Тесты по разделу: Хирургическая операция. Пред- и послеоперационный периоды. Осложнения открытой радикальной операции на ухе Условно радикальная операция
Радикальная операция на ухе: сущность, показания, послеоперационное лечение.
Цель ее — прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.
После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.
Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее — плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.
Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,— целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу— удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.
Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.
Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:
1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;
2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;
3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;
4) пластика слухового прохода;
5) наложение швов на наружную рану.
Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции — тимпано-мастоидотомии.
При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5—6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,— на 9—10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.
Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Тест по темам предоперационный и послеоперационный уход
Тесты к теме СЭР в хирургическом отделении
1.Перечислите структурные подразделения хирургического отделения
1. Приемное отделение.
2. Операционно-перевязочный блок.
3. Ординаторская для врачей.
4. Пост дежурного терапевта.
5. Пост дежурного инфекциониста.
6. Лечебно-диагностические кабинеты.
7. Кабинеты зав. отделением.
2.В общей палате хирургического отделения обязательно должны быть:
2. Гардеробный шкаф
4. Прикроватные тумбочки.
3.:Перечислите вспомогательные диагностические подразделения хирургического отделения:
1. Рентгенологический кабинет.
2. Эндоскопический кабинет.
3. Статистический кабинет.
4. Стенографический кабинет.
5. Кабинет УЗИ – диагностики.
4.Кто руководит работой медицинских сестер и санитарок?
1. Заместитель главного врача по хирургии.
2. Заведующий хирургическим отделением.
4. Старшая медицинская сестра хирургического отделения.
5.Кому непосредственно подчиняется старшая медицинская сестра хирургического отделения:
1. Главному врачу больницы.
2. Заведующему хирургическим отделением.
3. Заведующему кафедрой хирургии.
5. Главной медицинской сестре больницы.
6.На гигиену окружающей среды хирургического отделения влияют:
1. Высокая температура.
2. Низкая температура.
3. Загрязненная вода.
4. Вредные испарения.
5. Все перечисленное верно.
7.Укажите факторы, влияющие на психологическую обстановку в хирургическом отделении:
1. Поведение медицинского персонала.
2. Отсутствие шума.
3. Комфортные условия в палатах.
4. Все выше перечисленное.
8.Назовите норму площади на одну койку в многоместных палатах:
5. Такой нормы не существует.
9.Оптимальная температура воздуха в хирургическом отделении:
3. 18 0 С – 20 0 С.
4. Не выше 22 0 С.
5. Не выше 18 0 С.
10.Что из ниже перечисленного может вызывать низкая влажность воздуха в хирургическом отделении:
1. Сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
2. Осиплость голоса.
11.Что вызывает избыточная запыленность воздуха в хирургическом отделении:
1. Обострение хронических заболеваний верхних дыхательных путей.
2. Приступ бронхиальной астмы.
3. Раздражение кожных покровов.
5. Избыточная запыленность не влияет на организм.
12.Генеральная уборка в палате проводится:
1. 1 раз в неделю.
2. 1 раз в месяц.
3. 1 раз в 3 дня.
4. 1 раз в 10 дней.
Тест по темам предоперационный и послеоперационный уход
1.Дайте определение хирургической операции:
1. Способ лечения, осуществляемый по средствам физического или механического воздействия на органы или ткани с нарушением целостности кожных покровов.
2. Способ физического или механического воздействия на органы и ткани живого организма с обязательным нарушением целостности кожных покровов, осуществляемый с лечебно или диагностической целью.
3. Способ воздействия на организм человека, приводящий к нарушению анатомической целостности органов и тканей и выздоровлению пациента.
4. Кровавый или бескровный способ лечения или диагностики, осуществляемый посредством открытого или закрытого механического или физического воздействия на органы или ткани.
2.Перечислите хирургические операции:
5. Биопсия печени.
3.Как называется отрезок времени от момента начала подготовки больного к операции до начала операции:
1. Диагностический период.
2. Лечебный период.
3. Предоперационный период.
4. Операционный период.
5. Лечебно-диагностический период.
4.Послеоперационный период – это отрезок времени …
1. От момента начала операции до выписки больного из стационара.
2. От момента окончания операции до полной реабилитации пациента.
3. От момента поступления пациента из операционной в палату до выписки.
4. От момента окончания операции до выписки пациента из стационара.
5.В предоперационном периоде условно выделены следующие этапы:
6.Какие этапы выделены в послеоперационный периоде:
1. Лечебный период.
2. Реабилитационный период.
3. Ранний послеоперационный период.
4. Поздний послеоперационный период.
5. Период диагностики послеоперационных осложнений.
6. Период выписки.
7.Перечислите виды операций по срокам их выполнения:
8.Укажите сроки выполнения плановых операций:
1. Первые 1-6 часов после поступления.
2. Первые 1-3 дня после поступления.
3. 1-7 дней после поступления.
4. Любое время после поступления.
5. Плановых операций не существует.
9.Перечислите виды операций, которые нельзя выполнять при гнойничковых поражениях кожи:
1. Плановые операции.
2. Срочные операции.
3. Экстренные операции.
4. Любые операции.
10.К мероприятиям, направленным на профилактику пролежней относится все, кроме:
1. Ранняя активизация пациентов.
2. Смена постельного белья.
3. Исключение в стационаре строго постельного режима.
4. Ликвидация складок постельного белья.
5. Подкладка резиновых кругов.
Тесты к теме СЭР в оперблоке, личная гигиена
1.Оснащение операционной включает:
1. Операционный стол.
2. Большой инструментальный стол.
3. Передвижной операционный стол.
4. Кушетку для ожидания.
5. Передвижные лампы дневного освещения.
6. Гинекологическое кресло.
2.Операционно-перевязочный блок включает:
5. Материальную комнату.
3.Что не входит в оснащение операционной:
1. Подставки для биксов со стерильным материалом и бельем.
3. Наркозный аппарат.
4. Рукомойник с горячей и холодной водой.
5. Сухожаровой шкаф.
6. Тазы с антисептиком для обработки рук.
4.Что входит в оснащение предоперационной:
1. Кушетка для ожидания.
2. Рукомойники с горячей и холодной водой.
4. Полиэтиленовые фартуки.
5. Песочные часы.
6. Сухожаровой шкаф.
5.В стерилизационной операционного блока должны быть в наличии:
1. Сухожаровые шкафы.
2. Щетки для мытья инструментов и аппаратов.
4. Моющие средства для инструментов.
6.Перечислите зоны операционного блока, обеспечивающие режим стерильности:
1. Зона стерильного режима.
2. Зона строгого (относительного) режима.
3. Зона повышенного режима.
4. Зона ограниченного режима.
5. Зона неограниченного режима.
6. Зона общебольничного режима.
7.Перечислите требования к профессиональной одежде медиков, студентов – медиков в хирургическом отделении:
1. Одежда должна быть стерильной.
2. Обязательное ношение бахил.
3. Волосы, верхняя одежда должны быть прикрыты шапочкой, халатом.
4. Обязательное ношение сменной обуви.
5. Шапочка и халат должны быть из синтетической ткани.
6. Допускаются шерстяная одежда, если она прикрыта халатом.
8.Перечислите наиболее важные факторы гигиены медперсонала хирургического отделения:
1. Гигиена питания.
2. Гигиена здоровья матери и ребенка.
3. Гигиена труда.
4. Личная гигиена.
9.Условия, от которых зависит гигиена медперсонала, – все, кроме:
10.К личной гигиене относится все, кроме :
1. Гигиеническое содержание тела.
2. Гигиеническое содержание пациентов.
3. Гигиеническое содержание белья, одежды, обуви.
4. Гигиеническое содержание постельных принадлежностей.
5. Гигиеническое содержание окружающих человека предметов.
Тесты к теме Десмургия
1. Десмургия – это …
1. Раздел хирургии, разрабатывающий и изучающий методы применения и технику наложения повязок в лечебных целях.
2. Раздел хирургии, изучающий и разрабатывающий методы применения и технику наложения повязок в целях защиты ран, патологически низменных и поврежденных тканей от воздействия внешней среды.
3. Раздел хирургии, разрабатывающий и изучающий методы и технику наложения повязок с целью иммобилизации и окончательной остановки кровотечения.
4. Раздел хирургии, изучающий методы остановки кровотечения.
ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ
Операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.
Классификация операций:
Диагностические – операции, выполняемые с целью определения или уточнения характера заболевания: биопсия, пункция полостей, эндоскопические методы, лапароскопия, диагностическая лапаротомия, зондирование полостей сердца, ангиография.
Лечебные – операции, выполняемые с целью устранения последствий заболеваний: аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка и т.д.
По полноте операций:
Радикальные – операции, направленные на полное устранение патологического очага (аппендэктомия, грыжесечение, резекция кишки и т.д.).
Паллиативные – операции, направленные только на облегчение состояния больного без устранения патологического очага (гастростомия при раке пищевода, обходной анастомоз или искусственный свищ при опухоли кишечника и т.д.).
Плановые – операции, выполняемые в плановом порядке, которые можно отложить без ущерба для здоровья больного на неопределенное время.
Примеры: грыжесечение при неущемленных грыжах, холецистэктомия при неосложненной желчно-каменной болезни и т.д.
Срочные – операции, выполняемые в первые сутки после поступления больных; откладывание операции на более длительный срок может привести к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния больных.
Пример: приступ острого холецистита, не купирующийся консервативными мероприятиями в течение 1-3 суток.
Экстренные – неотложные операции, выполняемые в первые часы и даже минуты от поступления больных.
Примеры: ранения, кровотечения, острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа и т.д.
По этапам выполнения:
Одноэтапные операции: патологический очаг удаляется за 1 операцию (в 1 этап).
Примеры: аппендэктомия, резекция желудка.
Многоэтапные операции: из-за тяжести состояния или протяженности патологического процесса операция выполняется в 2 и более этапа.
Примеры: при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии на 1 этапе выполняется операция – ликвидация непроходимости путем наложения разгрузочной колостомы, после стабилизации состояния больного выполняют 2 этап – резекцию части кишки с опухолью.
По степени чистоты:
Чистые операции – плановые операции без вскрытия просвета полого органа (грыжесечение, удаление селезенки, операции при пороках сердца);
Условно-чистые операции – плановые операции, при которых вскрывается просвет полого органа (резекция желудка, холецистэктомия);
Загрязненные операции – операции, сопровождающиеся неминуемым попаданием содержимого полого органа в рану (эпицистостомия, гастростомия, илеостомия);
Грязные, или первично-инфицированные операции – операции, выполняемые на фоне уже имеющейся инфекции в зоне вмешательства (при перитонитах, абсцессах, флегмонах, свищах).
По кратности выполнения:
Первичные операции – излечение больных наступает после одной операции.
Повторные операции – вмешательства, выполняемые в связи с развившимися осложнениями в раннем послеоперационном периоде (к таким операциям добавляется приставка “ре-“): релапаротомия – повторная лапаротомия в связи с развитием послеоперационных внутрибрюшных осложнений; реампутация – повторная ампутация конечности в связи с гангреной или остеомиелитом культи.
Реконструктивные операции – вмешательства, выполняемые с целью устранения неблагополучных исходов первичных операций: повторная резекция желудка при демпинг-синдроме, билиодигестивные анастомозы при постхолецистэктомическом синдроме.
Простые операции – когда вмешательство проводится на одном органе;
Симультанные операции – вмешательство выполняется одновременно на 2-х или более органах.
Пример: при сочетании язвенной болезни желудка и желчно-каменной болезни выполняют резекцию желудка и одновременно холецистэктомию.
По видам операций:
*Томия – рассечение, вскрытие.
Примеры: лапаротомия – вскрытие брюшной полости; абсцессотомия – вскрытие абсцесса.
*Стомия – наружное или внутреннее отведение содержимого полого органа.
Наружное отведение: холецистостомия – наружное отведение желчи из желчного пузыря; гастростомия – наружное отведение содержимого желудка. Внутреннее отведение (или анастомоз): гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз); илеотрансверзостомия.
*Резекция – удаление части органа.
Пример: резекция 2/3 желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки.
На конечностях выполняются ампутации или дезартикуляции. Ампутация – удаление части конечности с пересечением кости. Дезартикуляция – удаление части конечности по суставу.
*Эктомия – полное удаление органа.
Примеры: аппендэктомия – удаление червеобразного отростка; спленэктомия – удаление селезенки; гастрэктомия – полное удаление желудка при его раке.
*Экстирпация – полное удаление органа с прилежащими тканями и органами.
Пример: при раке матки производят полное удаление матки с придатками (трубы, яичники).
Предоперационный период – время от момента поступления больного в стационар до начала операции.
Цель: Свести до минимума риск предстоящей операции и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений.
1. Установить диагноз путем всестороннего обследования;
2. Определить показания, срочность и характер операции;
3. Подготовить больного к операции.
Установка диагноза: диагноз устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования больного. Уточнить диагноз можно на основании лабораторных данных и методов инструментального обследования.
Показания к операции:
жизненные показания: при заболеваниях и травмах, отсрочка операции при которых угрожает жизни больного (внутренние и наружные кровотечения, ранения, острый аппендицит, прободная язва, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, гнойные заболевания мягких тканей и др.).
абсолютные показания: излечение больных невозможно без операции, длительная отсрочка от операции опасна для жизни больного (злокачественные опухоли, механическая желтуха, пилоростеноз).
относительные показания: заболевания, не угрожающие жизни больного, но при длительном течении могут привести к различным осложнениям (грыжи, варикозная болезнь, желчно-каменная болезнь).
Противопоказания к операции:
при операциях, выполняемых по жизненным показаниям, единственным противопоказанием может быть предагональное или агональное состояние больного;
при операциях, выполняемых по абсолютным показаниям, противопоказаниями являются декомпенсированные стадии сердечно-сосудистой, дыхательной и почечно-печеночной недостаточности;
плановые операции не выполняются при инфаркте миокарда, инсульте, шоке, выраженной анемии, при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В таких случаях необходима тщательная подготовка больных к операции.
Подготовка больного к операции:
При заболеваниях и травмах, угрожающих жизни больных, подготовка минимальна (сбривание области операционного доступа) или вообще не проводится.
У больных с острыми хирургическими заболеваниями, требующими операции в течение первых 2-4 часов от момента поступления, проводятся частичная санитарная обработка больных, обработка операционного поля, определение группы крови, противошоковые мероприятия, при необходимости – предоперационная инфузионная терапия. Для предупреждения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути необходимо перед операцией промыть желудок.
У плановых больных проводится полная санитарная обработка, санация очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, полное обследование больных, психологическая подготовка больного.
Послеоперационный период – время от окончания операции до полного выздоровления. Различают ранний послеоперационный период – время после операции и до выписки;
и поздний послеоперационный период – время после выписки до выздоровления.
В раннем послеоперационном периоде могут наблюдаться нарушения функции нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, печени и почек, желудочно-кишечного тракта.
Нарушения со стороны центральной нервной системы: нередко наблюдаются послеоперационные психозы. Психоз может развиться как реакция на наркоз (кратковременно), или за счет интоксикации организма (интоксикационный психоз). Интоксикационный психоз чаще всего наблюдается при разлитых перитонитах, тотальном пакреонекрозе, влажной гангрене, сепсисе, кишечной непроходимости и т.д.
Лечение: при интоксикационном психозе проводится дезинтоксикационная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция), назначаются транквилизаторы (аминазин, оксибутират натрия).
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: наблюдаются коллапс, нарушение микроциркуляции, сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда, тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии.
Лечение при послеоперационном инфаркте миокарда: строгий постельный режим, ЭКГ в динамике, кардиогенная и противошоковая терапия.
Нарушения со стороны дыхательной системы: гипостатическая пневмония (в нижних отделах легких), ателектаз (спадение) участка легкого вследствие обтурации бронха, плеврит, абсцессы легких, синдром Мендельсона (при попадании кислого содержимого желудка в дыхательные пути).
Профилактика: запрокинутое положение головы для предупреждения западения языка и асфиксии, раннее вставание больных, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: парезы и параличи желудочно-кишечного тракта, развивающиеся в результате перераздражения нервных окончаний брюшины при лапаротомии.
Профилактика и лечение: стимуляция кишечника путем назначения прозерина, пентамина, убретида, гипертонической клизмы, струйной инфузии гипертонического раствора, а также проверяется зондирование желудка, адекватное обезболивание, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.
Осложнения со стороны послеоперационной раны: ранние и поздние.
Ранние осложнения: кровотечение, гематома, серома, инфильтрат, нагноение, флегмона, эвентрация.
*Кровотечения из раны: профилактика – тщательное лигирование сосудов подкожной клетчатки, местная гипотермия раны. Лечение – прошивание сосуда, тампонада раны.
*Гематома: скопление крови в под апоневрозом или в подкожной клетчатке за счет недостаточного гемостаза. Лечение – разведение краев раны, эвакуация сгустков крови.
*Серома: скопление в подкожной клетчатке серозной жидкости за счет лимфореи или отека тканей. Лечение – эвакуация серозной жидкости пуговчатым или желобоватым зондом.
*Инфильтрат: воспалительный отек тканей вокруг раны. Лечение – ежедневные спиртовые повязки с ревизией раны зондом, УВЧ на рану, антибактериальная терапия.
*Нагноение: вследствие инфицирования раны. При этом рана отечна, края гиперемированы, при пальпации отмечается уплотнение и болезненность краёв раны, температура тела повышается до 38 градусов и выше. Лечение – необходимо снять 1 или несколько швов с раны, эвакуировать гной, промыть рану перекисью водорода или другими антисептиками, дренировать рану.
*Флегмона: разлитое воспаление клетчатки вокруг раны вследствие развития гнилостной или анаэробной инфекции. Лечение – необходимо снять все швы с раны, обработать рану антисептиками, произвести некрэктомию, дренировать рану, ведение раны открытое.
*Эвентрация: расхождение краев раны с частичным или полным выпадением органов брюшной полости наружу. Чаще эвентрация наблюдается при глубоком нагноении всех слоев раны, реже – без нагноения, у больных с пониженной репарацией тканей, при сильном повышении внутрибрюшного давления. Лечение – устранение эвентрации путем освежения краев раны, с наложением П-образных швов через все слои раны, которые снимают не ранее 10-12 суток.
Поздние осложнения: послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, лигатурные свищи.
Радикальная операция уха. Тимпанопластика
Радикальная операция уха
Xирургические вмешательства при хроническом гнойном среднем отите преследуют две цели:
1) удаление патологических очагов из височной кости и устранение опасности внутричерепных осложнений;
2) улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата.
Осуществление первой задачи достигается с помощью радикальной операции, впервые произведенной в 1899 г. Кюстером и Бергманном.
Этапы радикальной операции включают:
1) трепанацию сосцевидного отростка — антротомию (техника ее выполнения рассматривалась на предыдущей лекции);
2) удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика;
3) удаление патологического содержимого (гноя, грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных костных структур) из среднего уха;
4) пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной полости с наружным ухом и улучшение эпидермизации ее стенок.
Таким образом, сущность радикальной операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер.
Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:
1) кариес костных структур среднего уха;
2) холестеатома;
3) хронический мастоидит;
4) парез лицевого нерва;
5) лабиринтит;
6) отогенные внутричерепные осложнения.
Необходимо помнить, что при появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство должно быть произведено в срочном порядке, так как промедление может грозить жизни пациента. Если в районе, где вы будете работать, нет оториноларинголога, следует срочно связаться с санитарной авиацией и решить вопрос о вызове консультанта или транспортировании больного в дежурное ЛОР-отделение, где ему будет оказана своевременная квалифицированная помощь.
Тимпанопластика
Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при хроническом гнойном среднем отите, имеет функциональную направленность; основная задача их, как уже указывалось, заключается в улучшении слуховой функции. Эта группа операций объединяется под названием «тимпанопластика» и подразумевает пластическое восстановление (полное или частичное) в той или иной степени поврежденного или утраченного звукопроводящего аппарата. Очевидно, что термин «слуховосстанавливающая» операция не только наиболее правильно отражает сущность вопроса, но и грамматически верно обозначает его по сравнению с применяемым иногда в клинической практике термином «слухоулучшающая» операция.
Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет радикальную операцию уха, а дополняет ее. Микрохирургические вмешательства в барабанной полости по реконструкции звукопроводящего аппарата проводятся после элиминации патологических очагов в среднем ухе, когда послеоперационная полость находится в хорошем состоянии.
Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего — ее вентиляционной и дренажной функций. Прогноз определяют также особенности нарушения слуха: по мере вовлечения в процесс звуковосприпимающего аппарата количество положительных результатов соответственно уменьшается. Поэтому при выраженном нарушении звуковосприятия, как и при невосстановленной функции слуховой трубы, тимпанопластика не показана. Противопоказаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричерепные осложнения, диффузные лабиринтиты, хронические аллергические средние отиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе.
Основные задачи тимпанопластики:
1) образование свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;
2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя;
3) достижение хорошей подвижности лабиринтных окон;
4) создание содержащей воздух полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы.
В качестве трансплантата применяют кожу (в виде свободного лоскута, выкроенного из заушной области, или на ножке из наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы), стенку вены и другие биологические ткани. В нашей клинике используют, кроме того, роговицу, склеру, а также нативные и консервированные ткани, в частности аллобрефоматериал.
Широкое внедрение тимпанопластики началось с 40-х годов нашего столетия, когда немецким отиатром Вульштейном были разработаны определенные типы этого хирургического вмешательства (и основном 5 типов). В дальнейшем методики операции постоянно видоизменялись и предлагались новые модификации. Целесообразно различать три варианта создания новой тимпанальной полости в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса в среднем ухе.
Первый вариант — создание большой тимпанальной полости — производят при сохранности слуховых косточек и незначительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии барабанной полости рукоятку молоточка резецируют и трансплантат укладывают на наковальне-молоточковый сустав.
Второй вариант—создание малой тимпанальной полости — производится при кариозных изменениях молоточка н наковальни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на головку стремени, которое не изменено и подвижно. Получается звукопроводящая система, аналогичная той, которая существует у птиц (они имеют лишь одну слуховую косточку — колюмеллу). Такой вид тимпанопластики с созданием «колюмелла-эффекта» является распространенным в клинической практике.
Третий вариант — создание редуцированной барабанной полости — производят при кариозных изменениях и в дуге стремени при сохранности и хорошей подвижности его основания. Трансплантатом в таких наблюдениях прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.
Обратимся к одному из наших наблюдений.
Больной И. В. К-ов, 40 лет, поступил в клинику с жалобами на понижение слуха на правое ухо, периодически появляющееся гноетечение из этого уха и ощущение шума в нем. Гноетечение из уха отмечает со школьных лет, причину указать не может. 5—7 лет назад резко снизился слух и появилось ощущение шума в ухе низкой тональности, напоминающего шум водопада. Лечился амбулаторно по месту жительства промываниями уха дезинфицирующими растворами, получал электрофорез с введением раствора тетрациклина, курсы инъекций экстракта алоэ и витаминов группы В. В течение последних 5 мес гноетечения из уха не отмечает.
При обследовании больного в клинике общее состояние удовлетворительное, анализы крови, мочи, неврологический статус, глазное дно — в норме; патологических изменений в носу, глотке, гортани и левом ухе не обнаружено. Правое ухо: ушная раковина и область сосцевидного отростка не изменены, при пальпации безболезненны, наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серого цвета, краевая перфорация овальной формы в задних квадрантах, доходящая впереди до рукоятки молоточка. Слизистая оболочка барабанной полости розовая, сочная, утолщенная. При зондировании определяется обнаженная, несколько шероховатая кость.
Под микроскопом при увеличении в 12,5 раз видны расположенные на отдельных участках белесоватые чешуйки холестеатомы. Острота слуха: шепотная речь — 0,5 м, разговорная — 1,5 м. При комплексной аудиометрии выявляется басовая тугоухость. Проходимость слуховых труб I степени. Проба с ваткой положительная: при закрытии перфорации барабанной перепонки комочком ваты, смоченной вазелиновым маслом, слух заметно улучшается до восприятия шепотной речи с расстояния 4 м, разговорной — более 6 м. На рентгенограммах височных костей справа определяется склерозирование кости сосцевидного отростка, разрежение размером 0,5х0,7 см в области аттико-антрального хода.
Больному произведена радикальная операция правого уха с тимпанопластикой (второй вариант) — создание малой тимпанальной полости. Во время операции обнаружены кариозно измененные наковальня и молоточек, чешуйки холестеатомы, утолщение слизистой оболочки барабанной полости и сосцевидной пещеры, расширенный с кариозно измененными стенками вход в пещеру. Кость сосцевидного отростка резко склерозирована. Все патологические образования удалены, полость неоднократно промыта теплым раствором фурацилина и трипсина. Под микроскопом осмотрены область лабиринтных окон и слуховой трубы. Стремя сохранено, подвижно, барабанное отверстие слуховой трубы зияет. Приготовлен трансплантат, выкроенный на ножке из кожи костного отдела наружного слухового прохода и дополненный фасцией височной мышцы, который сформировал наружную стенку неотимпанальной полости. Трансплантат уложен на головку стремени.
После операции острота слуха улучшилась до восприятия шепотной речи с расстояния 5 м, разговорной — 8 м. Ощущение шума в оперированном ухе исчезло. Сегодня исполнилось почти два года после операции, и, как вы убеждаетесь, достигнутый функциональный результат сохраняется.
Большую роль в снижении заболеваемости хроническим гнойны средним отитом призвана сыграть диспансеризация, сущность которой заключается в выявлении факторов риска и предупреждении перехода острого гнойного среднего отита в хронический, раннем выявлении и лечении последнего, а также профилактике связанных с ним осложнений. Диспансерному наблюдению подлежат все больные хроническим воспалением среднего уха. Они должны осматриваться оториноларингологом 1 раз в 3 мес. Если заболевание протекает благоприятно, обострений процесса не наблюдается, гноетечение из уха прекращается, то количество осмотров можно сократить до 2 раз в год (желательно до и после купального сезона).
Как уже отмечалось в первой лекции, значительно снизилась заболеваемость хроническим гнойным средним отитом в яслях, детских садах и школах г. Куйбышева. Добиться этого удалось путем рационализации диспансерной работы, которая проводится у нас оториноларингологами совместно с педиатрами при активном участии среднего медицинского персонала. Всем детям, состоящим на диспансерном учете по поводу хронического гнойного среднего отита и нуждающимся в консервативном лечении, оно осуществляется непосредственно в дошкольных учреждениях и школах.
Регулярное лечение в организованных коллективах экономит время детей, их родителей, дает возможность достигнуть хороших результатов. Лишь часть детей, у которых заболевание требует ежедневного врачебного контроля или в силу каких-либо обстоятельств лечение их в коллективе невыполнимо, направляют для проведения консервативного лечения в ЛОР-кабинет поликлиники.
Если, несмотря на проводимое в поликлинических условиях лечение, положительной динамики процесса не отмечается, гноетечение из уха продолжается или имеет место обострение процесса, больной должен быть направлен в оториноларингологический стационар.
