проверьте, насколько адекватно поднимается грудная клетка на вдохе
  • Измерьте ЧСС и АД
  • Проверьте вентилятор и дыхательную аппаратуру на предмет дисконнекции, утечки или неисправности

При десинхронизации с респиратором в ходе искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается падение дыхательного объема (ДО), обусловленное повышением сопротивления на вдохе. Это приводит к неадекватной вентиляции и гипоксии.

Различают несколько причин десинхронизации с респиратором:

  • Факторы, обусловленные состоянием больного — дыхание, направленное против вдоха со стороны аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задержка дыхания, кашель.
  • Снижение податливости легких — патология легких (отек легких, пневмония, пневмоторакс).
  • Увеличение сопротивления на уровне дыхательных путей — бронхоспазм, аспирация, избыточная секреция трахеобронхиального дерева.
  • Дисконнекция вентилятора или дыхательного контура, утечка, неисправность аппаратуры, закупорка эндотрахеальной трубки, ее перекрут или дислокация.

Диагностика проблем с вентиляцией

Высокое давление в дыхательных путях в результате обструкции эндотрахеальной трубки.

  • Пациент мог пережать трубку зубами — введите воздуховод, назначьте седативные препараты.
  • Обструкция дыхательных путей в результате избыточной секреции — проведите отсасывание содержимого трахеи и при необходимости лаваж трахеобронхиального дерева (5 мл физиологического раствора NaCl). Если необходимо, реинтубируйте больного.
  • Эндотрахеальная трубка сместилась в правый главный бронх — подтяните трубку назад.

Высокое давление в дыхательных путях в результате внутрилегочных факторов:

  • Бронхоспазм? (хрипы на вдохе и выдохе). Убедитесь в том, что эндотрахеальная трубка не введена слишком глубоко и не стимулирует карину. Назначьте бронходилататоры.
  • Пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, плевральный выпот? (неравномерные экскурсии грудной клетки, аускультативная картина). Проведите рентгенографию грудной клетки и назначьте соответствующее лечение.
  • Отек легких? (Пенистая мокрота, с кровью, и крепитация). Назначьте диуретики, терапию сердечной недостаточности, аритмии и т.д.

Факторы седатации / анальгезии:

  • Гипервентиляция вследствие гипоксии или гиперкапнии (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, потоотделение). Увеличьте FiO2 и среднее давление в дыхательных путях, используя PEEP. Увеличьте минутную вентиляцию (при гиперкапнии).
  • Кашель, дискомфорт или боль (повышение ЧСС и АД, потоотделение, выражение лица). Оцените возможные причины дискомфорта (нахождение эндотрахеальной трубки, полный мочевой пузырь, боль). Оцените адекватность анальгезии и седации. Перейдите на тот режим вентиляции, который лучше переносится больным (PS, SIMV). Миорелаксанты следует назначать только в тех случаях, когда исключены все остальные причины десинхронизации с респиратором.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может осложняться баротравмой, пневмонией, снижением сердечного выброса и рядом других осложнений. В связи с этим, необходимо прекратить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) как можно быстрее, как только позволяет клиническая ситуация.

Отлучение от респиратора показано в тех случаях, когда в состоянии пациента отмечается положительная динамика. Многие больные получают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в течение короткого промежутка времени (например, после длительных и травматичных оперативных вмешательств). У ряда пациентов, напротив, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в течение многих дней (например, ОРДС). При длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) развиваются слабость и атрофия дыхательной мускулатуры, в связи с этим скорость отучения от респиратора во многом зависит от длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и характера ее режимов. Для предотвращения атрофии дыхательных мышц рекомендованы вспомогательные режимы вентиляции и адекватная нутритивная поддержка.

Больные, восстанавливающиеся после критических состояний, относятся к группе риска по возникновению «полинейропатии критических состояний». Это заболевание сопровождается слабостью дыхательной и периферической мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов и сенсорными нарушениями. Лечение симптоматическое. Есть данные, свидетельствующие о том, что длительное назначение миорелаксантов из группы аминостероидов (векурониум) может вызвать персистирующий мышечный паралич. В связи с этим, векурониум не рекомендован для длительной нервно-мышечной блокады.

