Психотерапия в неврологии. Психотерапевтическая энциклопедия – психотерапия в неврологии Показания и противопоказания к проведению психотерапии

Определение психотерапии. Средства воздействия в психотерапии. Показания и противопоказания к психотерапии.

Определение психотерапии. Медицинская, психологическая и эклектическая модели психотерапии. Средства воздействия в психотерапии: вербальные, невербальные, личность терапевта. Показания и противопоказания к психотерапии.

Психотерапия – это система методов психического воздействия с лечебными и профилактическими целями на психику (личность), а через психику (личность) на весь организм и поведение пациента. Психотерапевтическое вмешательство – вид, форма психотерапевтического воздействия, которое характерезуется определенными целями и соответствием им выбором средств воздейств, т.е методов.

3 основных типа психотерапевтического вмешательства: психоаналитическое, поведенческий и гуманистический. Объект – личность больного.

Модели психотерапии:

В медицинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом. Активность пациента сводится к минимуму – к вере во врача и проводимое лечение. Врач–психотерапевт в такой модели психотерапии занимает позицию эксперта, который лучше знает и понимает «наивного» пациента.

Психологическая модель –

«взаимодействие» – когда активен не только психотерапевт, но и сам клиент (в этом случае термин «пациент» неуместен, так как клиент не является пассивным объектом манипуляций психот-вта); «сосуществование» – когда подчеркивается идея не деятельностного совместного пребывания психотерапевта и клиента в психотерапевтическом контакте, а обмен эмоциями и смыслами; «внутреннее постижение» – когда клиент движется во внутреннем пространстве по им же определяемой траектории;

«безусловная любовь» – когда клиент и психотерапевт вступают в особые отношения психологической интимности, наполненные любовью и принятием.

Это приводит к тому, что психотерапевт может рассказать о клиенте все – особенности его эго–объективных отношений в детстве, травмы, особенности процессов совладания и защиты и т. п., но не может передать жизненный дух клиента.

Эклектическая модель. Ф. Торн, полагал, что образцом для психотерапевта должна быть клиническая медицина и что «терапия должна быть привязана к диагнозу, с ясным формулированием показаний и противопоказаний к использованию всевозможных методов».

Торн понимал, что психотерапия — это лишь один из нескольких выборов, которые могут быть использованы врачами.

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе 3-х факторов (биологического, психологичекого и социального), обуславливает необходимость коррегирующих воздействий направленных на каждый из факторов. Психотерапия может применяться как основной или дополнительный вид терапии в комплексной системе лечения пациентов с различной нозологией.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе. Т.е. чем больше выражена психогеннная природа заболевания (понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем больше адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

· Показания могут быть обусловленны и возможными последствиями заболевания, связанными с клиническими, психогологическими и социо-психологическими проблемами (например при появлении вторичной невротической симптоматики возникшей под воздействием психотравмической ситуации в основе которой – основное заболевание).

· Неадекватная реакция на болезнь (анозогностическая, ипохондрическая)

· процесс реабилитации к новым социально- психологическим условиям возникшим в результате болезни.

· При длительных хронических заболеваниях и развивающихся на фоне их трансформаций личностностных особенностей + рассмотрние каждого конкретного случая (индивидуально-психологические особобенности пациента и др).

Противопоказания: состояния неясного сознания, в особенности бреда отношения и воздействия, острые соматические сосояния и вегетативные кризы; + противопоказания могут различаться к разным видам пс/терапии (пациентам с серд/сосуд. заболеваниями, а так же с эпилепсией противопоказано и холотопное дыхание).

Эффективность психотерапии.

Эффективность психотерапии. Факторы, определяющие эффективность психотерапии. Оценка эффективности (требования к построению исследования).

Факторы определяющие эффективность психотерапии:

2. значение для пациента лечения и излечения;

3. характер проблем и заболевания пациента;

4. то, насколько клиент готов к сотрудничеству;

5. ожидания, опыт терапевта;

6. специфическое воздействие конкретных методов психотерапии.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Психотерапия в неврологии. Психотерапевтическая энциклопедия – психотерапия в неврологии Показания и противопоказания к проведению психотерапии

Психотерапия объединяет в лечении психических и соматических расстройств и заболеваний психологические методы целенаправленного психического воздействия при сознательном использовании отношений между врачом и пациентом.

Новые методы исследований с применением фототехнологий могут свидетельствовать о том, что психотерапия приводит в действие не только психические феномены, но и вызывает доказуемые нейробиологические изменения!

Условия для проведения психотерапии:
• Со стороны пациента:
– мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции/самонаблюдению
– способность к рефлексии (способность к критической самооценке)
– фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение
– коммуникабельность

• Со стороны врача/психотерапевта:
– эмпатия (сочувствующее понимание), поддерживающее и убеждающее действие («врач-наркотик»)
– эмоциональная теплота (внимание)
– подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности
– профессиональная компетентность/техники ведения беседы

В качестве важнейшего решающего фактора рассматриваются отношения «врач-пациент» (перенос и обратный перенос). Балинтовские группы важны для переработки проблем в отношениях «врач-пациент».

Основные элементы психотерапии:
• Эмоциональные отношения
• Осознание проблемы, переработка конфликта
• Переориентировка
• Важным является создание доверительной основы

Основные элементы психотерапевтического процесса:
• Осознание
• Эмоциональная встряска
• Формирование реалистического представления о цели
• Стабилизация посредством тренинга ожидаемых реакций на терапию

Психодииамика: внутренние психические процессы, образующие основу здорового и нарушенного переживания событий и поведения, базирующиеся главным образом на психоаналитическом учении о личности и болезни.

• Психосоциальные факторы риска: стресс (дистресс), личность группы риска (поведение типа А), жизненные события (критические события) в качестве пусковых механизмов

Показания для психотерапии

• Психореактивные расстройства: реакции на стресс («стрессовое заболевание»), сомато-психические расстройства (психические реакции на (тяжелые) соматические заболевания (например, у онкологических или диализных пациентов или в трансплантационной медицине))
• «Психоневрозы»: страхи, фобии, обсессии, дистимия («невротическая депрессия»)
• «Неврозы»:
– диссоциативные расстройства (конверсионные расстройства)
– соматоформные расстройства (нарушение соматизации, ипохондрическое расстройство); соматоформное болевое расстройство (психалгия), например, головная боль вазомоторного характера, фибромиалгия
– психовегетативные расстройства (неврастения = синдром истощения, вегетативная дистония, функциональное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция): психовегетативные симптомы как корреляты аффекта (соматизация аффекта)

• «Невротический характер»/личностные расстройства:
– пограничные расстройства (слабость «Я», основное расстройство самосознания, незрелые формы противостояния конфликту («расщепление»), нестабильность переживаний, поведения и в межличностных отношениях)
– нарциссичсские личностные расстройства (нереалистичная самооценка, эгоцентризм)

Опасность длительной психотерапии:
• Выгоды от болезни
• Потеря повседневной реальности
• Невидение других заболеваний (соматических и психических)

Возможные негативные эффекты психотерапии:
• Обострение имеющихся симптомов
• Появление новых симптомов (суицидальность, психотическая декомпенсация, злокачественная регрессия)
• Зависимость от терапевта
• Появление суицидальности
• Психотическая декомпенсация
• Разрывы отношений/партнерства
• Психотерапия в качестве суррогата (замены) рутинным повседневным действиям
• Постановка нереалистичных жизненных целей • Эгоцентризм
• Негативные эффекты наблюдаются, как правило, в процессе длительной стационарной психотерапии

Важно: Обязательным для назначения психотерапии является установление показаний, наличия соответствующей картины болезни и реалистичное целеполагание.

Проблемные пациенты, встречающиеся в повседневной врачебной практике (Ermann):
• Подчеркнуто не зависимый пациент со склонностью к диссимуляции и отрицанию болезни, что наносит ущерб сотрудничеству
• Тревожно-зависимый пациент, требующий от врача постоянной заботы и внимания
• Депрессивно-зависимый пациенте невысказанной потребностью, чтобы врач постоянно находился в его распоряжении
• Чрезмерно требовательный (нарциссический) пациент с желанием предпочтения, одобрения и восхищения по отношению к нему
• Сверхадаптированный аккуратный (навязчивый) пациент, который контролирует врача и раздражает скрытой агрессией
• Недоверчивый отвергающий (параноидный) пациент, с которым очень сложно установить доверительные отношения

Психотерапия при неврологических заболеваниях

Под психотерапией понимают процесс комплексного лечебного воздействия с помощью слова на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. При этом слово должно нести информацию, нужную больному, должно ободрить его, успокоить, показать новые жизненные перспективы.

