Способы восстановления проходимости дыхательных путей кратко. Методы восстановления проходимости дыхательных путей мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей. Быстрая последовательная интубация
Методы восстановления проходимости дыхательных путей
Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента — один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях.
Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.
1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней — у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы — над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
3. Состояние комы.
Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца
Показания: 1. Первичные:
1. Ранения сердца.
2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.
Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
а) лежа на спине на твердой поверхности;
б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;
в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.
1. Реаниматор находится сбоку от больного.
2. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).
3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).
Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца
Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца
4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.
5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 2-3 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.
6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой в пределах 60-80 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.
При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.
При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.
Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10-15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.
Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.
Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий — один вдох.
Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл».
У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100-120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.
—появление пульса на магистральных сосудах;
—повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;
—возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);
—возникновение спонтанного вдоха;
—положительные изменения на ЭКГ.
Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.
1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.
2. Пневмо- или гемоторакс.
3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.
Промывание желудка
1. Желудочный зонд длиною 100-120 см, с внешним диаметром 10-15 мм — для взрослых, 10 мм — для детей старше 1 года, 5 мм — для детей 1-го года жизни, с двумя овальными отверстиями на слепом конце.
2. Резиновая трубка длиною 70 см.
3. Стеклянная соединительная трубка диаметром 8 мм.
4. Лейка емкостью 1 л.
5. Вазелиновое масло.
6. Таз или ведро для промывных вод.
7. Ведро с чистой водой 10-12 л.
8. Литровая кружка.
11. Металлический напальчник.
12. Резиновые перчатки.
13. Клеенчатый фартук.
Техника промывания желудка зондовым способом
1. Информировать больного о предстоящей процедуре.
2. Приготовить медицинский лоток.
3. Установить на лоток толстый зонд (длиной 1,5 м, толщиной 10 мм с боковыми отверстиями на заглушенном конце зонда); стеклянную воронку; языкодержатель.
4. Приготовить таз, емкость с жидкостью для промывания (теплая кипяченая вода, раствор натрия бикарбоната (10 г на 1 л воды), минеральная вода — всего 7-10 л).
5. Надеть резиновый фартук на больного.
6. Усадить больного на стул в удобном для него положении (либо уложить на левый бок).
7. Снять съемные протезы с зубов (при наличии).
8. Перед введением зонда необходимо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавить к полученной цифре 5-7 см (это и есть расстояние в сантиметрах от входа в ротовую полость до желудка).
9. Смазать закругленный конец зонда вазелином.
10. Попросить больного открыть рот, вставить роторасширитель.
11. Ввести конец зонда в рот за корень языка.
12. Попросить больного делать глотательные движения, продвигая зонд внутрь по пищеводу (при позывах на рвоту движения зонда останавливают, больного просят глубоко дышать).
13. При проведении зондирования в положении лежа после введения зонда в желудок забирают подушку, чтобы голова была ниже желудка.
14. К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника присоединяют резиновую трубку длиной около 1 м. На конец трубки одевают лейку емкостью не менее 0,5 л.
15. При введении зонда в желудок (появляется содержимое желудка) удалить его содержимое.
16. Держа лейку вертикально на уровне колен пациента (при положении
пациента сидя), наливают в нее промывную жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2%-й р-р натрия гидрокарбоната, слабо розовый р-р калия перманганата) и осторожно поднимают лейку выше уровня рта на 25 см.
17. Как только уровень жидкости в лейке достигнет трубки, лейку опускают вниз, держа, как и раньше, в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка, как в сообщающихся сосудах, переходит обратно в лейку).
18. Как только лейка наполнится, содержимое ее выливают и снова заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).
19. Удалить зонд из желудка.
20. Отправить промывные воды на исследование в лабораторию.
1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.
2. Перфорация пищевода.
Техника промывания желудка беззондовым способом
1. Подготовить 1 л теплой воды либо содового раствора, минеральной воды (Боржоми, Ессентуки № 4, Поляна Квасова и т. д.).
2. Подготовить стакан для питья.
3. Дать больному 2-4 стакана приготовленной жидкости.
4. Путем надавливания на корень языка вызвать рвоту.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Восстановление проходимости дыхательных путей важный этап, без которого немыслимо осуществлять эффективную сердечно – легочную реанимацию.
Причины нарушения проходимости дыхательных путей следующие: западание языка, наличие слизи, мокроты, рвотных масс, крови, инородные тела.
Выбор метода восстановления проходимости дыхательных путей зависит от уровня непроходимости и обстоятельств возникновения непроходимости.
1. Уложить больного на жесткое основание, расстегнув стесняющую одежду.
2. Поверните голову больного на бок.
3. Пальцем, обернутым носовым платком или марлей, очистите ротовую полость от слизи, рвотных масс, крови, мокроты.
4. Для этой цели можете воспользоваться обыкновенной резиновой грушей, предварительно обрезав ее тонкий конец, или электроотсосом.
5. При наличии удалите у больного съемные зубные протезы.
6. При наличии инородных тел 2 – 3 пальцами, как пинцетом, постарайтесь захватить и удалить инородное тело / если это возможно/.
7. Подведите правую руку под шею, а левую положите на лоб, и запрокиньте голову больного / отогните кзади/.
8. Под лопатки подложите валик. В таком положении, язык поднимается вверх и отходит от задней стенки глотки. Таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха и просвет дыхательных путей небольшой.
Данные мероприятия необходимы потому, что в положении на спине и расслабленных мышцах просвет дыхательных путей уменьшается, а корень языка закрывает вход в трахею.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ / ИВЛ /.
ИВЛ проводят методом активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.
Задача ИВЛ – заместить утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных альвеол.
ИВЛ может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – искусственная вентиляция легких по способу « изо рта в рот» или « изо рта в нос».
1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей.
2. Большим и указательным пальцами руки, находящейся на лбу больного, зажмите нос и проведите ИВЛ способом « изо рта в рот».
3. Сделайте глубокий вдох.
4. Плотно прижав свой рот к изолированному марлевой салфеткой (или носовым платком) рту больного, сделайте глубокий энергичный выдох в его дыхательные пути. Постарайтесь вдуть большой объем /около 1 л/ воздуха, чтобы хорошо расправилась грудная клетка.
5. Затем отстранитесь, удерживая голову больного в запрокинутом положении, и дайте возможность осуществиться пассивному выдоху.
6. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл повторите.
Запомните! Продолжительность вдоха должна быть короче выдоха по времени в 2 раза. Частота вдуваний в среднем должна быть равна 15 – 20 в минуту.
При проведении ИВЛ способом « изо рта в нос» положение больного такое же, но при этом рот больного закрывают и одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Вдувания производят через нос больного.
КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ.
1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.
2. Выслушивание и ощущение движение вдуваемой струи при вдохе.
Попадание воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области. Это может привести к регургитации желудочного содержимого, т.е. пассивному затеканию содержимого желудка в дыхательные пути.
НЕПРЯМОЙ / ЗАКРЫТЫЙ/ МАССАЖ СЕРДЦА.
Сердце расположено между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника, т.е. между двумя жесткими поверхностями. Уменьшая пространство между ними, можно сжать область сердца и вызвать искусственно систолу. При этом кровь из сердца выбрасывается в крупные артерии большого и малого кругов кровообращения. Если надавливание прекратить, то сжатие сердца прекратится и кровь засасывается в него. Это искусственная диастола.
Ритмичное чередование сжатой грудной клетки и прекращение надавливания заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое надавливание заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое кровообращение в организме. Это так называемый непрямой массаж сердца – самый распространенный метод оживления, осуществляемый одновременно с ИВЛ.
1. Больного уложите на твердое основание / пол, землю, операционный стол, каталку, кровать с твердым основанием и т.д./
2. Встаньте сбоку от больного и расположите ладони на нижней трети грудины на 2 поперечных пальца / 1,5 – 2,5 см/ выше мечевидного отростка. Ладонь правой кисти расположите перпендикулярно оси грудины, ладонь левой руки – на тыльную поверхность под углом 90 градусов к основанию правой кисти. Обе кисти приведены в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке.
3. Усилием всего тела с помощью рук / руки во время массажа должны оставаться прямыми/ толчкообразно ритмично надавливайте на грудину, чтобы она прогнулась на 4 – 5 см. В положении максимального прогиба ее нужно удерживать чуть меньше 1 сек. Затем нажим прекратите, но ладони от грудины не отрывайте. Число нажатий на грудину должно равняться в среднем 60 – 70 в минуту.
КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА.
1. Изменение цвета кожных покровов / они становятся менее бледными, серыми, цианотичными
2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет.
3. Появление пульса на крупных артериях / сонных, бедренных, лучевых/.
4. Появление АД на уровне 60 – 80 мм рт.ст.
5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА
Перелом ребер и грудины с ранением сердца, легкого и плевры и развитие пневмо – и гемоторакса.
ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ОДНИМ ЧЕЛОВЕКОМ:
Обеспечив проходимость дыхательных путей, производят 2 вдувания в легкие и затем 15 надавливаний на грудину / соотношение 2 : 15/.
ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ДВУМЯ ЛЮДЬМИ,
Один оказывающий помощь производит ИВЛ, другой – массаж сердца в соотношении 1 вдох – 5 надавливаний на грудину / 1:5/.
Обязательным условием эффективности является прекращение вдуваний в момент надавливаний на грудину и, наоборот, не нужно производить массаж, когда производят вдувание.
Дата добавления: 2015-04-11 ; просмотров: 51 ; Нарушение авторских прав
Методы восстановления проходимости дыхательных путей
Переразгибание головы кзади. Методика выполнения:
Вариант № 1.При проведении вентиляции изо рта к носу. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой палец другой руки помещается в промежуток между нижней губой и подбородком пострадавшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы пострадавшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вентиляции).
Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт приблизительно на один поперечный палец. Противопоказания для использования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти кпереди.Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Оставшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуоткрыт. Противопоказания: подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, деформация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).
Фиксация языка.Сухим треугольным кусочком ткани обертывается язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведения искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания: кровотечение из полости рта, травма нижней челюсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).
Инвазивные методыдолжны проводиться только тогда, когда невозможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.
Фиксация языка.Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы булавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалывания языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.
Коникотомия.Проводится при невозможности проведения вышеуказанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимости экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности интубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.
Необходимое оборудование: шприц одноразовый; игла для внутривенных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы – игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный поперек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Желательно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.
Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растягивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с надетой на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45 о к длиннику трахеи и по направлению к диафрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.
К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция легких.
При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.
При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику – катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипуляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.
Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного навыка, опытным специалистом.
После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реаниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.
На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два медленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор поворачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта пострадавшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.
При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длительность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.
После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начинает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).
Табл. 13 .Методы искусственной вентиляции легких
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей — интубация трахеи — через рот и через нос
Интубация через нос обычно осуществляется у больных с сохраненным сознанием и спонтанным дыханием, когда есть возможность избежать ларингоскопии.
1. Показания:
a. Значительное снижение рО2 ниже уровня возрастной нормы.
b. Значительное повышение рСО2.
c. Нарушения психики.
d. Частота дыхания менее 7 или более 40 в минуту (у взрослых пациентов).
e. Невозможность поддерживать проходимость дыхательных путей иными способами.
f. Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелый ожог, и др.).
g. Необходимость бронхоскопического исследования.
2. Противопоказания:
а. Для интубации через рот
• Разрыв трахеи.
b. Для интубации через нос
• Беременность (из-за сосудистого застоя в полости носа после первого триместра).
• Коагулопатия.
• Окклюзия полости носа.
• Переломы костей носа.
• Искривление носовой перегородки.
• Истечение спинномозговой жидкости через нос.
• Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе.
• Использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.
3. Анестезия:
Обычно при выполнении интубации применяется препарат для вводного наркоза и мышечный релаксант; седативные средства используются для подавления возбуждения у пациентов, находящихся в сознании.
a. Препараты для вводного наркоза
• Тиопентал (4-6 мг/кг)
• Этомидат (0.3 мг/кг)
• Кетамин (1-3 мг/кг)
b. Мышечные релаксанты
• Сукцинилхолин (1.0 мг/кг)
• Векуроний (0.3 мг/кг для быстрой последовательной индукции)
c. Седативные средства
• Диазепам (0.03-0.1 мг/кг)
• Мидазолам (0.05-0.15 мг/кг)
d. Препараты для проведения реанимации, которые должны быть наготове: атропин, фенилэфрин, эфедрин и адреналин.
e. Используйте орошение дыхательных путей местными анестетиками, если планируете интубировать пациента с сохраненным сознанием.
4. Оснащение:
a. Ларингоскоп (рис. 1.5).
b. Мешок Амбу и маска.
c. Кислород.
d. Отсос.
e. Набор эндотрахеальных трубок различного калибра (обычно от 6.0 до 8.0 мм для взрослых).
5. Положение:
a. Сидя, если будет выполняться интубация через нос вслепую и если пациент не переносит положение лежа.
b. Лежа на спине, голова в “принюхивающемся” положении — во всех остальных случаях.
6. Техника — интубация через рот:
a. Проверьте манжету эндотрахельной трубки — нет ли утечки при введении в нее 10 мл воздуха.
b. Проверьте ларингоскоп — подходит ли клинок, горит ли лампочка.
c. Проведите преоксигенацию через маску; при этом помощник надавливает на перстневидный хрящ (рис. 1.6).
d. Удалите ротовой воздуховод.
e. Возьмите клинок ларингоскопа в левую руку.
f. Попросите находящегося в сознании пациента открыть рот как можно шире. У пациента без сознания положите большой и указательный пальцы правой руки на верхние и нижние моляры справа (рис 1.7) и откройте рот ножницеобразным движением, “вывихивая” челюсть из височно-челюстного сустава.
g. Осторожно введите клинок ларингоскопа в правую часть рта, предохраняя зубы от повреждения.
h. Сдвиньте язык на другую сторону ротовой полости, вводя клинок, пока не откроется голосовая щель(рис. 1.8).
i. Поместите конец клинка, в зависимости от его типа, либо под надгортанником, либо в валекуле (над надгортанником) (рис. 1.9 и 1.10).
j. Зафиксируйте левое запястье, энергично поднимите рукоять ларингоскопа к воображаемой точке над левой ступней пациента, чтобы обнажить голосовые связки. Чрезвычайно важно избегать избыточного движения левого запястья назад и вверх, при котором возникает сильное “рычагообразное” давление клинка на зубы.
к. Введите снабженную твердым зондом трубку со сдутой манжетой в правую часть рта и через голосовые связки; помощник извлекает зонд после того, как манжета пройдет через голосовые связки, чтобы предотвратить повреждение трахеи.
l. Введите эндотрахеальную трубку так, чтобы манжета оказалась сразу же за связками (ни в коем случае между или перед ними); раздуйте манжету 5-10 мл воздуха и тщательно зафиксируйте трубку на губах.
m. Подсоедините монитор для определения рСO2 в выдыхаемом воздухе между адаптером трубки и вентиляционным мешком; мягко выполните несколько дыхательных движений. Наблюдайте, как расправляется грудная клетка. Измеряйте рС02 в выдыхаемом воздухе как минимум за 6 дыхательных движений; в этом случае можно быть уверенным, что выдыхаемый воздух поступает из легких, а не из раздутого при интубации желудка. Прослушайте дыхательные шумы над легкими с двух сторон, в зоне желудка никаких связанных с дыханием шумов выслушиваться не должно.
n. Если все клинические признаки свидетельствуют об интубации трахеи, попросите помощника освободить перстневидный хрящ.
о. Надежно зафиксируйте трубку пластырем, во избежание обструкции предохраняйте ее от закусывания зубами с помощью специального загубника.
р. Проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для контроля положения эндотрахеальной трубки.
q. При необходимости нескольких попыток интубации, обязательно проводите вентиляцию пациента через маску между попытками.
r. Если неумышленно был интубирован пищевод (в случае, когда было трудно увидеть голосовые связки), полезно оставить эндотрахеальную трубку на месте в качестве “маркера”, чтобы избежать повторной интубации пищевода s. Недостаточное открытие рта является распространенной ошибкой, которая наряду с затруднением проведения ларингоскопии повышает риск повреждения зубов.
t. Обнажение и осмотр голосовых связок обычно легко выполняется с помощью прямого клинка Миллера, при этом введение эндотрахеальной трубки затруднено, так как связки недоступны осмотру из-за трубки при прохождении ее через полость рта и надгортанник. В этом случае полезно оттянуть правый угол рта и переместить эндотрахеальную трубку от правых моляров ближе к центру.
7. Техника — интубация через нос:
a. Проверьте манжету эндотрахеальной трубки — нет ли утечки при повторном раздувании ее 10 мл воздуха.
b. Проверьте работу источника света ларингоскопа.
c. Интубацию через нос обычно выполняют у пациента с сохраненным сознанием, спонтанным дыханием, при необходимости избежать выполнения ларингоскопии (перелом шейного отдела позвоночника и др.).
d. Подготовьте ноздри так же, как и для введения носового воздуховода.
e. Используйте носовой воздуховод для расширения ноздрей; обычно используется эндотрахеальная трубка на калибр меньше, чем самый большой носовой воздуховод, который может удобно войти в нос.
f. Смажьте конец и манжету интубационной трубки (без твердого зонда) гелем, содержащим лидокаин, кроме того, размягчите конец трубки, опустив ее в теплый изотонический раствор на 3 минуты и осторожно согните трубку на расстоянии приблизительно 3 см от конца для облегчения проведения ее под надгортанником.
g. Осторожно введите трубку в нос, продвиньте ее так, как описано в главе, посвященной введению носового воздуховода, осторожно разогните шею при затруднении прохождения трубки.
h. При приближении трубки к голосовым связкам наблюдается ее запотевание; также может измениться
тембр голоса (рис. 1.11).
i. Попросите пациента дышать глубже и осторожно продвиньте трубку через связки в то время, когда они будут открыты при вдохе; пациент немедленно потеряет голос.
j. Раздуйте манжету, удостоверьтесь в правильном положении эндотрахеальной трубки и зафиксируйте ее так же, как при интубации через рот. В ротовом воздуховоде далее нет необходимости.
8. Осложнения и их устранение:
а. Небольшие повреждения дыхательных путей
• Проверьте язык, губы и десны в отношении возможных повреждений, убедитесь, что нет кровотечения.
• Зашейте разрыв в случае необходимости.
b. Повреждения зубов
• Обязательно немедленно возвратите вывернутые зубы на свое место.
• Для дальнейших действий проконсультируйтесь со стоматологом или ЛОР врачом.
c. Интубация пищевода
• Проведите декомпрессию желудка.
d. Обширные травмы дыхательных путей
• Выполните рентгенологическое исследование грудной клетки.
• При необходимости немедленно выполните крикотиреоидотомию (раздел F).
• Проконсультируйтесь с ЛОР врачом.