Показания для отлучения от искусственной вентиляции легких

Решение о начале отлучения от респиратора часто является субъективным и основывается на клиническом опыте.

Однако наиболее частыми показаниями к отлучению от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются следующие состояния:

  • Адекватная терапия и положительная динамика основного заболевания;
  • Функция дыхания:
    • ЧД 90%, PEEP 5 мл/кг;
    • ЖЕЛ > 10 мл/кг;
  • Минутная вентиляция

    Показания к ИВЛ

    • острая дыхательная недостаточность с нарастающим удушьем при возбуждении или угнетении ЦНС
    • нарушения дыхания с выраженным цианозом или землистым цветом кожных покровов, потливостью
    • нарушения дыхания с выраженной тахикардией или брадикардией, неустойчивостью АД, повышением величины парадоксального пульса до 20 мм рт.ст. и более
    • «надрывное» дыхание с нарастающим утомлением и истощением больного
    • большое количество вязкой мокроты, которая с трудом откашливается больным, что сопровождается нарастающей гипоксемией
    • одышка до 40 дыханий в 1 минуту и более после нормализации температуры (учащение дыхания вдвое и более по сравнению с должными величинами)
    • снижение артериального РО2 до 60 мм.рт.ст. и ниже при дыхании атмосферным воздухом или до 70 мм рт.ст. и ниже при дыхании кислородом; при вентиляционных нарушениях повышение артериального РСО2 до 60 мм рт.ст. и выше; снижение SaO2 до 70-80% и ниже
    • постгипоксический отек головного мозга или его травма, сопровождающиеся нарушениями функций мозга даже при сохранении нормовентиляции
    • реальная угроза развития острой дыхательной недостаточности (ближайший послеоперационный период после травматичных операций, травматический шок, различные тяжелые отравления, передозировки лекарственных веществ и пр.)

    Систематический туалет трахеостомической канюли, трахеи и бронхов (удаление загустевшей и подсохшей слизи, замена канюли, отсасывание трахеобронхиальной мокроты и др.) имеет первостепенное значение для обеспечения эффективности наложенной трахеостомы и вентиляции легких.

    Банальные воспалительные заболевания трахеи и бронхов возникают столь же часто, как и заболевания носа и гортани. Однако в их основе лежат глубокие патофизиологические процессы, нередко трансформирующиеся в тяжелые патологические состояния, выход из которых требует подчас огромных интеллектуальных у.

    Процедура трахеотомии известна со времен Древнего Египта, т е. почти три с половиной тысячи лет тому назад, и является одной из древнейших xирургических операций. Операция по рассечению передней стенки трахеи и вскрытие дыхательного горла (горлосечение) называется трахеотомией.

    Поддержание и восстановление проходимости дыхательных путей является важнейшей задачей анестезиолога-реаниматора. В громадном большинстве случаев эта задача решается путём оро- или назотрахеальной интубации трахеи, использованием воздуховодов различных конструкций.

    Трахеостомия является операцией, которой должен владеть каждый врач. Хирургические укладки инструментов для экстренного проведения трахеостомии должны иметься в постоянной готовности в операционных, в хирургических, реанимационных, инфекционных и других отделениях, в машинах скорой помощи, в приемны.

    ИВЛ применяется как компонент общей анестезии с тотальной миорелаксацией и как способ реанимации и интенсивной терапии. При реанимации и интенсивной терапии в зависимости от обстоятельств ИВЛ может быть произведена аппаратным или экспираторным методом, посредством интубации трахеи, применения дыхате.

    Показание: полное восстановление способности больного к нормальному (достаточному) спонтанному дыханию через естественные дыхательные пути. О полноте этого восстановления и допустимости удаления трахеостомической канюли судят по следующей пробе.

    Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких — показания и проведение

    При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ. Ее применяют для жизнеобеспечения, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода. Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства и правил применения медицинского оборудования­

    Что такое искусственная вентиляция легких

    В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

    Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

    Показания для ИВЛ

    Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

    • внезапное прекращение кровообращения;
    • механическая асфиксия дыхания;
    • травмы грудной клетки, мозга;
    • острое отравление;
    • резкое снижение артериального давления;
    • кардиогенный шок;
    • астматический приступ.

