3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Изъязвление дьелафуа. Желудочно-кишечное кровотечение. ЖКК. Язва Дьелафуа. Последствия желудочного кровотечения

Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения

(геморрагический)

Синдром желудочно-кишечного кровотечения – патологическое состояние, являющееся серьезным осложнением многих заболеваний, требующее неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — 90% всех кровотечений возникают из верхних отделов ЖКТ. В свою очередь, 90% кровотечений из нижних отделов ЖКТ приходится на толстую кишку. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у женщин. Наиболее частой причиной (до 35% от всех случаев) ЖКК является язвенная болезнь. Другими причинами могут быть:

— доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,

— острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),

— варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,

— синдром Маллори — Вейсса (узкие линейные надрывы слизистой оболочки желудка в области кардии),

— изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,

— специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),

— поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы, болезнь Вебера-Рандю-Ослера — наследственная геморрагическая телеангиэктазия), синдром Черногубова-Элерса-Данло (наследственная мезенхимальная дисплазия с проявлениями со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов; болезнь развивается в связи с дефектами молекулярной структуры коллагена, «каучуковый человек» со сверхрастяжимой кожей и значительной подвижностью суставов), узелковый периартериит, разрыв аневризмы аорты,

— нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),

— повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).

Клиническая картина. ЖКК могут быть явными или скрытыми (оккультными). В зависимости от того, в каком отделе ЖКТ располагается источник кровотечения, его ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с кровью (гематомезис), черный дегтеобразный стул (мелена), выделение с калом алой крови (гематохезия). Рвота с кровью наблюдается обычно в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и, как правило, всегда сопровождается появлением мелены. Цвет рвотных масс при этом определяется локализацией источника кровотечения и темпами его развития. При артериальном пищеводном кровотечении отмечается рвота с примесью неизмененной крови, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, при желудочном кровотечении рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи», однако при профузном кровотечении могут содержать примесь и алой крови. Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Она часто

сопутствует рвоте с кровью, но может отмечаться и без нее.

Как правило, при большом по объему кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. Появление алой крови в кале указывает на локализацию источника кровотечения в прямой, сигмовидной, восходящей или поперечно-ободочной кишке. При значительном ускорении пассажа содержимого по кишечнику и обильной кровопотере выделение алой крови или ее свежих сгустков с калом может наблюдаться и при кровотечениях из проксимальных отделов кишечника.

К непрямым признакам (общим симптомам) ЖКК относятся общая слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, бледность кожных покровов, одышка, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потеря сознания. Важно помнить, что непрямые признаки ЖКК могут предшествовать появлению его прямых симптомов (рвоте с кровью, дегтеобразному стулу) или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

О тяжести ЖКК в первые часы после его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита начинает существенно снижаться только через несколько часов после кровотечения. Для приблизительного определения дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера с помощью деления частоты пульса на величину систолического давления. Значения шокового индекса, соответствующие 0,5, указывают на дефицит 15% ОЦК, 1,0 — 30% ОЦК, 2,0-70% ОЦК. Выделяют 3 степени тяжести острого ЖКК:

I степень — с кровопотерей объемом 1-1,5 л и дефицитом ОЦК до 20%,

II степень — с кровопотерей объемом 1,5-2,5 л и дефицитом ОЦК 20-40%,

III степень — с кровопотерей объемом более 2,5 л и дефицитом ОЦК 40-70%.

Дополнительные методы исследования. Параллельно с контролем лабораторных показателей (общий анализ крови, коагулограмма, группа крови) для уточнения источника предполагаемого кровотечения применяют эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, ректороманоскопия. Гастроскопия проводится при наличии у больного рвоты с кровью и мелены, она должна быть, по возможности, неотложной (в течение первых 12 ч), поскольку прогноз больного с острым ЖКК четко коррелирует со временем, в течение которого удается выявить его источник. В случаях гематохезии проводится ректороманоскопия с предварительным пальцевым ректальным исследованием, а в необходимых случаях — и высокой колоноскопией. Правильное и своевременное применение эндоскопических методов позволяет обнаружить источник ЖКК почти у 90% больных. В остальных случаях применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. Последние оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда источник кровопотери (например, ангиодисплазии) располагается в средних отделах тонкой кишки. При ангиографии обнаруживается поступление контрастной массы в просвет кишечника, причем исследование дает обычно положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/мин. При сцинтиграфии, проводимой с эритроцитами, меченными 99мТс, или тромбоцитами, меченными 111In, фиксируется выведение радиоактивных изотопов через ЖКТ. Этот метод дает положительные результаты при объеме кровопотери выше 0,05 мл/мин.