Психотерапия широко используется при лечении больных неврозами и значительно меньше – при органических поражениях нервной системы и других заболеваниях. Между тем многочисленные наблюдения показывают целесообразность использования психотерапии в любом лечебном учреждении, как метода, который облегчает проведение многих исследований и лечебных процедур, повышая их эффективность. Особенно велика роль психотерапии в лечебных учреждениях реабилитационного профиля. Это объясняется тем, что на реабилитацию направляются больные с тяжелыми физическими дефектами вследствие перенесенного заболевания или травмы, у которых за период болезни развиваются различные реактивные невротические наслоения. У многих из них вследствие наступившего увечья утрачивается возможность возвращения к прежней трудовой деятельности, возникают проблемы дальнейшего приспособления к труду и быту на новом, сниженном уровне. Все это способствует снижению эмоционального тонуса, многие теряют веру в выздоровление и не включаются активно в восстановительное лечение, что обрекает его на неуспех, так как эффективность восстановительного лечения в значительной мере зависит от деятельного участия в нем самого больного. У многих больных, которые до поступления в реабилитационный стационар находились на длительном постельном содержании, развивается астения, вялость, утомляемость, включение в активную физическую тренировку вызывает у них страх, даже негативное отношение. Кроме того, органическое поражение головного мозга сопровождается нарушением корковой нейродинамики, что создает почву для развития различных неврозоподобных симптомов, которые требуют специального психотерапевтического воздействия. При этом большую роль играет весь медицинский персонал лечебного учреждения, который, с одной стороны, участвует в создании психотерапевтической среды в отделении, с другой – помогает врачу в проведении специальных методов психотерапии, в наблюдении за поведением больных, их настроением, контактах друг с другом и т. п.

Психотерапию принято разделять на общую и частную или специальную.

Под общей психотерапией понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного, независимо от характера заболевания, который направлен на повышение его сил в борьбе с заболеванием, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Психотерапия в таком плане является средством, способствующим созданию соответствующей атмосферы или “психотерапевтического климата”, на фоне которых проводятся другие виды лечения – лечебная физкультура, физиотерапия, лекарственная терапия. Общая психотерапия должна являться неотъемлемой частью в системе лечебных мероприятий в любом медицинском учреждении.

Частная или специальная психотерапия подразумевает использование специальных методик. Эти методики условно можно разделить на внушение, убеждение и активизирующую психотерапию. Кроме того, различают индивидуальную и коллективную психотерапию.

Внушение – это своеобразное психологическое воздействие одного человека на другого. Внушение, применяемое врачом в лечебных целях, называется лечебным внушением. Различают внушение в гипнотическом состоянии естественного сна, внушение после введения наркотических или снотворных средств (наркогипноз), внушение в состоянии бодрствования и самовнушение.

Гипнотическое состояние (гипноз) – частный сон, состояние перехода между бодрствованием и сном. При этом часть коры головного мозга затормаживается, что способствует устранению восприятия посторонних раздражителей, в других частях коры развиваются гипнотические фазы. За счет изолированного бодрствующего пункта в коре мозга контакт врача и больного (рапорт) становится полностью изолированным. Состояние гипноза может быть использовано самостоятельно в лечебных целях (“гипноз – отдых” по К. И. Платонову) и для проведения во время него словесного внушения. Внушение может быть императивным (повелительным) и мотивированным (разъяснительным).

Внушение в состоянии бодрствования осуществляется врачом в форме целенаправленного разъяснения тех положений, которые следует внушить больному.

Самовнушение основано на имеющихся наблюдениях, что сделанное больным самому себе внушение того или иного состояния, сопровождается физиологическими изменениями в различных системах и органах. По аналогии с внушением сущность самовнушения – в наличии концентрированного очага возбуждения в коре головного мозга, который создается больным при помощи определенных формул или мысленных представлений. Техника самовнушения состоит в том, что врач вместе с больным составляет короткую формулу самовнушения, которая направлена на устранение тех или иных болезненных симптомов, на внушение хорошего самочувствия. Эту формулу больной мысленно повторяет несколько раз в течение дня.

Аутогенная тренировка – это метод самовнушения. При этом методе первоначально достигается расслабление тонуса поперечнополосатой мускулатуры – так называемой релаксации, затем в этом состоянии производится самовнушение, направленное на те или иные функции организма.

Психотерапевтическое убеждение или рациональная психотерапия основана на воздействии на больного путем логического убеждения. Это очень распространенная методика, элементы ее находят широкое применение в каждой беседе врача с больным, во многих случаях она является ведущей формой психотерапевтического воздействия. В процессе рациональной терапии врач разъясняет больному причину тех или иных болезненных ощущений, которые он испытывает, вырабатывает у него разумное отношение к болезненным проявлениям и намечает пути к их преодолению.

Важно, чтобы в ходе разъяснительных бесед больной видел план лечения и выход из болезненного состояния.

Помимо индивидуальных форм различают коллективную и групповую форму психотерапии. При групповой психотерапии основное психотерапевтическое воздействие исходит от врача и направлено на всю группу в целом. При коллективной психотерапии используется лечебное влияние коллектива больных на каждого пациента.

Метод коллективной психотерапии в различных модификациях имеет место и в таких формах психотерапии, как лечение средой, игровая терапия, трудовая терапия и лечение занятостью. Выбор метода психотерапевтического воздействия определяется врачом на основании тщательного изучения клинического состояния больных, характера невротических проявлений, особенностей его личности. При этом, помимо клинического используются и экспериментально-психологические методы. Всякий психотерапевтический процесс начинается с ознакомления с больным и установления эмоционального контакта между больным, врачом, средним медицинским персоналом, работающим в отделении. Роль медицинских работников заключается в укреплении доверия больного к лечащему врачу, к работе лечебного учреждения.