    После операции

    Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

    • исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
    • уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
    • создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
    • снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
    • быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

    При пневмонии

    Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

    • нарушения сознания и психики;
    • снижение артериального давления до критического уровня;
    • прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

    Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

    При инсульте

    Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

    • внутреннее кровотечение;
    • поражение легких;
    • патология в области дыхательной функции;
    • кома.

    При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

    Виды ИВЛ

    Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

    1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
    2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена. До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

    Режимы ИВЛ в реанимации

    Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли. Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания. Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

    Методы

    Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

    • объемная – характеризуется частотой дыхания 80-100 в минуту;
    • осцилляционная – 600-3600 в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
    • струйная – 100-300 в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

    Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

    1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
    2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
    3. Периодический принудительный – используется при переводе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
    4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
    5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

    Аппарат ИВЛ

    В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие. Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Сколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

    • по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, трахеостома, маска;
    • по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
    • по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
    • по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
    • по назначению – общего, специального;
    • по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.

    Техника проведения искусственной вентиляции легких

    Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь. Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания. При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

    Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

    После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

    1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ. Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
    2. Десинхронизация с респиратором. Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
    3. Высокое давление в дыхательных путях. Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

    Отлучение от искусственной вентиляции легких

    Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

    • восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
    • минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
    • у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
    • показатели крови стабильны.

    Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

    • тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
    • синхронизация с собственной попыткой вдоха;
    • поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

    Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

    • беспокойство;
    • хронические боли;
    • судороги;
    • одышка;
    • снижение дыхательного объема;
    • тахикардия;
    • повышенное давление.

    Последствия

    После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

    • бронхиты, пролежни слизистой бронхов, свищи;
    • пневмония, кровотечения;
    • снижение давления;
    • внезапная остановка сердца;
    • мочекаменная болезнь (на фото);
    • психические нарушения;
    • отек легких.

    Осложнения

    Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

    • ухудшение состояния больного;
    • потеря самостоятельного дыхания;
    • пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
    • сдавливание легких;
    • соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

    Чурсин В.В. Искусственная вентиляция легких (учебно-методическое пособие)

    Информация

    Физиология дыхания

    Анатомия

    Проводящие пути

    Нос — первые изменения поступающего воздуха происходят в носу, где он очищается, согревается и увлажняется. Этому способствует волосяной фильтр, преддверие и раковины носа. Интенсивное кровоснабжение слизистой оболочки и пещеристых сплетений раковин обеспечивает быстрое согревание или охлаждение воздуха до температуры тела. Испаряющаяся со слизистой оболочки вода увлажняет воздух на 75-80%. Длительное вдыхание воздуха пониженной влажности приводит к высыханию слизистой оболочки, попаданию сухого воздуха в легкие, развитию ателектазов, пневмонии и повышению сопротивления в воздухоносных путях.

    Трахея — основной воздуховод, в ней согревается и увлажняется воздух. Клетки слизистой оболочки захватывают инородные вещества, а реснички продвигают слизь вверх по трахее.

    Бронхи (долевые и сегментарные) заканчиваются концевыми бронхиолами.

    В альвеолах происходит газообмен между кровью легочных капилляров и воздухом. Общее число альвеол равно примерно 300 млн., а суммарная площадь их поверхности — примерно 80 м 2 . Диаметр альвеол составляет 0,2-0,3 мм. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью осуществляется путем диффузии. Кровь легочных капилляров отделена от альвеолярного пространства лишь тонким слоем ткани — так называемой альвеолярно-капиллярной мембраной, образованной альвеолярным эпителием, узким интерстициальным пространством и эндотелием капилляра. Общая толщина этой мембраны не превышает 1 мкм. Вся альвеолярная поверхность легких покрыта тонкой пленкой, называемой сурфактантом.

    при низком давлении растяжения, уменьшает действие сил, вызывающих накопление жидкости в тканях. Кроме того, сурфактант очищает вдыхаемые газы, отфильтровывает и улавливает вдыхаемые частицы, регулирует обмен воды между кровью и воздушной средой альвеолы, ускоряет диффузию СО2, обладает выраженным антиокислительным действием. Сурфактант очень чувствителен к различным эндо- и экзогенным факторам: нарушениям кровообращения, вентиляции и метаболизма, изменению РО2 во вдыхаемом воздухе, загрязнению его. При дефиците сурфактанта возникают ателектазы и РДС новорожденных. Примерно 90-95% альвеолярного сурфактанта повторно перерабатывается, очищается, накапливается и ресекретируется. Период полувыведения компонентов сурфактанта из просвета альвеол здоровых легких составляет около 20 ч.