Скрытые (оккультные) ЖКК диагностируются только при обнаружении положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в кале широко используются в настоящее время в скрининговых обследованиях населения с целью раннего распознавания рака толстой и прямой кишки. Иногда приходится дифференцировать ЖКК с кровотечениями, связанными с поражением легких и носоглотки, а также с маточными кровотечениями и кровотечениями в брюшную полость. Такая необходимость возникает, в частности, в ситуациях, когда кровь, поступившая при легочных и носовых кровотечениях в полость рта, в дальнейшем заглатывается. Помимо известных клинических различий, существенную помощь в таких случаях оказывает специальное бронхологическое, оториноларингологическое и гинекологическое обследование.

Принципы лечения и неотложной помощи. Кровотечение – безусловное показание к госпитализации. При транспортировке на носилках оказывают первую помощь – холод на живот, введение гемостатических препаратов (кальция хлорид, викасол, аминокапроновая кислота, дицинон). Одна из первоочередных задач — быстрое восстановление ОЦК (массивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы; при наличии нарушений свертываемости крови — трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы). Когда причиной ЖКК служит язвенная болезнь, диагностическая гастродуоденоскопия сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Дополнительно внутривенно вводят (?)Н2-блокаторы, например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 ч капельно или струйно, или блокаторы протонной помпы (омепразол по 40 мг капельно). При отсутствии эффекта от консервативной терапии коллегиально обсуждается вопрос об оперативном лечении. В качестве альтернативных способов, особенно при высоком риске хирургического вмешательства, могут применяться методы эндоваскулярной хирургии (эмболизация артерий и внутриартериальное введение вазопрессина). При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода проводится баллонная тампонада кровоточащих узлов с помощью постановки зонда Блэкмера, внутривенно капельно вводятся растворы вазопрессина (100 ME) в сочетании с нитроглицерином или питуитрина (15-20 ЕД). По показаниям применяются эндоскопическая склеротерапия или лигирование варикозных узлов и ставится вопрос о возможности выполнения портокавального шунтирования. Одновременно принимают меры (очистительные клизмы, назначение антибиотиков и т.д.) для предупреждения возможного развития печеночной комы. При локализации источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ назначают симптоматическую гемостатическую (введение вазопрессина) и трансфузионную терапию, а в необходимых случаях (при наличии участков ангиодисплазии в толстой кишке) — электро- и термокоагуляцию, лазерную терапию. При неэффективности консервативных мероприятий прибегают к хирургическому лечению.

Читать еще:  Скрининговые исследования должны быть этичными. Отличие обычного узи от скрининга. Расшифровка скрининга на галактоземию

Профилактика ЖКК предполагает своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся развитием осложнений, в частности, кровотечениями (при язвенной болезни — эрадикационная антихеликобактерная терапия, при циррозе печени — выполнение портокавального шунтирования и т.д.); строгий учет показаний к назначению препаратов, оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка (в частности, НПВП).

Язва Дьелафуа

Актуальность. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ургентной хирургии наиболее часто встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастритах, синдроме Маллори-Вейсса, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, опухолях пищевода и желудка. В связи с внедрением в практику эндоскопии в последние годы все чаще диагностируются пороки развития и сосудистые аномалии желудка и пищевода, которые осложняются профузными кровотечениями. Диагностика этих пороков трудна, мало знакома практикующим врачам. К таким порокам относится язва или болезнь Дьелафуа.

Дефиниция. Язва или болезнь Дьелафуа (БД) [син.: подслизистая артериальная мальформация, интрамуральная артериальная мальформация, аномалия подслизистой артерии, аневризма желудочной артерии, кирзоидная аневризма, артерия желудка с персистирующим просветом, артериосклероз желудка] — редкое генетически обусловленное заболевание в виде аномалии развития сосудов подслизистой основы желудка с наличием эрозии необычно крупной артерии без признаков васкулита и формированием острой язвы с массивным кровотечением. При БД характерно поражение проксимального отдела желудка с локализацией язвы на задней стенке по малой кривизне — 60 — 80% случаев (в последние годы идентифицированы вне желудочные повреждения: тонкой и толстой кишки, пищевода, бронхов). Макроскопически язва при БД представляет из себя эрозированную артерию в виде кратера вулкана с обесцвеченным участком слизистой оболочки в центре и неизмененной по цвету слизистой оболочкой вокруг него (иногда с наличием фонтанчика артериальной крови на высоте кровотечения). Заболевание проявляется в возрасте от 20 недель до 96 лет (в среднем 50 — 60 лет). Соотношение заболевших мужчин и женщин 2:1. В крупных хирургических центрах БД встречается у 1 — 2 больных в год.

Этиология и патогенез. Сведения об этиологии и патогенезе БД противоречивы. Вероятной причиной БД служит нарушение ангиогенеза с формированием выраженной сосудистой аномалии подслизистой основы желудка в виде изолированного расширения артериальных стволов размером 1 — 3 мм (в 10 раз превышающих диаметр других артерий на том же уровне), хотя не исключается возможность и вторичных дегенеративных изменений (однако, признаков васкулита, атеросклероза или сформированной аневризмы обнаружить не удается даже при целенаправленном исследовании). Соседние вены и сосуды среднего калибра также могут быть изменены и напоминают картину при артериовенозных аномалиях — ангиодисплазиях. Одни авторы полагают, что расширенная артерия в процессе роста начинает извиваться и складываться в спираль, проникая в слизистую оболочку, другие утверждают, что первично измененный сосуд просто продолжается в слизистом слое. В то же время в области дна и кардиального отдела подслизистые артерии отходят непосредственно от левой желудочной артерии. Эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, — следствие давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофики и последующей эрозией стенки сосуда.

Отсутствуют достоверные доказательства воздействия предрасполагающих факторов — алкоголя, курения, нестероидных противо-воспалительных средств, глюкокортикоидов, стрессов, хотя в некоторых исследованиях этим факторам отводится роль триггера. Возможна сочетанная патология с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, новообразованиями, болезнями системы крови.

Клиника и диагностика. Для БД характерны внезапное начало с отсутствием боли, признаки профузного кровотечения: кровавая рвота (haemotemesis) и/или мелена (melaena), гипотония. Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у 15 — 100% больных, что является отличительной чертой этого заболевания. Диагноз БД верифицируют по данным эндоскопического исследования (фиброгастроскопия), ангиографии желудка, морфологического (гистологического) исследования. Могут быть рекомендованы следующие критерии БД:

    клинические — острое начало, массивное активное кровотечение (haemotemesis, melaena);
    эндоскопические (эндоскопические критерии БД по Dy N.M. и соавт., 1995) — артериальное струйное или пульсирующее кровотечение из одиночного дефекта слизистой оболочки диаметром менее 3 мм или фиксированный тромб в пределах дефекта с неизмененной слизистой оболочкой; визуализация сосуда в пределах дефекта с неизмененной слизистой оболочкой вокруг с/без активного кровотечения или с наличием свежего небольшого плотно-фиксированного сгустка крови в пределах дефекта с неизмененной слизистой оболочкой вокруг;
    гистологические – наличие толстостенной артерии в основании дефекта (некроза) слизистой оболочки с дисплазией сосудов под ее мышечной пластинкой и лимфоцитарной инфильтрацией в прилежащих отделах.

Лечение. Основной метод лечения — эндоскопический гемостаз. Наряду с назначением блокаторов Н2-рецепторов, блокаторов протонной помпы (эзомепразол, омепразол), необходимо воздействие непосредственно на очаг кровотечения. Иногда приходится применять весь комплекс мероприятий: орошение раствором, содержащим железо треххлористое и аминокапроновую кислоту, аппликации пленкообразующих препаратов (омепразол, статизоль, клей МК-8), гемоклипирование, термозонд, диатермокоагуляция сосуда и тканей вокруг, аргоноплазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекции норадреналина, введение склерозирующих препаратов (обкалывание спиртом, этоксисклеролом).

Все шире применяется эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда. Этот метод самый быстрый, надежный и дешевый. Использование современных гемоклипаторов позволяет избежать ятрогенного увеличения размеров язвенного дефекта или перфорации стенки желудка. Эти осложнения иногда встречаются после инъекций склерозирующих препаратов и диатермокоагуляции. В отсутствие эффекта от повторных попыток эндоскопического гемостаза или при рецидивах кровотечения больных следует оперировать. Иногда прошивают кровоточащий сосуд, но чаще всего выполняют клиновидную резекцию язвы. Биопсия кровоточащей язвы позволяет получить морфологическое подтверждение заболевания и убедиться в радикальности вмешательства. В редких случаях при диффузном поражении подслизистого слоя прибегают к проксимальной или дистальной резекции желудка вплоть до гастрэктомии. Некоторые авторы считают этот вид вмешательства методом выбора.

Желудочно-кишечное кровотечение: первая помощь, причины, симптомы, признаки, лечение, последствия

Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови в полость желудка и кишечника с последующим ее выделением только с калом или с калом и с рвотой. Оно не является самостоятельным заболеванием, а осложнением множества – более ста – различных патологий.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это опасный симптом, говорящий о том, что нужно срочно найти причину кровотечения и устранить ее. Даже если выделяется совсем небольшое количество крови (а бывают даже ситуации, когда кровь не видна без специальных исследований), это может быть в результате совсем маленькой, но быстро растущей и крайне злокачественной опухоли.

Обратите внимание! ЖКК и внутреннее кровотечение – не одно и то же. В обоих случаях источником кровотечения может служить желудок или различные отделы кишечника, но при ЖКК кровь выделяется в полость кишечной трубки, а при внутреннем кровотечении – в брюшную полость. ЖКК можно в некоторых случаях лечить консервативно, тогда как внутреннее кровотечение (после ранения, тупой травмы и так далее) лечится только оперативно.

Что происходит при потере более 300 мл крови

Массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают в организме следующие изменения:

  • уменьшается объем крови, при этом диаметр сосудов остается тем же;
  • на стенки сосудов кровь уже не давит, как раньше, поэтому артерии уже не могут так хорошо обеспечивать движение крови – скорость кровообращения снижается;
  • снижение скорости кровотока в центре тела означает слишком медленное движение крови в области капилляров и более мелких сосудов (микроциркуляторного русла), задача которых – обеспечение тканей кислородом и нужными веществами, забор из них отработанных продуктов;
  • замедление кровотока в области микроциркуляторного русла приводит к развитию здесь застоя (здесь и так сосуды мелкие и скорость движения крови низкая всегда);
  • при застое в микроциркуляторном русле происходит склеивание в них эритроцитов. Если начинать лечение на этой стадии, то кроме переливания крови и кровезаменителей, нужно вводить солевые растворы и кроворазжижающие препараты (гепарин). Иначе сгустки, образованные в капиллярах, будут массово идти в общее русло и могут, собравшись, закупорить какую-то более крупную артерию;
  • обмен между закупоренными склеенными клетками кровь капиллярами и тканями становится очень трудным и может прекратиться вовсе. Такая ситуация наблюдается почти во всех тканях. Первой страдает микроциркуляция в коже, подкожной клетчатке, потом постепенно «отключаются» и внутренние органы. Сердце и головной мозг долго работают в «экономном режиме», но если кровь теряется быстро, или общий объем кровопотери превышает 2,5 литра, то «отключаются» и они;
  • нарушение микроциркуляции в печени приводит к тому, что она перестает обезвреживать токсины из крови, плохо вырабатывает факторы свертывания крови. В результате кровь становится жидкой и не сворачивается. Это очень опасное состояние. На этой стадии одного переливания крови мало – нужно уже вводить факторы свертывания крови. Они содержатся в плазме крови (ее заказывают на станции переливания) и в отдельных препаратах.
Читать еще:  Очищение полевой формы жизни малахов. Важное о методике очищения полевой формы жизни. Бесы и способы избавления от них

Причины желудочно-кишечного состояния

Причин, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, настолько много, что их делят сразу по двум классификациям. Одна из классификаций обозначает род причин, вторая – причины в зависимости от локализации в желудочно-кишечной «трубке».

Итак, в зависимости от рода причин, ЖКК может быть вызвано:

  1. Воспалительными, эрозивными и язвенными образованиями ЖКТ, в результате которых «разъедаются» сосуды, питающие ту или иную структуру. Не все эти патологии возникают из-за нарушения диеты или заражения Хеликобактер пилори. Эрозивно-язвенные поражения возникают при любой тяжелой болезни (это называется стресс-язвами). Их вызывают ожоги крепкими спиртными напитками, кислотами и щелочами, выпитыми по ошибке или умышленно. Также часто эрозии и язвы возникают вследствие приема обезболивающих препаратов и гормонов-глюкокортикоидов.
  2. Опухолями ЖКТ любой степени злокачественности.
  3. Ранениями и травмами ЖКТ.
  4. Болезнями свертывания крови.
  5. Повышением давления в сосудах ЖКТ. Это, в основном, бывает только при синдроме портальной гипертензии, вызванной циррозом, тромбами в воротной вене или сдавлении ее извне.

В зависимости от локализации, выделяют кровотечения из верхних отделов (до окончания 12-перстной кишки) и кровотечения из нижних отделов (начиная с тонкого кишечника) ЖКТ. Верхние отделы страдают чаще: на них приходится около 90% ЖКК, на нижние, соответственно, приходится чуть больше 10% случаев.

Если рассматривать частоту поражения отдельных органов, то кровотечения из желудка – это каждое второе ЖКК, кровотечение из 12-перстной кишки встречается в каждом третьем случае. Толстая и прямая кишка – это каждое 10 кровотечение, пищевод – каждое двадцатое. Тонкий кишечник у взрослых кровоточит редко – в 1% случаев.

Причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это:

  • эрозивный эзофагит, чья основная причина – прием через рот кислот или щелочей;
  • эрозивный и геморрагический гастриты, в том числе, возникшие при приеме обезболивающих препаратов;
  • язвенная болезнь желудочной или 12-перстной локализации;
  • повышенное давление в венах пищевода (синдром портальной гипертензии). Он развивается при циррозе печени, тромбах в печеночных или других венах, сообщающихся с воротной веной, сдавление воротной вены на уровне сердца – при констриктивном перикардите или на любом другом уровне – при опухолях и рубцах близлежащих тканей;
  • проникающие ранения грудной клетки или верхних отделов живота;
  • синдром Мэллори-Вэйса;
  • полипы желудка;
  • травмы пищевода или желудка инородными телами или жесткой (металлической) медицинской аппаратурой при проведении обследования;
  • кровотечения из дивертикулов («карманов») и опухолей пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • аорто-кишечные свищи;
  • ранения желчных путей (в основном, при операциях и манипуляциях), при которых кровь вместе с желчью попадает в 12-перстную кишку.

Причины желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов – это:

  • тупые травмы живота;
  • ранения живота;
  • опухоли;
  • тромбоз мезентериальных сосудов;
  • заражение глистами;
  • повышение давления в венах прямой кишки, что вызывается портальной гипертензией, имеющей те же причины, что и в случае с пищеводом;
  • неспецифический язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • анальные трещины;
  • геморрой;
  • дивертикулы;
  • инфекционные колиты;
  • туберкулез кишечника.

Причины желудочно кишечного кровотечения, могущие вызвать истечение крови из любого отдела желудочно-кишечного тракта – это поражение сосудов при:

  • системной красной волчанке;
  • авитаминозе C;
  • узелковом периартериите;
  • атеросклерозе;
  • болезнь Рандю-Ослера;
  • ревматизме;
  • врожденных мальформациях, телеангиэктазиях и других пороках развития сосудов,
  • нарушения свертывающей системы (например, гемофилия);
  • снижение уровня тромбоцитов или нарушение их строения (тромбоцитопатии)

Кроме острых кровотечений, бывают ЖКК хронического характера. Это означает, что в определенной локализации имеются поврежденные сосуды небольшого калибра, откуда периодически «подтекают» небольшие, не угрожающие жизни, объемы крови. Основные причины хронических кровотечений – это язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы и опухоли.

Как распознать желудочно-кишечное кровотечение

Первые признаки кровотечения – это слабость, которая нарастает с разной скоростью (зависит от скорости кровопотери), головокружение, потливость, ощущение учащенного сердцебиения. При выраженной кровопотере человек становится неадекватным, а потом постепенно засыпает, бледнея. Если кровь теряется быстро, человек испытывает сильное чувство, страха, бледнеет, теряет сознание.

Эти симптомы характерны для любого острого кровотечения с потерей более 300 мл крови, а также для любых состояний, которые могут закончиться шоком (интоксикация, прием антибиотиков на фоне значительной бактериальной инфекции, прием продукта или лекарства-аллергена).

Именно о ЖКК стоит думать по имеющимся симптомам:

  • цирроза или тромбоза печеночных вен. Это желтый цвет сухой кожи, похудание рук и ног при увеличении живота, в которой скапливается жидкость, покраснение ладоней и стоп, кровоточивость;
  • болезней свертывания. Это кровоточивость при чистке зубов, кровоточивость из места инъекций и так далее;
  • гастритов, дуоденитов и язвенной болезни. Это боли в верхних отделах живота сразу после еды (характерно для поражения желудка) или через 2-4 часа после нее (характерно для поражений 12-перстной кишки), тошнота, отрыжка;
  • инфекционного заболевания кишечника. Это повышение температуры, тошнота, рвота, озноб, слабость. При этом человек может вспомнить, что ел что-то «опасное»: сырую воду, беляш на автовокзале, трехдневный салат с майонезом, торт или пирожное с кремом. Нужно сказать, что инфекционные гастроэнтероколиты не вызовут обильного ЖКК, разве что, это будет дизентерия, при которой (но не в самом начале болезни) в нижних отделах кишечника образуются язвы.

Никаких проявлений не имеет большинство опухолей, дивертикулов или полипов ЖКТ. Поэтому если желудочно-кишечное кровотечение развилось остро, на фоне полного здоровья (или можно вспомнить только чередование запоров и поносов, необъяснимую потерю веса), нужно думать именно об этом.

Почему мы сразу не описываем появление крови, ведь ЖКК обязательно ею сопровождаются? Да, действительно, кровь обладает слабительным эффектом, она не останется в просвете ЖКТ и не всосется обратно. Она не станет застаиваться, разве что ЖКК совпало с острой кишечной непроходимостью (например, перекрытием кишечника опухолью), что может совпасть крайне редко

Но для того, чтобы кровь «показалась» наружу, должно пройти время, пока она преодолеет расстояние от поврежденного сосуда до прямой кишки или до рта. Сразу описывать появление крови можно только при кровотечении из сигмовидной или прямой кишки. Тогда первыми симптомами будут не слабость и головокружение, а дефекация, когда в каловых массах обнаружилась алая кровь (чаще всего это геморрой или анальная трещина, поэтому дефекация будет болезненной)

Дальнейшие симптомы желудочно-кишечного кровотечения различаются в зависимости от того, сосуды какого отдела оказались повреждены.

Так, если источник кровотечения находится в верхних отделах желудка, и объем теряемой крови превышает 500 мл, то будет рвота с кровью:

  • алой кровью – если источником является артерия в пищеводе;
  • похожей на кофейную гущу (бурой) – когда источник находится в желудке или 12-перстной кишки, и кровь смогла смешаться с желудочным соком и окислиться;
  • темной (венозной) кровью – если источник – расширенная вена пищевода.

Кроме этого, при любом объеме кровопотери из верхнего отдела кал тоже будет окрашен кровью: он приобретет более темный цвет. Чем больше будет потеряно крови, тем стул будет более черным и более жидким. Чем больше объем кровотечения, тем раньше появится этот стул.

ЖКК из верхних отделов ЖКТ приходится отличать от состояний, когда кровь попала из дыхательных путей. Нужно запомнить: кровь из дыхательных путей будет выделяться с кашлем, она содержит очень много пены. Стул при этом практически не темнеет.

Читать еще:  Сыпь как укусы комаров. Волдыри на теле чешутся как укусы: лечение прыщей, похожих на укусы комара

Бывают также состояния, источник кровотечения находился во рту, в носу или в верхних дыхательных путях, кровь была проглочена, после чего наблюдалась рвота. Тогда пострадавшему нужно вспоминать, был ли факт травмы носа, губ или зубов, было ли проглочено инородное тело, был ли частый кашель.

Для кровотечений из тонкого и толстого кишечника рвота с кровью не характерна. Они характеризуются только потемнением и разжижением стула. Если кровотечение:

  • из прямой кишки или анального сфинктера – на поверхности кала появится алая кровь;
  • из слепой кишки или восходящей ободочной – кал может быть как темным, так и выглядеть как коричневый кал, перемешанный с темно-красной кровью;
  • из нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки – кал обычного цвета, в нем видны прожилки или сгустки крови.

Степени тяжести ЖКК

Чтобы знать, как оказывать помощь при желудочно-кишечном кровотечении в конкретном случае, разработана классификация, в которой учитывается несколько показателей, их изменения разделены на 4 степени. Для определения нужно знать пульс, артериальное давление, а с помощью анализов крови определить гемоглобин и гематокрит (процентное соотношение жидкой части крови и ее клеток), по данным которых рассчитывается дефицит циркулирующей крови (ДЦК):

  • Количество сердцебиений – в пределах 100 в минуту, артериальное давление в норме, гемоглобин более 100 г/л, ДЦК 5% от нормы. Человек в сознании, испуган, но адекватен;
  • Количество сердцебиений 100-120 в минуту, «верхнее» давление 90 мм рт.ст., гемоглобин 100-80 г/л, ДЦК 15%. Человек в сознании, но вял, бледен, отмечается головокружение. Кожа бледная.
  • Пульс чаще 120 в минуту, плохо прощупывается. «Верхнее» давление 60 мм рт.ст. Сознание спутанное, больной все время просит пить. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
  • Пульс не прощупывается, давление не определяется или однократно прощупывается в пределах 20-30 мм рт.ст. ДЦК 30% или больше.

Кровотечение у детей

Кровотечение у детей – это очень серьезная причина для обращения в лечебное учреждение. «Само» оно не пройдет, даже если ребенок вырвал с кровью, а после этого ведет себя обычно, играет и просит есть. Перед обращением вспомните, не мог ли он есть шоколад, гематоген или красящие в красный цвет продукты (свеклу, пирожные с красным красителем). Исключите также травмы в полости рта и носа (их видно невооруженным глазом).

Причин ЖКК у детей довольно много. В поисках диагноза врачи в первую очередь обращают внимание на возраст ребенка: есть заболевания, наиболее характерные для того или иного возрастного периода:

Язва Дьелафуа

Актуальность. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ургентной хирургии наиболее часто встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастритах, синдроме Маллори-Вейсса, при варикозном расширении вен пищевода и желудка, опухолях пищевода и желудка. В связи с внедрением в практику эндоскопии в последние годы все чаще диагностируются пороки развития и сосудистые аномалии желудка и пищевода, которые осложняются профузными кровотечениями. Диагностика этих пороков трудна, мало знакома практикующим врачам. К таким порокам относится язва или болезнь Дьелафуа.

Дефиниция. Язва или болезнь Дьелафуа (БД) [син.: подслизистая артериальная мальформация, интрамуральная артериальная мальформация, аномалия подслизистой артерии, аневризма желудочной артерии, кирзоидная аневризма, артерия желудка с персистирующим просветом, артериосклероз желудка] — редкое генетически обусловленное заболевание в виде аномалии развития сосудов подслизистой основы желудка с наличием эрозии необычно крупной артерии без признаков васкулита и формированием острой язвы с массивным кровотечением. При БД характерно поражение проксимального отдела желудка с локализацией язвы на задней стенке по малой кривизне — 60 — 80% случаев (в последние годы идентифицированы вне желудочные повреждения: тонкой и толстой кишки, пищевода, бронхов). Макроскопически язва при БД представляет из себя эрозированную артерию в виде кратера вулкана с обесцвеченным участком слизистой оболочки в центре и неизмененной по цвету слизистой оболочкой вокруг него (иногда с наличием фонтанчика артериальной крови на высоте кровотечения). Заболевание проявляется в возрасте от 20 недель до 96 лет (в среднем 50 — 60 лет). Соотношение заболевших мужчин и женщин 2:1. В крупных хирургических центрах БД встречается у 1 — 2 больных в год.