Помимо специальной, или “большой” психотерапии важное значение имеет “малая” психотерапия, которая представляет собой весь комплекс воздействия специально обученного медицинского персонала на личность больного с целью мобилизации его компенсаторных возможностей для преодоления своего заболевания. В задачи малой или косвенной психотерапии входит создание “психотерапевтического климата” в отделении, исключающего отрицательные раздражители и вместе с тем поднимающего у больных эмоциональный тонус, веру в эффективность лечения и т. п. Большую роль играют так называемые психотерапевтические режимы. Различают два основных типа режимов:

В реабилитационном отделении последний является ведущим и имеет целью приблизить обстановку отделения к реальной жизненной среде. В то же время он обеспечивает широкие возможности для психотерапии, так как позволяет переключать больного на различные виды деятельности, активизировать сохранные стороны личности, влиять на него при помощи коллектива. Психологическое значение лечебно-активирующего режима заключается в том, что больной становится не пассивным объектом лечения, а активным участником лечения и жизни в коллективе лечебного учреждения. Лечебно-активирующий режим предусматривает развитие самоуправления.

Выбираются старосты палат, совет больных, назначаются дежурные. В реабилитационном отделении важное значение имеет организация внутреннего распорядка, соблюдение назначенного врачом режима, поддержание строгой дисциплины, чистоты и порядка в палатах, забота о внешнем виде пациентов. Создание дружного, слаженного коллектива среди больных развивает у них чувство товарищества, желание помочь отстающим в освоении тех или иных лечебно-восстановительных процедур. Отношения больного с медицинским персоналом основываются на принципе партнерства, их совместные усилия направлены на борьбу за восстановление здоровья. Медицинский персонал должен поддерживать инициативу больных, направленную на повышение эффективности восстановительного лечения. С целью повышения заинтересованности больных в получении лечебных процедур им разъясняется механизм действия того или иного лечебного фактора и рисуются реальные перспективы, на которые можно рассчитывать после лечения. Перед началом восстановительного лечения производится психологическая подготовка больных, разъясняются цели всего курса лечения, задачи отдельных лечебно-восстановительных комплексов, отдельных процедур. Намечается план восстановительного лечения для каждого больного и разъясняется необходимость активного включения в рабочую программу. Любое воздействие – лекарственное, физическое, трудовое подкрепляется словесно, с целью создания положительной доминанты реагирования на данный вид лечения – метод психотерапевтического потенцирования.

В ряде случаев психотерапевтическое воздействие подкрепляется назначением специальных нейропсихотропных средств (транквилизаторов, нейролептиков).

Большое психотерапевтическое значение имеет организация здорового соревнования между больными в освоении трудовых навыков, выполнении гимнастических упражнений. При этом целесообразно начинающим лечение больным демонстрировать успехи, достигнутые в процессе реабилитации больными, заканчивающими курс. Всю систему “малой” психотерапии осуществляет средний медицинский персонал реабилитационного отделения под руководством врача.

Специальные психотерапевтические методы проводит врач. В реабилитационном неврологическом отделении предусмотрена должность врача-психотерапевта, который работает с больными в специально оборудованном кабинете.

Роль медицинской сестры заключается в подготовке больных к занятиям психотерапией в соответствии с назначениями, сделанными в истории болезни. На ее обязанности лежит обеспечение определенной последовательности воздействия при сочетании психотерапии с другими восстановительными методиками. Медицинская сестра ведет учет посещений, наблюдает за физическим и психологическим состоянием и поведением больных после сеанса психотерапии. Эти наблюдения очень важны, так как помогают врачу планировать лечебную методику.

Особенностью программы реабилитационных мероприятий является органическое сочетание психотерапии с другими восстановительными методами. Для больных со стойким нарушением отдельных функций, особенно при наличии двигательных нарушений центрального происхождения, весьма эффективной является методика сочетания аутогенной тренировки с лечебной физкультурой. В качестве образца приводим методику, разработанную Т. Д. Демиденко, В. А. Киселевым и М. Я. Леонтьевой для больных с двигательными нарушениями после инсульта.

Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.

“Психотерапия при неврологических заболеваниях” и другие материалы по реабилитации в неврологии

Показания к психотерапии

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Чем больше удельный вес психологического фактора, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Чем выраженнее психогенная природа заболевания (то есть чем понятнее связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем адекватнее и нужнее применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии определяются также возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они обусловлены клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.

Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, иногда приводит к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям в семейной и профессиональной сферах; к сужению круга контактов и интересов; к снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; к неуверенности в себе и снижению самооценки; к формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть развитие в ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.