    2. Резервный объем вдоха (РОвд IRV – Inspiratory Reserve Volume) — объем, который может дополнительно поступить после спокойного вдоха, т.е. разница между нормальной и максимальной вентиляцией. Нормальное значение: 2-2,5 л (около 2/3 ЖЕЛ).

    увеличением скорости потока (форсирование вдоха или выдоха) сопротивление дыхательных путей увеличивается.

    Сопротивление дыхательных путей зависит также от объема легких. При большом объёме паренхима оказывает большее «растягивающее» действие на дыхательные пути, и их сопротивление уменьшается. Применение ПДКВ (PEEP) способствует увеличению объема легких и, следовательно, снижению сопротивления дыхательных путей.

    Сопротивление дыхательных путей в норме составляет:

    4. Повышенная вентиляция — любое увеличение альвеолярной вентиляции по сравнению с уровнем покоя, независимо от парциального давления газов в альвеолах (например, при мышечной работе).

    12.Асфиксия — остановка или угнетение дыхания, связанные, главным образом, с параличом дыхательных центров или закрытием дыхательных путей. Газообмен при этом резко нарушен (наблюдается гипоксия и гиперкапния).

    В целях диагностики целесообразно различать два типа нарушений вентиляции — рестриктивный и обструктивный.

    Острая дыхательная недостаточность

    Классификация ОДН

    В соответствии с вышеизложенным (с позиции оказания экстренной помощи), в первую очередь нужно классифицировать ОДН по тяжести.

    Наиболее удобно в реаниматологии классифицировать все синдромы, связанные с органной недостаточностью (точнее – с функциональной недостаточностью того или иного органа) по степени компенсации – способности выполнять свои функции. Любую недостаточность можно разделить на компенсированную, субкомпенсированную и некомпенсированную.

    Взяв для аналогии классификации Дембо А.Г. (1957), Rossier (1956), Малышева В.Д. (1989) можно разделить ОДН на:

    Компенсированную, когда при умеренном напряжении функции дыхания поддерживается нормальный газовый состав крови и удовлетворяются метаболические потребности организма. Клинически в состоянии покоя ЧДД до 30 в мин, газы крови и КЩС в норме, ЖЕЛ снижено до 30-60 мл/кг. По Дембо — 1 вид, по Rossier – латентная, по Малышеву — I стадия. Сюда же можно отнести и состояния, при которых повышается потребность организма в кислороде в покое, хотя правильнее это состояние называть «компенсаторная ОДН».

    Субкомпенсированную, когда при выраженном напряжении функции дыхания поддерживается нормальный газовый состав крови и уже не полностью удовлетворяются метаболические потребности организма. Клинически в состоянии покоя ЧДД более 30 в мин, газы крови – РаО2 в норме или несколько снижено, РаСО2 может быть снижено, КЩС – метаболический ацидоз, ЖЕЛ менее 30 мл/кг. По Дембо — 2 вид, по Rossier – парциальная, по Малышеву — II стадия.

    Некомпенсированную, когда при выраженных нарушениях механики дыхания не поддерживается нормальный газовый состав крови и уже абсолютно не удовлетворяются метаболические потребности организма. Клинически в состоянии покоя ЧДД более 35 в мин или брадипноэ ( 1, увеличивается физиологическое мертвое пространство, сокращается площадь реального газообмена. Как итог, прогрессирует гипоксемия и гипоксия, которые невозможно компенсировать развивающимся тахипноэ. Для ТЭЛА, кроме того, характерны выраженные гемодинамические нарушения и явления правожелудочковой недостаточности, что усугубляет ситуацию.

    Искусственная вентиляция легких

    Однако на практике существенное отрицательное влияние ИВЛ на функцию почек наблюдается достаточно редко. Вероятно, положительное влияние на оксигенацию адекватно проводимой ИВЛ все-таки превалирует над отрицательным антидиуретическим эффектом. И в практике автора, и по данным литературы нередки случаи, когда при развивающейся олигурии на фоне гипоксии различного генеза (ОРДС, артериальная гипотен-зия, гестозы) перевод больных на ИВЛ (в комплексе с другой терапией) сопровождался увеличением диуреза вплоть до полиурии. Надо думать, это связано с устранением гипоксии, снижением уровня катехоламинов, купированием спазма артериол и т. д. Прогрессирование олигурии чаще всего обусловлено другой причиной (например, органическими изменениями почек, нескоррегированной гиповолемией, эндогенной или экзогенной интоксикацией).

    Возможное отрицательное действие ИВЛ на функцию печени и ЖКТ связано со следующими механизмами:

    Принципы работы аппаратов ИВЛ

    Сущность работы любого приспособления или аппарата для проведения ИВЛ заключается в том, что необходимо сделать вдох — вдуть в лёгкие газовую смесь, и потом обеспечить выдох — возможность удаления из лёгких этой смеси.
    Принципиальным моментом в обеспечении цикличной работы аппарата ИВЛ является способ переключения с вдоха на выдох и обратно.

    Существуют несколько способов осуществления цикличности:

    По давлению – аппарат контролирует давление в дыхательном контуре и по заданным величинам давления в конце вдоха и выдоха обеспечивает цикличную ИВЛ. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие, пока в них не поднимется давление, например до 18 см.вод.ст., после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от избыточного давления, удалив отработанную газовую смесь и снизив давление, например до 0 см вод.ст. Затем опять начинается вдох, опять до достижения 18 см.вод.ст. и т.д. Изменяя величины давления для срабатывания клапанов и производительность генератора можно менять параметры ИВЛ – ДО, ЧД и МОД.

    По частоте – аппарат контролирует время фаз дыхательного цикла – вдоха и выдоха. Зная частоту дыхания и соотношения длительности фаз, можно рассчитать длительность вдоха и выдоха. Например, ЧД – 10 в минуту, значит на один дыхательный цикл (вдох+выдох) уходит 6 секунд. При соотношении вдох:выдох (I:E) – 1:2, длительность вдоха составит 2 секунды, выдоха 4 секунды. Принцип работы следующий – генератор сжатой газовой смеси (компрессор, турбина) осуществляет вдох – раздувает лёгкие в течении 2-х секунд, после чего срабатывают клапана и лёгким пациента даётся возможность освободиться от отработанной газовой смеси в течении 4-х секунд. Изменяя ЧД (и/или I:E) и производительность генератора можно менять ДО и МОД.

    По объёму – аппарат контролирует объём газовой смеси, нагнетаемой в лёгкие пациента, обеспечивая ДО. Затем даётся время для освобождения от отработанной газовой смеси. Изменяя ДО и производительность генератора (МОД), при заданном соотношении I:E, можно изменять ЧД.

    Достаточно давно появился (ещё в РО-5), но только сейчас широко используется ещё один принцип управления цикличностью:
    По усилию пациента – когда сам больной инициирует вдох и генератор нагнетает в его лёгкие заданный ДО. В этом случае такие показатели как ЧД и, соответственно МОД, определяются самим пациентом. Эти триггерные (откликающиеся) системы определяют попытки самостоятельного вдоха а) по созданию небольшого отрицательного давления в дыхательном контуре или б) по изменению потока газовой смеси.

    В более современном представлении классификацию по принципу обеспечения цикличности можно представить в следующем виде:

    Аппараты или режимы ИВЛ с контролем дыхательного объёма. Работая «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат рассчитывает с какой скоростью надо доставить заданный ДО в лёгкие пациента.

    Аппараты или режимы ИВЛ с контролем давления на вдохе. Работая также «по частоте», т.е. в рамках расчётного времени на вдох, аппарат с определённой скоростью и до достижения установленного давления в дыхательных путях, нагнетает в лёгкие пациента ДО, измеряя его величину.

    Читать еще:  Сонный паралич — пережитый ужас беспомощности. Страшные истории и мистические истории Сонный паралич рассказы из реальной жизни
Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector