Атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста. Операция симпатэктомия – что это такое, отзывы пациентов, виды Симпатэктомия делается м двух сторон

Операции на поясничном отделе симпатического ствола выполняются давно. Первая симпатэктомия на пояснично-крестцовом уровне открытым доступом впервые была произведена в 1921 г. Diez. Автор предложил таким образом лечить облитерирующие заболевания периферических сосудов. В последующие годы техника вмешательств постепенно совершенствовалась и операции были использованы при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.

Заболевания кровеносных сосудов, вызывающие разнообразные нарушения кровообращения в отдельных частях тела или во всем организме, являются одним из наиболее частых поводов к хирургическим вмешательствам на различных отделах симпатической нервной системы.

В последние время поясничная симпатэктомия получила достаточное распространение, ибо оставаясь порой единственным методом лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, приводит к улучению кровотока и способствует открытию артериовенозных шунтов. Традиционные оперативные вмешательства на поясничном отделе симпатической симпатической нервной системы при этой патологии, в основном, выполнялись из внебрюшинного ретроперитонеального доступа. В последние годы все шире используется операция эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии.

Показаниями к проведению этого вмешательства являются (В.С.Савельев, 1998):
• облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит I—II степени;
• диабетическая ангиопатия;
• облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (как дополнение к реконструктивной операции на аорте и ее ветвях) при хронической артериальной недостаточности II—III степени (по А.В.Покровскому);
• постфлебический синдром глубоких вен нижних конечностей в III стадии заболевания (по В.С.Савельеву).

Противопоказания и предоперационная подготовка такая же, как при проведении ретроперитонеальной эндоскопической дискэктомии.
Во время операции чаще применяют интубационный наркоз или высокую перидуральную анестезию.

Положение больного при выполнении поясничной эндоскопической симпатэктомии такое же, как при выполнении ретроперитонеальной эндоскопической дискэктомии.
В области схождения косых и прямой мышц живота на уровне пупка производят разрез мягких тканей длиной 10 мм для установки первого порта, через который вводится эндоскоп. Первоначально производится пальцевая диссекция тканей забрюшинного пространства. Дальнейшее разделение осуществляется, чаще всего, при помощи баллонного диссектора. После созда необходимой полости в забрюшинном пространстве баллон удаляют и устанавливают второй порт для инструментов. Можно использовать ретроперитонеум, который создают после установки первого порта и введения эндоскопа.

После препарирования тканей забрюшинного пространства вводят еще два 5 мм троакара для инструментов: один — на расстоянии 2-3 см от гребня подвздошной кости, другой – на 2-3 см от реберной дуги по подмышечной линии.

После того, как ретрактором от мышц отслоены брюшина и забрю-шинная клетчатка, становятся видимыми ганглии и соединительные волокна симпатического ствола. Он располагается: слева – между аортой и поясничными мышцами, справа -между нижней полой веной и поясничными мышцами.

При подходе к симпатическим ганглиям последовательно производится их выделение, а затем с помощью диссектора симпатический ствол отделяется от подлежащих тканей и поднимается. L-образным электродом пересекаются ветки симпатического ствола и выделяются симпатические ганглии. Обычно для достижения эффекта выполняется удаление 3-4 ганглиев. После их выделения ре-трактор меняют на зажим, а диссектор на ножницы. Ганглии симпатического ствола пересекаются ножницами без коагуляции для предупреждения развития болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Эффективность вмешательства будет большей при выполнении одномоментной двухсторонней симпатэктомии.
При выполнении эндоскопической ретроперитонеальной симпатэктомии возможны те же осложнения, что и при выполнении эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии и стабилизации позвоночника.
Длительность операции составляет 30-60 мин.

Поясничная симпатэктомия: показания, методика проведения

Операция поясничная симпатэктомия выполняется редко, при этом используется либо чрескожное химическое воздействие (аблация), либо эндоскопическая техника. Симпатэктомия выполняется с целью избавления пациента от хронической боли при неврологических и сосудистых нарушениях. Такой метод показан, если больному нельзя выполнить шунтирование сосудов конечности. Результаты вмешательства непредсказуемы; поэтому в настоящее время поясничная симпатэктомия остается резервным вариантом для ограниченного числа больных, безуспешно леченных другими методами, или не являющихся кандидатами для хирургического лечения.