Этиология и патогенез. Сведения об этиологии и патогенезе БД противоречивы. Вероятной причиной БД служит нарушение ангиогенеза с формированием выраженной сосудистой аномалии подслизистой основы желудка в виде изолированного расширения артериальных стволов размером 1 — 3 мм (в 10 раз превышающих диаметр других артерий на том же уровне), хотя не исключается возможность и вторичных дегенеративных изменений (однако, признаков васкулита, атеросклероза или сформированной аневризмы обнаружить не удается даже при целенаправленном исследовании). Соседние вены и сосуды среднего калибра также могут быть изменены и напоминают картину при артериовенозных аномалиях — ангиодисплазиях. Одни авторы полагают, что расширенная артерия в процессе роста начинает извиваться и складываться в спираль, проникая в слизистую оболочку, другие утверждают, что первично измененный сосуд просто продолжается в слизистом слое. В то же время в области дна и кардиального отдела подслизистые артерии отходят непосредственно от левой желудочной артерии. Эрозия слизистой оболочки, прилежащей к спиралевидной широкой артерии, — следствие давления ее ствола или локального гастрита с нарушением трофики и последующей эрозией стенки сосуда.

Отсутствуют достоверные доказательства воздействия предрасполагающих факторов — алкоголя, курения, нестероидных противо-воспалительных средств, глюкокортикоидов, стрессов, хотя в некоторых исследованиях этим факторам отводится роль триггера. Возможна сочетанная патология с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, новообразованиями, болезнями системы крови.

Клиника и диагностика. Для БД характерны внезапное начало с отсутствием боли, признаки профузного кровотечения: кровавая рвота (haemotemesis) и/или мелена (melaena), гипотония. Рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у 15 — 100% больных, что является отличительной чертой этого заболевания. Диагноз БД верифицируют по данным эндоскопического исследования (фиброгастроскопия), ангиографии желудка, морфологического (гистологического) исследования. Могут быть рекомендованы следующие критерии БД:

    клинические — острое начало, массивное активное кровотечение (haemotemesis, melaena);
    эндоскопические (эндоскопические критерии БД по Dy N.M. и соавт., 1995) — артериальное струйное или пульсирующее кровотечение из одиночного дефекта слизистой оболочки диаметром менее 3 мм или фиксированный тромб в пределах дефекта с неизмененной слизистой оболочкой; визуализация сосуда в пределах дефекта с неизмененной слизистой оболочкой вокруг с/без активного кровотечения или с наличием свежего небольшого плотно-фиксированного сгустка крови в пределах дефекта с неизмененной слизистой оболочкой вокруг;
    гистологические – наличие толстостенной артерии в основании дефекта (некроза) слизистой оболочки с дисплазией сосудов под ее мышечной пластинкой и лимфоцитарной инфильтрацией в прилежащих отделах.

Лечение. Основной метод лечения — эндоскопический гемостаз. Наряду с назначением блокаторов Н2-рецепторов, блокаторов протонной помпы (эзомепразол, омепразол), необходимо воздействие непосредственно на очаг кровотечения. Иногда приходится применять весь комплекс мероприятий: орошение раствором, содержащим железо треххлористое и аминокапроновую кислоту, аппликации пленкообразующих препаратов (омепразол, статизоль, клей МК-8), гемоклипирование, термозонд, диатермокоагуляция сосуда и тканей вокруг, аргоноплазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекции норадреналина, введение склерозирующих препаратов (обкалывание спиртом, этоксисклеролом).

Все шире применяется эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда. Этот метод самый быстрый, надежный и дешевый. Использование современных гемоклипаторов позволяет избежать ятрогенного увеличения размеров язвенного дефекта или перфорации стенки желудка. Эти осложнения иногда встречаются после инъекций склерозирующих препаратов и диатермокоагуляции. В отсутствие эффекта от повторных попыток эндоскопического гемостаза или при рецидивах кровотечения больных следует оперировать. Иногда прошивают кровоточащий сосуд, но чаще всего выполняют клиновидную резекцию язвы. Биопсия кровоточащей язвы позволяет получить морфологическое подтверждение заболевания и убедиться в радикальности вмешательства. В редких случаях при диффузном поражении подслизистого слоя прибегают к проксимальной или дистальной резекции желудка вплоть до гастрэктомии. Некоторые авторы считают этот вид вмешательства методом выбора.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector