Что такое клапанный пневмоторакс. Заполнение плевральной полости воздухом на-зывается пневмотораксом. Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и клапанный. Клапанный пневмоторакс иногда называют напряженным Перевести клапанный пневмоторакс в открытый
Заполнение плевральной полости воздухом на-зывается пневмотораксом. Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и клапанный. Клапанный пневмоторакс иногда называют напряженным
Закрытый пневмоторакс образуется тогда, ко-гда после вхождения воздуха в плевральную по-лость, сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается. Механизм возникновения закрытого пневмоторакса следую-щий: в результате удара по грудной клетке ломает-ся ребро, острый край которого перфорирует парие-тальную плевру и наносит колотую рану легкого, при этом разрушается какой-либо бронхо-альвеолярный комплекс, поэтому воздух из аль-веолы или бронха поступает в плевральную по-лость. Далее постепенно происходит спадение лег-кого, т.е. коллапс. В норме давление в плевральной полости отрицательное, а при пневмотораксе, оно сравнивается с атмосферным. При спадении легкого перфорационное отверстие тоже спадается, поступ-ление воздуха в плевральную полость прекращается, пневмоторакс становится закрытым. Кроме того, закрытию перфорационного отверстия способствует развивающееся воспаление, т.к. образующийся серозно-фибринозный экссудат склеивает края раны. Фибрин – это естественный природный клей, обладающий великолепными адгезивными свойствами.
Клиническая картина закрытого пневмото-ракса следующая: одно легкое у больного расправ-лено и дышит, а другое, спавшееся, не дышит. Боль-ной жалуется на одышку. Больной будет жало-ваться на боль умеренной интенсивности, которая усиливается на вдохе. Итак, одышка и боль – ос-новные жалобы больного с закрытым пневмотораксом. Объективно: цианоз, отставание в акте дыхания той половины грудной клетке, где имеется пневмоторакс. При кашле, в результате повышения внутригрудного давления, воздух, имеющийся в плевральной полости, может через разрыв в плевре проникать в межмышечные пространства, подкожную клетчатку, поэтому на пораженной стороне может наблюдаться подкожная эмфизема. При пальпации при этом будет ощущаться крепитация, похожая на скрип снега в морозную погоду. Голосовое дрожание на пораженной стороне будет ослаблено, вплоть до полного исчезновения, т.к. спавшееся легкое, отда-ленное от грудной клетки воздухом, является пло-хим проводником звука. Перкуторно на пораженной стороне определяется высокий тимпанит, а на здо-ровой стороне – ясный легочный звук. При ау-скультации с пораженной стороны будут отсутство-вать какие-либо дыхательные шумы. Рентгенологи-ческое исследование, обязательное при закрытом пневмотораксе, показывает: на здоровой стороне – естественный перистый рисунок легочной ткани, а на пораженной стороне – тень спавшегося легкого, поджатая к средостению, а вокруг – область про-светления, за счет скопившегося воздуха.
Клапанный пневмоторакс образуется в тех случаях, когда в результате сильного удара по грудной клетке ломается одно или несколько ребер, при этом одно из ребер вонзается с силой в легкое и разрывает его на две части. В эту двухлоскутную рану открываются несколько поврежденных бронхов разного калибра. В момент вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, через рану воздух будет устремляться в плевральную полость, а в момент выдоха лепестки раны будут закрывать перфорацию и препятствовать обратному ходу воздуха. Таким образом, лепестки разорванной легочной ткани работают, как клапан, т.е. пропускают воздух только в одном направлении – внутрь. С каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха, поэтому и давление постепенно повышается, сдавливая пораженное легкое. Такой пневмоторакс называется клапанным, или напряженным. При неоказании своевременной помощи возникает смертельная опасность для больного, т.к. постоянно повышающееся давление в плевральной полости смещает и пораженное легкое, и средостение в сторону здорового легкого, которое тоже начинает сдавливаться. Дыхательный объем резко со-кращается и больной погибает от удушья.
Клиника. Больной находится в состоянии рес-пираторной паники, он ловит воздух ртом, как вы-брошенная на берег рыба. Он мечется, не может найти себе места. Кожные покровы цианотичны до синевы. Определяется частый нитевидный пульс, низкое АД. Перкуторно со стороны пневмоторакса определяется высокий тимпанит, а со здоровой сто-роны – тупость. Ясного легочного звука не будет, т.к. здоровое легкое сдавлено средостением и возду-хом. При аускультации выслушивается некоторое подобие жесткого дыхания на здоровой стороне, а на пораженной стороне дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме пораженная сторона выглядит в виде тотального просветления, т.к. заполнена воздухом, а здоровая сторона затемнена за счет поджатого здорового легкого и сместившегося средостения. Обычно рентгеновский снимок не успевают сделать, потому что быстро прогрессирующая клиника требует оказания скорой медицинской помощи. Необходимо перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого инъекционной иглой или иглой Дефо (внутренний просвет более 1 мм) пунктируют плевральную полость через грудную стенку на пораженной стороне по средне-подмышечной линии в области V-VI межреберий. Игла входит в плевральную полость и тот час же через нее со свистом будет выходить воздух под давлением, как из проколотой автомобильной шины. Одновременно больному нужно провести ваго-симпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому, ввести наркотические анальгетики, препараты, поддерживающие сердечную деятельность. После улучшения дыхания и стабилизации пульса больного транспортируют в больницу.
В хирургическом отделении больницы оказы-вается квалифицированная помощь. Для обеспече-ния достаточно интенсивного выведения воздуха из плевральной полости и расправления легкого боль-ному производят торакоцентез: по средне-подмышечной линии в IV, V или VI межреберьях совершают прокол грудной клетки скальпелем, скользя по верхнему краю нижележащего ребра. Затем зажимом Бильрота захватывают резиновую трубку или использованную полиэтиленовую труб-ку от использованной системы для переливания крови, извлекают скальпель, а в образованную скальпелем колотую рану вводят зажим с зажатой трубкой. Когда конец зажима пройдет в плевраль-ную полость, бранши открывают и зажим убирают, трубка остается в плевральной полости. Наружный конец трубки опускают в бутылку, наполненную раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин, раствор борной кислоты и др.). Больной лежит на кровати, а банка стоит на полу. Между кроватью и банкой расстояние не менее 0,5 м по высоте. Боль-ной осуществляет вдох, давление в плевральной полости понижается и насасывает раствор из банки вверх по трубке на высоту примерно равную до 30 мм водного столба при глубоком вдохе. Таким образом, жидкость в плевральную полость не попадает. При выдохе давление в плевральной полости повышается, воздух выходит по трубке через раствор антисептика в бутылке. Итак, с каждым выдохом из плевральной полости выходит тот воздух, который проникает в нее во время вдоха через рану легкого. Однако дренаж по Бюлау не способствует расправлению поджатого легкого, потому что эвакуация возуха из плевральной полости происходит пассивно. Когда рана склеится фибрином и воздух перестанет во время вдоха поступать через бронхи в плевральную полость, то легкое на 2-3-и сутки начнет расправляться. Итак, пневмоторакс из открытого превратится в закрытый, потом по мере расправления легкого весь воздух выйдет из плевральной полости и наступит выздоровление.
Если этого не происходит, то производят ак-тивное дренирование плевральной полости через систему двух банок Боброва, заполненные наполовину жидкостью. Через две банки Боброва плевральная полость сообщается с ваккуум-отсосом, водоструйным, газоструйным или электрическим. Если темп эвакуации воздуха из плевральной полости превысит темп его поступления, то легкое расправится, с помощью фибрина рана приклеится к грудной стенке, изолируется от плевральной полости и наступит выздоровление.
В самом крайнем случае, если рана легкого столь велика, что ваккуум-насос не справляется с эвакуацией воздуха, производят торакотомию и зашивают рану легкого с перевязкой тех бронхов, через которые поступает воздух в плевральную по-лость.
Пневмоторакс(закрытый,открытый,клапанный). Клиника,диагностика. Первая медицинская помощь
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности. В зависимости от распространенности различают следующие виды пневмоторакса: тотальный, когда воздух заполняет всю плевральную полость; частичный, или плащевидный, когда легкое спадается не полностью, а воздух окутывает его со всех сторон, и отграниченный пневмоторакс.
По характеру повреждения и сообщения с внешней средой выделяют закрытый и открытый пневмоторакс, а также клапанный и спонтанный пневмоторакс.
1. Закрытым пневмотораксом называют такой, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.
2. Открытым называют пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.
Открытый пневмоторакс возникает при проникающих ранениях грудной клетки. При этом типе пневмоторакса плевральная полость свободно сообщается с атмосферным воздухом через открытую рану грудной клетки (открытый наружу) или дефект в бронхе или трахее (открытый внутрь). Давление в плевральной полости на стороне поражения становится положительным. В силу своих эластических свойств легкое спадается. Возникает так называемое парадоксальное дыхание. При вдохе воздух попадает в здоровое легкое не только из атмосферы, но и из спавшегося легкого на стороне повреждения. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в спавшееся легкое, несколько раздувая его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает слабые дыхательные движения, несколько расправляясь при выдохе и спадаясь при вдохе, т. е. совершает при дыхании движения, обратные здоровому легкому. В результате глубина дыхания резко уменьшается, нарушается вентиляция легких, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, респираторная гипоксия, шок. Нередко возникает “флотация” средостения, т. е. смещение его то в больную, то в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить смерть от шока, нарушения сердечной деятельности.
Клиническая картина и диагностика. Больной жалуется на одышку, боли в области ранения. При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий тимпанический звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.
Лечение. Первая помощь при открытом наружу пневмотораксе (рана грудной стенки) сводится к наложению окклюзионной повязки, герметично закрывающей рану. Параллельно с этим проводят мероприятия по поддержанию функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обезболивание, восстановление кровопотери введением различных средств.
В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При одновременном повреждении легкого объем операции определяется характером этого повреждения. Операцию проводят с максимальным сохранением здоровой ткани органа. В конце операции рану также дренируют и производят постоянную аспирацию содержимого в послеоперационном периоде.
При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха. При большом дефекте в бронхе и безуспешной попытке расправить легкое прибегают к временной обтурации бронха специальной пробкой из поролона или другого материала, после чего поступление воздуха в плевральную полость прекращается, создаются благоприятные условия для расправления спавшегося легкого. Висцеральная плевра расправленного легкого в период обтурации бронха может срастись с париетальной, что приведет к ликвидации пневмоторакса. Для излечения основного заболевания легкого используют принятые как консервативные, так и оперативные методы.
Наиболее тяжелой и трудной формой пневмоторакса для диагностики и лечения является клапанный пневмоторакс.
Клапанный пневмоторакс является разновидностью открытого. Он отличается тем, что воздух поступает в плевральную полость через узкое отверстие в ткани легкого (или раны грудной клетки) при каждом вдохе, а при выдохе не полностью выходит наружу из-за перекрытия отверстия в плевре окружающими тканями, образующими подобие клапана. В связи с этим вдыхаемый воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость и лишь частично выходит при выдохе. Постепенно увеличивающееся давление в плевральной полости сдавливает легкое и крупные сосуды.
В некоторых случаях клапанного пневмоторакса воздух через “клапан” накачивается только в одном направлении, в плевральную полость. Давление (напряжение) в плевральной полости быстро нарастает. Такой вид клапанного пневмоторакса называют напряженным (рис. 6.15). Когда давление в плевральной полости становится очень высоким, легкое полностью спадается, средостение смещается в противоположную сторону, сдавливая при этом здоровое легкое. Иногда наблюдается флотация средостения (т. е. перемещение его при дыхании то в одну, то в другую сторону). В связи с этим перегибаются крупные сосуды, резко нарушается кровообращение и дыхание, может развиться шок.
Клиническая картина и диагностика. Основные симптомы клапанного пневмоторакса — страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; снижение артериального давления, тахикардия, аритмия. При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпани-ческий звук, при аускультации — ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения, низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.
Лечение. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике “палец” от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана, т. е. выпускать воздух из плевральной полости и препятствовать его поступлению в обратном направлении. Это позволяет уменьшить напряжение в плевральной полости, создать условия для расправления (хотя бы частичного) легкого на пораженной стороне, увеличения вентилируемой поверхности.
Последующие лечебные мероприятия проводят в стационаре в соответствии с характером повреждения и причин возникновения клапанного пневмоторакса. По показаниям проводят необходимое хирургическое вмешательство на легком для ликвидации клапанного механизма. Операция может быть произведена через торакотомный разрез или с помощью видеоторакоскопической техники через троакары. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата.
Спонтанный пневмоторакс является разновидностью закрытого. Спонтанный пневмоторакс обычно является закрытым. Однако в случае образования клапанного механизма при разорвавшейся кисте или булле он становится клапанным, напряженным, причиняющим более тяжелые расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Обычно спонтанный пневмоторакс возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутрилегочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте.
Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5—15% ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха развивается типичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса как по данным физикального исследования, так и по рентгенологической картине.
Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1—2 плевральные пункции.
При их неэффективности плевральную полость следует дренировать и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. В ряде случаев приходится прибегать к оперативному лечению. Путем краевой резекции легкого буллы и кисты могут быть удалены с помощью видеоторакоскопической техники. При отсутствии соответствующей аппаратуры производят торакотомию и краевую резекцию измененной части легкого.
Клапанный пневмоторакс
Клапанный пневмоторакс – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием. Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физикальных изменений, данных рентгенографии легких, плевральной пункции с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.
МКБ-10
Общие сведения
С учетом наличия сообщения плевральной полости с окружающей средой, принято различать открытый, закрытый и клапанный (вентильный) пневмоторакс. В пульмонологии и торакальной хирургии клапанный пневмоторакс расценивается как наиболее грозный вид патологии, приводящий к значительному нарушению внешнего дыхания и газообмена в легких. При клапанном пневмотораксе, в результате образования в раневом канале вентильного механизма, воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а в момент выдоха не покидает ее, т. к. свищевое отверстие закрывается. Это приводит к нарастающему увеличению объема газа в плевральной полости с каждым последующим вдохом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациента.
Виды клапанного пневмоторакса
В зависимости от механизма образования различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс.
При внутреннем клапанном пневмотораксе, как правило, имеет место одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана легкого. Воздух поступает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое.
Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса служит напряженный пневмоторакс. Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением органов средостения в здоровую сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.
О наружном клапанном пневмотораксе говорят в том случае, если раневой канал, через который воздух поступает в легкое, сообщается с окружающей средой через дефект париетальной плевры. В этом случае клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. В момент вдоха края раны расширяются, воздух свободно проникает в плевральную полость, а во время выдоха раневое отверстие спадается, не выпуская воздух обратно.
При клапанном пневмотораксе развивается патологический симптомокомлекс, обусловливающий тяжесть состояния больного. В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное легкое; к этому присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевропульмонального шока. Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к острой дыхательной недостаточности.
Причины клапанного пневмоторакса
С учетом этиологических механизмов, можно говорить о раневом (травматическом) и спонтанном клапанном пневмотораксе.
Причинами раневого клапанного пневмоторакса, как правило, являются закрытые травмы грудной клетки с разрывом ткани легкого либо проникающие ранения груди, при которых происходит быстрое «склеивание» раневого отверстия на грудной стенке при продолжающемся зиянии раны бронха. К такого рода травмам относятся переломы ребер, ножевые и огнестрельные ранения груди, разрывы бронхов, перфорация пищевода или бронха инородным телом, повреждение трахеи при интубации, падение с высоты, ДТП и др. Клапанный пневмоторакс травматического характера нередко сочетается с внутриплевральным кровотечением – гемотораксом.
При спонтанном клапанном пневмотораксе имеет место разрыв измененного участка легочной ткани. Патологическими процессами, способствующими развитию клапанного пневмоторакса, могут выступать туберкулез, абсцесс легкого, буллезная эмфизема легкого, пневмокониоз, муковисцидоз, спонтанный разрыв пищевода и др. К развитию спонтанного клапанного пневмоторакса предрасполагают кашель, физическое напряжение, ныряние, игра на духовых инструментах и т. д.
Симптомы клапанного пневмоторакса
Причины возникновения и комплекс функциональных расстройств определяют характер и тяжесть проявления клапанного пневмоторакса. Обычно состояние пациента при клапанном пневмотораксе оценивается как крайне тяжелое. Отмечается возбуждение больного; резко выраженная боль в грудной клетке кинжального или колющего характера, которая иррадиирует в плечо, лопатку, брюшную полость. Быстро прогрессируют одышка, цианоз, слабость, может наблюдаться потеря сознания.
При напряженном клапанном пневмотораксе отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков, увеличение пораженной стороны грудной клетки в объеме. Характерны тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание.
Через интерстициальные пространства, по клетчатке корня легкого воздух попадает в средостение, выходит в подкожную клетчатку лица, шеи, межмышечных промежутков живота, конечностей – развивается пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Типичный вид больного с подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением объема частей туловища, подкожной крепитацией, гнусавостью речи.
Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. К поздним осложнениям клапанного пневмоторакса относятся реактивный плеврит и эмпиема плевры.
Диагностика клапанного пневмоторакса
Для клапанного пневмоторакса патогномонична триада физикальных симптомов: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания. При осмотре выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема. Рентгенография легких при клапанном пневмотораксе указывает на спадение легкого, смещение тени средостения в здоровую сторону. При плеврите определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.
Дифференцировать между собой закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс позволяет проведение диагностической плевральной пункции с манометрией. При закрытом пневмотораксе значение внутриплеврального давления стабильное, слабоотрицательное (-3-1 см вод. ст.). При открытом пневмотораксе отмечается колебание показателей внтуриплеврального давления в районе нуля (-1 до +1 см вод. ст.). О клапанном пневмотораксе говорит резко положительное давление в плевральной полости с тенденцией к повышению.
При наличии жидкости производится аспирация и последующее исследование плеврального выпота на микрофлору и клеточный состав. Показано исследование газов артериальной крови, КОС. С целью выяснения локализации и размеров плевральной фистулы выполняется диагностическая торакоскопия и плевроскопия.
Лечение клапанного пневмоторакса
Первейшей задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью выполняется разгрузочная пункция или трансторакальное дренирование плевральной полости с наложением пассивного дренажа по Бюлау. Только после этого можно транспортировать пациента в стационар для дальнейшего лечения. С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, налаживаются ингаляции кислорода, назначаются противокашлевые препараты, антибиотики.
Важнейшей задачей лечения является перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически.
Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса. При повреждении грудной стенки производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, может выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция булл, плевродез и др. вмешательства.
Прогноз и профилактика клапанного пневмоторакса
Осложнениями клапанного пневмоторакса, влияющими на исход заболевания, могут стать синдром шокового легкого, развитие бронхоплевральных фистул, пиопневмоторакса, сердечно-легочной недостаточности. При своевременном оказании квалифицированной помощи удается достичь выздоровления.
Профилактика возникновения клапанного пневмоторакса требует усилий по предупреждению травматизма, а также по профилактическому выявлению и плановому лечению больных с легочной патологией у пульмонолога, торакального хирурга, фтизиатра.
Пневмоторакс может возникнуть спонтанно
Ранее считалось, что пневмоторакс возникает на фоне туберкулеза легких. Но в прошлом столетии все чаще стали наблюдать появление нетуберкулезного спонтанного пневмоторакса. В наше время это заболевание встречается при буллезной эмфиземе из-за прорыва так называемых воздушных пузырей. Заболевание чаще всего возникает у худых высоких мальчиков или у мужчин в возрасте от 10 до 30 лет, что составляет 70-90% от общего количества случаев.
При пневмотораксе в плевральной полости легких накапливается воздух
Пневмоторакс – это патологическое состояние, при котором происходит накопление воздуха в плевральной полости. У здорового человека, для того чтобы возможно было совершать процессы вдоха-выдоха, существует разница в давлении между внутренней и внешней средой. Так, в плевральной полости оно на порядок ниже атмосферного, что способствует втягиванию воздуха в легкие по принципу насоса и осуществлению процесса вдоха. При нарушении герметичности плевральной полости с последующим проникновением в нее воздуха и, соответственно, увеличении в ней давления, легкое спадается. Это приводит к тому, что процесс вдоха затрудняется или становится вовсе невозможным.
Виды и причины пневмоторакса
Причины возникновения пневмоторакса лежат в основе его классификации. Выделяют травматический, ятрогенный (искусственный) и спонтанный пневмоторакс.
Травматический пневмоторакс появляется при механическом повреждении грудной клетки. Нарушение целостности плевры и легкого непосредственно провоцируют попадание воздуха в плевральную полость.
Пневмоторакс, вызванный искусственно, то есть ятрогенный, возникает в результате медицинского оперативного вмешательства для отсасывания воздуха из грудной полости, при биопсии плевры, постановки подключичного катетера.
Спонтанный пневмоторакс возникает неожиданно, самопроизвольно, и не является следствием повреждения грудной стенки или легкого. По происхождению его подразделяют на первичный и вторичный.
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает сам по себе, без видимых на то причин, изначально не сопровождаясь патологическими состояниями легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается на фоне заболеваний легких, имея при этом множество причин происхождения.
В результате клапанного пневмоторакса возникает коллапс легкого
Помимо этиологической классификации пневмоторакс подразделяется на виды:
1. Закрытый пневмоторакс – состояние, когда плевра не соединяется с воздухоносными путями или внешней средой и воздух, который находится в плевральной полости, не смешивается с атмосферным воздухом.
2. Открытый пневмоторакс диагностируют, когда плевра соединена с воздухоносными путями или внешней средой, а это приводит к тому, что воздух, находящийся в полости плевры и атмосферный смешиваются.
3. Клапанный пневмоторакс – самый рискованный для жизни вид. Он возникает, если плевра соединяется с легким посредством клапана, который открыт во время вдоха и закрыт при выдохе. Это приводит к тому, что воздух попадает в плевральную полость, а выйти из нее не может. В результате легкое спадается, все органы смещаются в середину.
Сопутствующим процессом может быть накопление внутриплевральной жидкости (гидроторакс, пиоторакс), крови (гемоторакс). В таком случае, при коллапсе легких будет усиливаться процесс вдоха, увеличивая при этом нагрузки на дыхательные мышцы, что приводит к их утомлению.
Причины первичного спонтанного пневмоторакса. Наиболее известны случаи возникновения заболевания на фоне буллезной (пузырчатой) эмфиземы, которая может появиться в результате туберкулеза, а также у курильщиков и людей, проживающих либо работающих в экологически загрязненных районах.
Причинами вторичного спонтанного пневмоторакса называют болезни легких различной природы (вирусной, бактериальной, аллергической и др.). Самыми характерными провокаторами являются:
1. Осложнения бронхиальной астмы
2. Туберкулез
3. Пневмония и абсцедирующая пневмония (вызванная стафилококками)
4. Рак легкого, саркома
5. Некоторые синдромы (например, Марфана)
6. Ревматоидный артрит
7. Идиопатический легочный фиброз
8. Эозинофильная гранулема
9. Системная склеродермия
10. Саркоидоз
При осложнении пневмоторакса диагностируют скопление жидкости в полости плевры. У больных на активную форму туберкулеза, с грибковыми поражениями или гангреной легкого нередко наблюдается гнойное воспаление плевры. Иногда возникает воздушная эмболия. Внутренние кровотечения, возможны в таких случаях как результаты травматизации, что так же усложняет течение пневмоторакса.
Симптомы пневмоторакса
Симптомы спонтанного пневмоторакса чаще всего возникают не на фоне физической нагрузки, а проявляются внезапно после того как воздух проник в плевральную полость.
Боль в груди — классический симптом пневмоторакса
Классические симптомы:
— Резкая, пронзающая боль в загрудинной области. Она бывает односторонней и двусторонней. Боль будет усиливаться при вдохе. Стреляет в плечо или конечность пораженной стороны.
— Одышка зависит от объема воздуха, находящегося в плевральной полости. У больных с вторичной формой пневмоторакса одышка тяжелая, так как у таких пациентов небольшой резервный дыхательный объем легких.
Параллельно возникает ряд симптомов, типичных для большинства патологических состояний: тревожность, сухой кашель, общая слабость, учащенное сердцебиение, потливость. В тяжелых случаях возможен даже шок.
Общие симптомы заболевания ослабевают в течение суток, несмотря на то, были произведены или нет лечебные манипуляции.
Диагностика
Для постановки точного диагноза проводят ряд диагностических мероприятий.
В первую очередь, собирают анамнез и проводят опрос, который включает в себя предоставление пациентом информации о наличии наследственных синдромов и приобретенных заболеваний, более ранних случаях пневмоторакса и о курении.
Во-вторых, исследуют физикальные данные: при прослушивании – ограниченные дыхательные акты, слабеет дыхание; при простукивании – коробочный звук. Если у больного имеет место клапанный пневмоторакс, то к диагностическим критериям можно добавить учащенное сердцебиение, синюшность покровов, снижение давления, парадоксальный пульс, набухание шейных вен.
Следующий этап в диагностике – проведение лабораторных исследований. Основными показателями пневмоторакса могут служить: гипоксемия (нехватка кислорода) в артериальной крови; дыхательный алкалоз (защелачивание); гиперкапния( переизбыток углекислоты) встречается редко.
При клапанном пневмотораксе следует провести ЭКГ, так как этот метод исследования покажет возможные изменения.
Основным и наиболее точным методом диагностики является рентгенография. Наиболее достоверный вариант ее проведения — это когда больной во время исследования находится в вертикальном положении. В случае пневмоторакса на снимке будет видна линия плевры, которая отделилась от грудной стенки, часто обнаруживают смещение тени средостения. Эти показатели и послужат подтверждением правильно поставленного диагноза.
При диагностике пневмоторакса не обойтись без рентгена
Когда ожидаемые признаки пневмоторакса на рентгенограмме отсутствуют, делают дополнительный снимок в положении больного боком.
Не обойтись в данном случае без компьютерной томографии. Это отличный метод для определения небольших пневмотораксов, а так же для выяснения причин вторичного спонтанного пневмоторакса. Нередко возникают рецидивы пневмоторакса, что проявляется у приблизительно 30 % больных в течение полугода после выздоровления. Пациенты, входящие в группы риска рецидивирующего пневмоторакса: люди в возрасте старше 60 лет, с высоким ростом, неправильным рационом питания, иногда с фиброзом легких.
Лечение пневмоторакса
Перед началом лечебных процедур необходимо определить размер пневмоторакса, его вид и степень тяжести заболевания. Всех больных направляют в стационар. Все лечение направлено на исключение пневмоторакса и недопущение рецидивов в дальнейшем.
Рассматривают несколько этапов терапии:
1. Проведение терапии кислородом и одновременное наблюдение.
2. Плевральная пункция с аспирацией воздуха.
3.Применение дренажной трубки.
4. Плевродез химическим путем, то есть с использованием лекарственных препаратов.
5. Оперативное вмешательство.
При небольшом объеме воздуха в плевральной полости специфического лечения не требуется и можно ограничиться только наблюдением. Назначать кислородную терапию необходимо всем пациентам, несмотря на состояние больного, а особенно целесообразно будет показан такой вид терапии пациентам с клапанным пневмотораксом. Если присутствуют сильные боли, то назначают анальгезирующие препараты.
Больным с первичным пневмотораксом проводят плевральную пункцию. Эта простая аспирация результативна, если объем воздуха в плевральной полости составляет не более 15%. Проводится плевральная пункция введением иглы в месте второго межреберья по линии, которая проходит через середину ключицы. После завершения манипуляции иглу или катетер вынимают. Воздух удаляют с помощью шприца на 50 мл. Если простая аспирация не дает результатов, то устанавливают дренажную трубку.
Этот же метод используют и при рецидиве пневмоторакса. Достаточно важную роль играет выбор диаметра катетеров. Так при первичном спонтанном пневмотораксе он должен составлять меньше, чем диаметр трубок при травматическом пневмотораксе.
Результативным считается применение дренажных трубок. Но поскольку оно имеет недостатки, такие как болезненность проведения процедуры, то приходится вводить анестетики местного действия (лидокаин).
Иногда при пневмотораксе может потребоваться хирургическое вмешательство
При использовании химического метода удаления пневмоторакса – плевродезе – в плевральную полость вводят растворы антибиотика доксициклина. Можно вводить раствор, содержащий тальк. Чтобы прошла реакция, необходимо на час перекрыть дренажную трубку.
Хирургическое лечение пневмоторакса проводится, если легкое не расправляется на протяжении 5-7 дней. Пневмоторакс в тяжелой форме при накоплении в плевральной полости крови требует введения дополнительного катетера. Одновременно проводят рентгенограмму, наблюдая за состоянием легкого. После того как оно расправится, необходимо проводить аспирацию еще около трех суток. Нередко вводят растворы медикаментов – натрия бикарбоната или препаратов тетрациклинового ряда. Сращение плевры проводят методом электрокоагуляции, а при длительном его поступлении – хирургической операцией.
Если абсолютно точно диагностирован напряженный пневмоторакс, он требует проведение мероприятий по оказанию экстренной помощи. Она заключается в дренировании плевральной полости с беспрерывной аспирацией воздуха и проводится путем введения игл в межреберные промежутки для достаточного поступления воздуха внутрь полости плевры.
Первая помощь при спонтанном пневмотораксе заключается в своевременной госпитализации. До приезда скорой необходимо успокоить больного, при сильных болях, по мере возможности, дать лекарственные препараты обезболивающего действия. Если пневмоторакс открытой формы, необходимо перекрыть попадание атмосферного воздуха из окружающей среды через отверстие в грудной стенке с помощью стерильной повязки, тампона.
Помните, что, не имея специального медицинского образования и практических навыков, проводить плевральную пункцию не рекомендуется, поскольку это может послужить еще большей угрозой для жизни пациента, чем ее отсутствие!
После разрешения пневмоторакса проводят повторное рентгенологическое обследование, а через 7-10 дней – консультации пульмонолога.
После того, как больного выписали из стационара, ему необходимо избегать физических нагрузок , быть осторожным при перепадах давления и отказаться от курения.
Если вы перенесли пневмоторакс, вам необходимо отказаться от курения
Какими могут быть прогнозы? Все опять зависит от вида, характера и степени тяжести пневмоторакса. Меньше всего случаев смертности зафиксировано при первичном спонтанном пневмотораксе. Более подвержены риску лица с вторичным пневмотораксом и ВИЧ-инфицированные.
У детей данное заболевание возникает реже и существенно не отличается причинами, симптомами и лечением от аналогичной патологии у взрослых. У новорожденных основными причинами считаются хирургические вмешательства, например, при попытке расправить нераскрывшиеся легкие. Также имеют место воспалительные процессы различной этиологии.
Народные методы и средства при пневмотораксе нет оснований применять, поскольку данное заболевание чаще всего характеризуется спонтанностью возникновения, и тяжестью протекания, требующее в большей мере хирургической неотложной помощи. Нетрадиционную медицину следует применять только для профилактики пневмоторакса или с целью недопущения его рецидивов. Так же целесообразно использовать фитотерапию после проведенных операций для ускорения восстановления организма. Какие народные средства использовать, зависит от причин, вызвавших пневмоторакс. Но в любом случае потребуется предварительная консультация врача, так как самолечение может быть опасным.