Ожидаемый эффект поясничной симпатэктомии – активация кровоснабжения нижних конечностей, что улучшает заживление трофических язв и уменьшает выраженность боли при атеросклерозе. Воздействие осуществляется на симпатические скопления в нижней части спины, которые представляют собой группу узлов, отвечающих, в том числе, и за тонус сосудов.

Показания

У многих больных с сосудистыми заболеваниями выполнить шунтирование сосудов невозможно. Однако они не являются неизлечимыми, и врачи могут использовать дополнительные возможности для облегчения боли. Один из вариантов лечения – поясничная симпатэктомия.

Показания к операции:

облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно II стадии;
облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей;
диабетическая макроангиопатия, диабетическая стопа ишемического или смешанного (нейроишемического) происхождения;
синдром Рейно;
перевязка крупных артерий вследствие их травмы (это помогает избежать ампутации конечности из-за развивающейся ишемии);
варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром.

Клинические эффекты

Такое вмешательство использовалось хирургами еще в начале XX века, однако в связи с низкой эффективностью и травматичностью поясничная симпатэктомия постепенно уходила в прошлое. Позднее появились новые инструменты, позволяющие минимально травмировать ткани, и об операции вновь заговорили как о паллиативном (снимающем симптомы) лечении у больных с тяжелыми болезнями артерий нижних конечностей.

Удаление симпатического узла приводит к перерыву путей, идущих от кожи и сосудов нижних конечностей в спинной мозг, и обратно. Все эти нервы переплетаются, и поэтому удаление узла у каждого человека сопровождается по-разному выраженным эффектом.

При устранении импульсов из симпатического отдела нервной системы кровеносные сосуды кожи расширяются. Причем это выражено тем сильнее, чем больше исходная ишемия тканей, в которой накапливается множество биологически активных веществ.

Расширяются не только артериальные, но и венозные сосуды, а также капиллярная сеть. Улучшается кровоснабжение конечностей.

Чем ниже уровень окклюзии артерии при ее заболевании, тем лучше выражен эффект симпатэктомии.

Для прогнозирования влияния поясничной симпатэктомии используются различные пробы:

реография с применением нитроглицерина, компламина;
лазерная доплеровская флоуметрия;
проба Вальсальвы (парасимпатическая стимуляция) и другие.

Ни одна из проб не позволяет точно спрогнозировать исход операции. Отрицательный результат не должен являться причиной отказа в симпатэктомии.

Подготовка

Специальной подготовки не требуется. Необходимо сообщить врачу о возможной беременности, приеме антикоагулянтных препаратов (варфарин, клопидогрел), аллергических реакциях, а также о наличии сахарного диабета.

Рекомендуется вечером перед операцией съесть легкий ужин, а с полуночи не принимать пищу и воду. Если с утра врач назначит выпить таблетки, их можно запить небольшим глотком воды. Все принимаемые лекарства следует взять с собой в стационар.

Читать еще: Подготовка к бронхографии бронхоскопии. Бронхография: суть метода, показания, противопоказания, подготовка к исследованию. Как проводится бронхография

Обычно процедура проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара, реже пациент остается в больнице еще на одну ночь. В любом случае, следует договориться с родственниками о сопровождении из клиники.

Проведение

Поясничная симпатэктомия занимает около 30 минут. Перед ней может быть введено успокаивающее лекарство и приготовлена кислородная маска, однако пациент остается в сознании. В локтевую вену устанавливается катетер.

Анестетик местного действия с помощью инъекции вводится под кожу на уровне талии. Затем игла под контролем рентгеновского аппарата вводится глубже, приближаясь к поясничным нервным симпатическим узлам. Через нее вводится лекарственный препарат, действующий на нервные сплетения. При необходимости процедура повторяется с другой стороны.

Возможна поясничная эндоскопическая симпатэктомия. При этом вместо иглы с химическим средством в мягкие ткани забрюшинного пространства вводится эндоскопическое оборудование, с помощью которых нервные узлы отсекают. Такое вмешательство выполняется под общим наркозом, эндоскоп вводят в передне-боковой отдел брюшной стенки и проводят вглубь до позвоночника.

Длительность вмешательства составляет около получаса. После него контролируется артериальное давление, пульс, частота дыхания. У некоторых пациентов после поясничной симпатэктомии боль не исчезает и может даже усилиться. В течение суток после симптаэктомии пациента беспокоит слабость, поэтому в это время рекомендуется отдых. В течение первых суток нельзя водить машину, управлять каким-либо оборудованием, не рекомендуется подписывать важные юридические документы или употреблять алкоголь.

Лекарства следует принимать как обычно, на следующий день разрешается принять душ и снять повязку. Необходимо обратиться к врачу при появлении таких симптомов:

покраснение или отек кожи в месте процедуры;
повышение температуры более 38˚С;
другие признаки, вызывающие беспокойство.

Симпатэктомия может быть выполнена и открытым способом под общим обезболиванием. В этом случае больному придают положение на боку, делают разрез кожи и мышц в области поясницы, обнажают передне-боковую поверхность позвонка. В этом районе обнаруживают поясничный симпатический узел, захватывают его и удаляют. Рану ушивают. Восстановительный период в этом случае длится дольше – до полугода, пока не заживут рассеченные мышцы.

Период реабилитации

В период восстановления, который длится около 2 месяцев, необходимо принимать назначенные врачом лекарства, в том числе обезболивающие.

поддерживать уровень физической активности, который не вызывает боль;
расширять физические нагрузки постепенно, в течение нескольких недель;
выполнять комплекс лечебной физкультуры, рекомендованный при выписке.

Возможные последствия и побочные эффекты

Поясничная симпатэктомия может сопровождаться развитием следующих состояний:

снижение артериального давления в первые сутки после операции;
боль в спине, с иррадиацией в паховую область, длительностью до 1,5 месяцев;
инфекционные осложнения в месте введения иглы или другого инструмента, наблюдаются крайне редко.

Зарегистрированы единичные случаи таких осложнений поясничной симпатэктомии:

повреждение периферического нерва;
развитие постоянной диареи;
нарушение эрекции у мужчин (при поясничной симпатэктомии у мужчин с обеих сторон).

Если процедура выполняется опытным врачом, она практически безопасна.

К какому врачу обратиться

Симпатэктомию выполняют абдоминальные или сосудистые хирурги. Перед таким вмешательством следует проконсультироваться у кардиолога, ангиолога, эндокринолога, оценить возможность других, более эффективных лечебных методов.

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.

Атеросклероз артерий нижних конечностей, составляет 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения. В 1990 году в Эдинбургском исследовании (F.J.Fowkes, E.Housley, E.H.Cawood et al., 1991) пациенты с премежающейся хромотой составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены у 8% случаев. Лечащие врачи только 30-50% пациентов знали о наличии у последних перемежающейся хромоты (А.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989). Атеросклероз артерий нижних конечностей наиболее характерны для больных пожилого и старческого возраста.

Главной особенностью данной патологии является неуклонное прогрессирующее течение,характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных (J.Dormandy, M.Mahir, J.Ascade et al.,1989). Периоперационная летальность при ампутациях ниже колена составляет 5-10%, выше колена-15-20%, летальность в течении первых двух лет после ампутации колеблется в пределах 25-30%, а через 5 лет- 50-75%. При этом после ампутации голени на протезе через 2 года ходят лишь 69,4% больных, а бедра-всего-30,3% (И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, Н.В.Степанов, В.Н.Золкин, 2001).

В патогенезе наступающих расстройств при облитерирующих поражениях играют роль степень развития коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, в следствии чего развивается гипоксия тканей.

Атеросклероз артерий нижних конечностей – лечение.

Должно быть комплексным, включающим консервативное лечение атеросклероза, направленное на уменьшение нарушений микроциркуляции и степени гипоксии.

Показанием к реконструктивным операциям является II-IV степень при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности.

Атеросклероз артерий нижних конечностей и симпатэктомия.

При невозможности выполнить реконструктивную операцию, окклюзия дистального отдела артериального русла нижней конечности, а также наличие сопутствующей патологии, которая наиболее часто встречается в пожилом и старческом возрасте, делает необходимым сокращение анестезиологического пособия и времени операции–в таких случаях целесообразна поясничная симпатэктомия, которая показана в основном на фоне органических ангиопатий. Естественно, что перекрытие сосуда атеросклеротической бляшкой уменьшает кровоток, приводит к тканевой гипоксии. В виду этого значение реконструктивных операций выходит на первый план. Однако, роль нейроэндокринно-гуморального дисбаланса в развитии атеросклероза, делает патогенетически оправданной симпатэктомию, которую целесообразно проводить не только в случаях невозможности проведения реконструктивных операций, но и в сочетании с ними для усиления клинического эффекта.

Симпатэктомия вызывает прерывание патологических центро-стремительных импульсов, создающих стойкие очаги возбуждения в ЦНС, а также нарушение потока центробежных патологических импульсов, способных вызывать вазомоторный спазм, расстройства кровообращения, гуморальные и трофические нарушения в очаге поражения.

Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности поясничной симпатэктомии в различных стадиях ишемии при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, нет четких показаний к выполнению поясничной симпатэктомии, противоречивые мнения относительно целесообразности дополнения восстановительных операций поясничной симпатэктомией. В современной литературе обращает на себя внимание работа М.Д.Дибирова, В.Г.Винокурова, Р.У.Гаджимуратова и соавт. (2002),в которой показано, что у лиц пожилого и старческого возраста при окклюзионных поражениях артерий нижних конечностей в 64% случаев при III стадии и в 87%-при IV стадии реконструктивные операции невозможно провести из-за сосудистого фактора, что является показанием к поясничной симпатэктомии (ПСЭ). Заслуживает внимания работа ученых из Луганского университета (Н.А.Шер, Е.Е.Грищенко, В.И.Жаданов,2002), проанализировавших результаты за 10 лет. Окклюзия в аорто-подвздошном сегменте имелась у 6,2% больных, в бедренно-подколенном – у 54,2%, окклюзия артерий голени-у 39,4%. При этом III степень ишемии имелась у 63,4%, а IV-у 36,6%. Показанием к выполнению операции являлись все случаи, когда невозможно было выполнить восстановительную операцию, а данные инструментальных методов исследования указывали на относительную компенсацию регионального кровотока в пораженной конечности (САД в артериях стопы было в пределах 40-60 мм рт.ст., напряжение кислорода в коже стопы не ниже 20 мм рт.ст., лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) не ниже 0,3). После выполнения ПСЭ отмечено, что на фоне клинического улучшения происходит улучшение и микроциркуляции, о чем свидетельствует достоверное увеличение тканевого кровотока на I пальце, тыле стопы и средней трети голени.

Читать еще: Накапливается жидкость в брюшной полости. Асцит брюшной полости — причины возникновения симптома, диагностика и методы лечения. Асцит и онкология

Атеросклероз артерий нижних конечностей хорошо диагностируется с помощью лазерной допплерофлоуметрии, которая позволяет подтвердить наличие хронической критической ишемии конечности. Этот метод может быть использован для определения к поясничной симпатэктомии и оценки ее результата.

Однако, А.А.Вишневский, Л.И.Краковский (1972) полностью отрицают эффективность СЭ. М.И.Ляткин, В.С.Тищенко (1980), И.Г.Перегудов, Г.Г.Прохоров (1986); М.И.Мяткин, В.С.Борошов (1987); Г.Г.Прохоров (1989) считают,что десимпатизация способствует ухудшению регионарной гемодинамики, тканевого метаболизма, снижает адаптацию мышц к физической нагрузке, вызывает импотенцию, парез кишечника.

И.Г.Полоус, Р.Я.Кушнар (1991), Е.Кохан, О.Пинчук (1996), E.J.Absakomson, S.C.Scott (1973) напротив считают, что ПСЭ при минимальной травматичности улучшает коллатеральное кровообращение, ликвидирует сосудистый спазм, улучшает трофику и метаболизм тканей.

Очевидно, прав В.А.Вараксин (1998), что необходим отбор больного для проведения вида хирургического вмешательства по состоянию и резервам микроциркуляторного русла, которые наиболее эффективно можно оценить с помощью лазерной допплерфлоуметрии (1999). Авторы показали, что проба с симпатической стимуляцией и приемом нифедипина позволяет прогнозировать эффект СЭ и объективизировать показания к ней. Полярность суждений, по мнению С.Г.Кудашева,В.А.Батрашова (2002), связана с отсутствием достаточно четких критериев отбора больных, а также оптимального способа прогнозирования результата поясничной симпатэктомии. Результаты операций зависят от тяжести ишемии Л.Макаров (1973), Л.А.Спиранский, Е.Г.Туев (1990), проанализировав отдаленные результаты при сочетании реконструктивных операций с ПСЭ, показали улучшение прогноза: уменьшение частоты отдаленных реокклюзий, частоты тромбозов. Все это определяет интерес к поиску дифференцированных патогенетически обусловленных подходов к лечению данной категории больных.

Целью нашего исследования было сравнительное изучение влияния изолированной поясничной симпатэктомии (ПСЭ), реконструктивных и сочетанных с ПСЭ шунтирующих операций на бедренноподколенном сегменте на регресс ишемии у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей.

С 1998 года по 2002 год на нашей кафедре выполнено 52 изолированных симпатэктомии, 32 реконструктивных операции в сочетании с ПСЭ. В качестве контрольной группы взяты 68 пациентов с изолированными шунтирующими вмешательствами. Вторая степень ишемии была у 47 больных, третья – 55, четвертая – 50.

Принимая во внимание то, что атеросклероз является системным заболеванием, то наличие выраженной сопутствующей патологии является обоснованным у больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, особенно характерной для пациентов пожилого и старческого возраста. Частота выявления сопутствующей патологии напрямую зависела от возраста пациентов и перевалило в пожилом и старческом возрасте. На первом месте среди сопутствующей патологии выходила ишемическая болезнь сердца – в 41% случаев, гипертоническая болезнь встречалась в 28% случаев, хроническая недостаточность мозгового кровообращения отмечена же в 16% случаев.

Методы исследования больных включали: клинические данные, лазердопплерфлоуметрию, дуплексное сканирование, у ряда больных ангиографию. Среди общего числа больных у 30 пациентов, по 10 больных из каждой группы, выполнялось морфологическое исследование венозной крови пораженной конечности, взятой из бедренной вены пораженной конечности до и после операции. Среди больных было мужчин и женщин. Возраст пациентов колебался от 62 до 80 лет. Средний возраст составил 71 год.

Непосредственно после операции у 77% больных со II стадией ишемией отмечены хорошие клинические результаты, при этом 52% из них составили сочетанные и изолированные симпатэктомии, причем у 3,2% пациентов субъективно полностью исчезли признаки заболевания – ишемические боли в мышцах нижних конечностей не возникали даже при значительных физических нагрузках.

Удовлетворительный результат получен в 23% случаев, из них 16% больных из II и III исследуемых групп, который характеризовался в виде исчезновения повышенной чувствительности к холоду, «зябкости» стоп. Отрицательной динамики клинических проявлений облитерирующего заболевания отмечено не было.

Учитывая исходную степень ишемии конечности и динамику клинической картины заболевания нами оценивалась эффективность различных видов хирургического лечения при критической ишемии (III и IV стадии) как хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. Критерии оценки ближайших результатов при III и IV стадиях ишемии.

С Т Е П Е Н Ь И Ш Е М И И / РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ

Исчезновения болей, отека, цианоза, зябкости. Потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы Уменьшение (исчезновение) болей, отека, цианоза. Успешная некрэктомия или экономная ампутация. Заживление язв.

III удовлетворительный IV

Уменьшение болей, отека, цианоза, зябкости, потепление кожи, увеличение дистанции ходьбы или сохранение некоторых этих симптомов Стабилизация процесса. Явных симптомов прогрессирования процесса нет. Заживление ран после дополнительных операций вторичным натяжением. Уменьшение болей в покое, потепление кожи при сохранении небольшого отека или цианоза. Очищение, вялые грануляции язв.

Прогрессирование язвенно-некротического процесса носит локальный характер:

Успешная некрэктомия, экономная ампутация Ампутация голени. Повторные «малые» ампутации

III неудовлетворительный IV

Прогрессированный атеросклероз артерий нижних конечностей. Поясничная симпатэктомия как метод хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста.. Нарастание болевого синдрома, трофических, язвенно-некротических изменений, ухудшение общего состояния (нарастание интоксикации, анемии, полиорганной недостаточности).

Ампутация бедра. Ампутация бедра.

Нами были получены следующие результаты лечения:

Вид хирургического леченияКлинический результат лечения (в %)

хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Реконструктивная операция 16 11 3

Сочетанная операция 32 20 2

Изолированная симпатэктомия 8 5 3

В С Е Г О : 56 36 8

Таким образом, и при критической ишемии, которая в пожилом возрасте наиболее часто встречается, процент хороших и удовлетворительных результатов превалирует у пациентов, которым выполнены сочетанные операции, однако высокий процент (13%) хороших и удовлетворительных исходов при изолированной симпатэктомии.

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены у 52 больных. В 14 случаях (26,9%) этим источником явились данные амбулаторного обследования, в 12 случаях (23,1%) – заключение сделано на основании данных обследования, произведенного в стационаре при госпитализации с целью проведения лечения или обследования, у остальных 26 больных (50%) состояние оценено на основании письменных и устных сообщений больных и их родственников на наш запрос о состоянии здоровья, трудоспособности, динамики заболевания, наличии тех или иных жалоб, связанных с недостаточностью кровоснабжения конечностей.

Кроме того, учитывались данные лазерной допплеровской флоуметрии, которые свидетельствовали об усилении микро-циркуляции вследствие поясничной симпатэктомии. Динамика кровотока после проведенных хирургических вмешательств в первую очередь зависела от стадии заболевания и степени исходной тканевой ишемии.

Читать еще: Врожденный птоз верхнего века степени. Нависшее веко: консервативные, оперативные и народные методы лечения. Генетическая ДНК диагностика врожденного птоза верхнего века

При оценке влияния различных видов хирургического пособия на изменение регионарной гемодинамики особое внимание было уделено также линейной скорости кровотока. Увеличение ЛСК наиболее выражено при сочетанной операции, что связано с раскрытием периферического артериального русла, причем эти изменения оказались достоверны для тибиальных артерий.

Результаты операций напрямую зависели от тяжести ишемии конечностей. Следует указать, что у пациентов с изолированной ПСЭ были наиболее тяжелые поражения периферического русла. У этих пациентов отмечено наибольшее количество неудовлетворительных результатов. Ампутации конечностей выполнены у 6 пациентов (11,5%). В отделенном периоде получены наибольшее количество проходимых шунтов и максимальный прирост периферического кровотока по данным лазердопплерфлоуметрии у пациентов с сочетанными вмешательствами.

Итак, мы пришли к следующим выводам:

1. ПСЭ оказывает положительное влияние на результаты лечения больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, а сочетание ПСЭ с восстановительными операциями является наиболее эффективным.

2. ПСЭ у больных пожилого и старческого возраста, учитывая наличие сопутствующей патологии, является операцией выбора, позволяющей привести к восстановлению микроциркуляции, сократив время операции и анестезиологического пособия.

Авторы: Профессор Кательницкий И.И.,Кательницкий И.И. кафедра хирургических болезней №1 РостГМУ Ростов-на-Дону.

Операция симпатэктомия от повышенной потливости

Операция – способ избавления от гипергидроза навсегда

Операция симпатэктомия сегодня широко используется при лечении гипергидроза – повышенной потливости. Некоторым людям странно даже слышать, что чрезмерную потливость можно лечить хирургическим путем. Однако это – единственный способ для тысяч больных навсегда избавиться от гиперпотливости ладоней и подмышек.

На самом деле методик избавления от слишком обильного выделения пота в арсенале врачей накопилось немало: это и медикаментозные методы, и всевозможные присыпки, мази, пасты. Врачи-физиотерапевты успешно лечат потливость подошв и ладоней при помощи ионофореза.

Стоимость лечения гипергидроза

Для некоторых пациентов, когда встает вопрос про лечение гипергидроза, стоимость играет решающую роль. Ведь не все могут позволить себе инъекции Ботокса, если курс стоит 40000 рублей. Даже некоторые антиперспиранты, которые успешно снижают потливость, многим оказываются “не по карману”, потому что стоят от 600 до 1000 руб.

Оперативное вмешательство относится к самым дорогим методикам. Например, если вас интересует эндоскопическая симпатэктомия, цена составит от 50000 до 70000 рублей. В случае, когда больше устраивает (или подходит по медицинским показаниям) торакоскопическая симпатэктомия, цена будет варьировать от 40000 до 60000 рублей.

Разброс цен определяется и статусом клиники, в которой будет производиться операция, и регионом страны, и опытностью и известностью хирурга. Понятно, что хирург с мировым именем возьмет за операцию дороже, чем начинающий, менее опытный врач.

Когда применяется операция?

Это, пожалуй, самый важный вопрос для больных с повышенной потливостью. Ведь хирургическое вмешательство – это всегда риск. Осложнения могут встретиться неожиданно после любой операции.

В середине ХХ века операции на симпатическом нервном стволе применялись по многим показаниям: от эпилепсии до увеличения щитовидной железы. Позднее было замечено, что, в зависимости от места удаления части нервного ствола, эффекты получались различными.

Но больше всего врачей поразило открытие, что потливость на ладонях исчезает после операции симпатэктомии. Поэтому хирургическое лечение стало повсеместно применяться для избавления от чрезмерного локального потоотделения.

Когда больной приходит к врачу с жалобами на повышенную потливость, его сначала обследуют на наличие других заболеваний. Известно, что обильное потение сопровождает такие болезни как острые инфекции (всем известный грипп), туберкулез и некоторые другие легочные заболевания, диффузный токсический зоб, эндокринный гипергидроз, сахарный диабет.

После того, как доказано их отсутствие, ставится диагноз: эссенциальный гипергидроз, то есть самостоятельный недуг. Лечение начинают с простых методов – антиперспирантов, паст. Если они не помогают, обращаются к малым хирургическим вмешательствам: липосакции или кюретажу.

И только потом обращаются к так называемым удаленным операциям (имеется в виду, что место операции удалено от места повышенной потливости).

Торакоскопическая симпатэктомия при гипергидрозе

Манипуляции с симпатическим нервным стволом проводятся двумя способами: традиционным (разрезается кожа, мышцы в области шеи и делается широкий доступ к нерву) и эндоскопическим (разрез не больше 1 см, достаточный для введения эндоскопа).

Традиционная торакоскопическая симпатэктомия производится в настоящее время все реже. В ходе этой операции и после нее возникают осложнения. Например, может начаться сильное кровотечение, или воздух попадет в плевральную полость.

Врачу приходится бороться с этими явлениями во время операции. Симпатический ствол тесно связан с другими органами, поэтому иногда они травмируются. Такое осложнение как синдром Горнера (опущенное веко, суженный зрачок) не может порадовать, даже если ладони после операции стали сухими.

Поэтому во всем мире сейчас делаются эндоскопические операции, в ходе них осложнения минимальны, послеоперационные рубцы маленькие и незаметные.

Эндоскопическая симпатэктомия при гипергидрозе

Принцип эндоскопической симпатэктомии

Это самая распространенная операция по устранению излишней потливости. Через небольшое отверстие на шее хирург вводит эндоскоп. К эндоскопу прикреплены все инструменты, необходимые для манипуляций с нервным стволом, а также миниатюрная камера, которая позволяет следить за ходом операции на экране телевизора или мониторе.

Таким образом, хирург четко контролирует свои движения и действия инструментов внутри тела пациента. Симпатический ствол разрушается (удаляется или подвергается воздействию химического вещества), потовые железы на ладонях перестают получать импульсы для выделения пота. Ладони сразу становятся сухими, теплыми.

Есть еще один вариант эндоскопической симпатэктомии, когда нервный узел не разрушается, а пережимается клипсой (клипирование). Эффект тот же, но при этом операция имеет обратимый характер – клипсу можно будет потом снять.

Для чего это нужно? В 2% случаев после эндоскопической симпатэктомии развивается тяжелый компенсаторный гипергидроз. То есть при сухих ладонях начинается обильное потение других частей тела (живота, спины). Тогда делается повторная операция, клипса удаляется, и нервная проводимость восстанавливается.

Чем раньше будет сделана повторная операция, тем больше шансов, что иннервация восстановится. Но иногда снятие клипсы делают и через год-полтора, это зависит от организма больного. Разумеется, потливость ладоней при этом возвращается, но ее уже лечат иными методами (хорошо помогает ионофорез).

Противопоказания для операций

Абсолютным противопоказанием для проведения симпатэктомии является сахарный диабет. При наличии других эндокринных или инфекционных заболеваний хирургическое вмешательство также не проводится.

Вообще, если увеличение секреции пота вызвано какой-либо болезнью, надо лечить именно эту болезнь. После выздоровления пройдет и чрезмерная потливость.

Желаем здоровья вам и вашим близким! О применении оперативного лечения гипергидроза рассказывает Антон Пришвин – главный врач многопрофильной клиники им. Н.И. Пирогова:

голоса

Рейтинг статьи