Техника катетеризации подключичной вены. Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении Пункция и катетеризация подключичной вены оперативная хи

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт. Многие больные из отделений интенсивной терапии, хирургических стационаров переводятся для дальнейшего лечения в терапевтические отделения, где продолжается их интенсивное лечение, в том числе и через катетер в подключичной вене. В любом случае врачу-терапевту необходимо владеть навыками ухода за таким катетером.

Показания к катетеризации подключичной вены:

1) недоступность периферических вен;

2) длительные операции с большой кровопотерей;

3) необходимость в многосуточной и интенсивной инфузионной терапии;

4) необходимость парентерального питания;

5) потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови);

6) проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции.

Противопоказания к катетеризации: 1) синдром верхней полой вены; 2) резкие нарушения свертывающей системы крови; 3) локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены; 4) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой; 5) двусторонний пневмоторакс; 6) травма области ключиц.

Техника проведения манипуляции довольно проста. Подключичная вена проходит под передне-верхней поверхностью 1 ребра и задней поверхностью ключицы. Ее протяженность 2-3 см, диаметр — до 2 см и более. Стенки подключичной вены в промежутке между 1 ребром и ключицей фиксируются к этим костным образованиям отрогами шейных фасций и фасций, покрывающих подключичную вену. В связи с этим стенки вены не спадаются. Это и обеспечивает относительную легкость катетеризации, а высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.

При пункции подключичной вены больной должен лежать на спине. Под лопатки ему подкладывают валик высотой до 10 см. Голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Для профилактики воздушной эмболии головной конец кровати опускают или ногам придается возвышенное положение. Руки больной располагает вдоль туловища.

Кожу в месте пункции обрабатывают так же, как при любой хирургической операции. Проводят местную анестезию раствором новокаина (допустим и внутривенный наркоз).

Наиболее удобной для пункции считается точка Обаньяка, располагающаяся под ключицей (на 1 см ниже ее), на границе ее внутренней и средней третей. Указательным пальцем левой руки нащупывают под ключицей 1 ребро, выступающее в этом месте из-под ключицы. Точка прокола находится между пальпирующим пальцем и ключицей (Рис. 1).

Специальную иглу продвигают по направлению вверх и внутрь на заднюю иверхнюю части грудино-ключичного сочленения.Ее конец должен скользить по задней поверхности ключицы.

Медленно продвигая иглу вглубь по избран-ному направлению, стараются оттягивать пор-шень шприца на себя. Появление в шприце струи крови свидетельствует о том, что игла попала в подключичную вену. После попадания в вену иглу продвигают вперед еще на 2-3 см под контролем поступления крови в шприц. Затем шприц снимают. Канюлю иглы немедленно перекрывают пальцем для профи-лактики воздушной эмболии. Через просвет иглы в момент выдоха больного или на задержке дыхания в вену вводят проводник (рыболовная леска) на глубину примерно 15 см. После этого иглу извлекают, а проводник оставляют в подключичной вене. По нему вращательно-поступательными движениями проводят полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. После этого проводник удаляют и шприцем контролируют нахождение катетера в вене. Его надежно фиксируют лейкопластырем или шелковым швом к коже. Измеряют длину свободной части катетера (в последующем ее периодически перепроверяют для контроля в связи с возможной его дислокацией).

По окончании каждой трансфузии в катетер вводят иглой до 0,5 мл гепарина. В перерывах между вливаниями катетер закрывают пробкой. Ежедневно перед началом трансфузий в шприц из катетера берут кровь. Если кровь поступает в шприц легко и обильно, значит, катетер находится в вене.

Обычно длительность пребывания катетера в подключичной вене не должна превышать 5—10 дней. При длительном пребывании катетера в вене возникает опасность развития инфекционных осложнений, клинически протекающих в виде местного воспаления кожи и подкожной клетчатки, сепсиса, лихорадки. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется строго соблюдать правила асептики, постоянно контролировать место укола иглы, ежедневно менять асептические повязки.

Если известно, что катетеризация подключичной вены будет проводиться длительно, катетер рекомендуется фиксировать не лейкопластырем, а шелковыми швами. Лейкопластырь вызывает мацерацию кожи, что может провоцировать инфекционные осложнения. В случае фиксации катетера лейкопластырем, который следует ежедневно менять. К зоне вхождения катетера в кожу ежедневно прикладывают марлевый шарик, смоченный антисептическим раствором. Катетер немедленно удаляют при подозрении на его бактериальное инфицирование. У возбужденных, психически неадекватных больных конец катетера тщательно фиксируют лейкопластырем к коже, чтобы исключить возможность его выдергивания.

Осложнения: флебит и тромбофлебит. Их первыми симптомами могут быть чувство неловкости, тяжести или боли в надключичной области и плече, отечность тканей в области ключицы, отек соответствующей руки, лихорадка. Появление подобных симптомов служит абсолютным показанием к удалению катетера из вены. Катетер удаляют также при подозрении на наличие тромба. При этом больному назначают антикоагулянты, проводят противовоспалительную терапию.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 19100 . Нарушение авторских прав

Пункция и катетеризация подключичной вены;

Пункция и катетеризация магистральных вен (врачебная манипуляция)

Показания: интенсивная инфузиоино-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антиби-отикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному руслу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.

Читать еще: Крапива гинекологии инструкция по применению. Крапива лечебные свойства в гинекологии при климаксе. Лечение кровотечения при климаксе

Противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.

Для венепункции и катетеризации центральных вен можно использовать верхнюю и нижнюю полые вены. Предпочтительнее проводить катетеризацию верхней полой вены, т.к. при этом сохраняется подвижность больного, обеспечивается измерение ЦВД, уменьшается опасность тром-боэмболических осложнений.

Преимущественно для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого доступа, по мнению В.А. Гологорского (1972), В.А.Журавлева (1985), Е.А.Вагнера (1986), Ю.Ф.Исакова и Ю.М. Лопухина (1989), Е.Л.Булановой и

П.А.Воробьева (1996) и др., обусловлено анатомо-физиологическими особенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и I ребра. клгочично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных в пределах постельного режима; значительный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразо-ваниго, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время.

Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обеспечивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Однако, такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если познакомиться с трудами В.Adachi (1933), В.Н. Шевкуненко(1949),А.Н.Макси-‘ менкова (1955).

Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствует возникновению постинъекционных гематом.

Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край I ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключицы, располагаясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мыш-, цы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичпого сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впада-

ет грудной лимфатическийпроток, а справа – правый лимфатическийпроток. Слияние правой и левой плечеголовпыхвен образует верхнюю полую вену.Спереди на всем протяженииподключичная вена отделенаоткожиключицей, достигая своей наивысшей точки на уровнесередины ее.Латеральнаячасть вены расположена кпередии книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артериюразделяет передняя лестничная мышца с расположеннымна ней диафрагмальным нервом, уходящим завену, азатем в переднее средостение.

У новорожденных и детей до 5лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, в болеестаршем возрасте – на границу между внутренней и среднейтретями ключицы. Диаметрвены у новорожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детейстарше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых2-3 см.

Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под-и надключичные доступы (рис. 26).

Рис. 26. Схема пункционной катетеризации черезподключичную вену. 1 – яремная вена; 2– грудино-ключичцо-сосцевиднаямышца; 4 – ключица; 5 – подключичная вена; 6-1-е ребро; 7– верхняя полая вена; 8 –

1. Подключичный способ:

Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верхнюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный

лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, какснизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плечевое сплетение.

Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации ,и уменьшает опасность воздушной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо.

Голова больного повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.

Пупкционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, прокалывают кожу па 1 см книзу от нижнего края ключицы па границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю гру-дино-ключичпого сочленения. Игла обычно попадает в конечный участок подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2.5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.

Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки бытовавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы дыхания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения (Р.Н.Калашников, Э.В. Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.

Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает нанесение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто-

роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, павильон иглы немедленно перекрывают пальцем. Через просвет цглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и дли-пою 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извлекают (катетеризация методом Сельдингера) (рис. 27). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максималь-

Читать еще: Норма ликвора у взрослых. Спинномозговая жидкость (ликвор). Нормальные показатели у здорового человека

Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.

Положение больного – на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание – общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей:

При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично – сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.

Доступ к артерии под ключицей:

1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.

Читать еще: Современная ветеринарная медицина журнал. Ветеринарная медицина: основные проблемы и этика научных исследований. Дерматофитозы кошек и собак

2. По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ

Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении.

Топография подключичной вены:

Техника пункции подключичной вены:

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2—2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв – ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол. Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи.
Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

Доступ к артерии над ключицей:

При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8 – 10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично – сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают.

Доступ к артерии под ключицей:

2. При доступе к артерии под ключицей делают разрез длиной 8 – 10 см перпендикулярно середине ключицы, идущий сверху и изнутри, книзу и кнаружи. После рассечения мягких тканей перерезают ключицу проволочной пилой Джильи, разводят фрагменты ключицы и тупо разъединяют волокна подключичной мышцы. Артерию перевязывают, производят остеосинтез ключицы, рану послойно ушивают.

голоса

Рейтинг статьи