Ожоги: неотложная помощь и лечение. Неотложная помощь при ожогах и обморожениях Экстренная мед первая помощь при ожогах

Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами

Как известно, характер течения и исход патологических проявлений при термической травме зависят от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма и своевременности лечебных мер, в том числе и на догоспитальном этапе. Отсутствие адекватной медицинской помощи в остром периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.

Все это свидетельствует о значимости проблемы совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами бригадами скорой медицинской помощи.

С целью оптимизации спектра медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном этапе пострадавшим с термической травмой и ингаляционным поражением дыхательных путей, предлагается алгоритм действий, представленный ниже.

Алгоритм действий при термической травме

Диагностика и оценка тяжести термической и комбинированной термоингаляционной травмы. Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

• Химические ожоги — ожоги агрессивными жидкостями, возникают от воздействия кислот и щелочей.
• Электроожоги — поражения, развившиеся в результате прохождения электротока через ткани.
• Радиационные ожоги возникают при воздействии ионизирующего или ультрафиолетового излучения.

Тяжесть состояния пострадавшего с ожогами определяется глубиной и площадью поражения, а также наличием и степенью ингаляционной травмы.

Площадь ожоговой поверхности

Площадь ожоговой поверхности определяют по правилу «девяток». Правило «девяток» не является точным (погрешность до 5%), но позволяет быстро и просто оценить площадь ожога, что особенно важно в экстренных ситуациях.

Правило «девяток» устанавливает процентное отношение поверхности частей тела к площади поверхности тела (ПТ) для взрослых.

• голова и шея составляют 9%,
• передняя поверхность туловища — 18% (живот — 9% + передняя поверхность грудной клетки — 9%),
• задняя поверхность туловища — 18% (поясница и ягодицы — 9% + грудная клетка сзади — 9%),
• верхняя конечность — 9%,
• нижняя конечность — 18% (бедро — 9% + голень и стопа — 9%),
• промежность — 1%.

Для оценки небольших по площади ожогов различных локализаций можно использовать «правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет от 170 до 210 см2 у взрослого человека и, как правило, соответствует 1% от площади кожного покрова.

Глубина поражения

Определение глубины поражения проводят согласно четырехстепенной классификации:

I степень — стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром.

II степень — отслоение пластов эпидермиса с образованием мелких пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна.

III степень:

• III а степень — поражение собственно дермы. Болевая чувствительность снижена, сосудистые реакции сохранены.
• III б степень — тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. В толще некротизированных тканей — тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют.

IV степень — распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости).

Считается, что ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожи II–IIIа степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площади более 10% поверхности тела.

Ожоговый шок является одним из наиболее опасных периодов ожоговой болезни. При комбинированных повреждениях — ожогах кожного покрова и поражении дыхательных путей — в первые часы от момента травмы одним из грозных осложнений является асфиксия, вызванная отеком гортани, голосовых связок и околосвязочного пространства.

Как правило, комбинированная травма сочетается с отравлением СО и другими токсичными продуктами горения, что может приводить к интоксикации и развитию синдрома острого повреждения легких.

О возможном поражении дыхательных путей могут свидетельствовать локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, наличие опаленных волос в носовых ходах, следы копоти в носоглотке, изменение голоса, кашель с мокротой, содержащей копоть, одышка.

Для диагностики термической и комбинированной термоингаляционной травмы и оценки тяжести состояния пострадавшего рекомендуется использовать приведенный ниже лечебно-диагностический алгоритм.

Алгоритм диагностики поражений кожи

1. Сбор анамнеза: выяснение этиологического агента, его физических характеристик, длительности воздействия, роли одежды, а также сбор информации о сопутствующих заболеваниях и содержании первой помощи.

1. Осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины поражения (вид и цвет раны, струп и его консистенция) с учетом локализации.

1. Использование дополнительных диагностических проб: определение сосудистой реакции, степени потери болевой чувствительности.

1. Определение площади ожога в процентах.

Универсальный индекс тяжести поражения

Для стандартизации оценки тяжести термической травмы разработан интегральный универсальный индекс тяжести поражения. В его основе лежит индекс Франка (ИФ), в соответствии с которым каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 условной единице (у. е.), а глубокого — 3 у. е.

При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания к ИФ прибавляется 15, 30, 45 у. е. в зависимости от степени тяжести поражения дыхательных путей (I, II, III степени соответственно).

У пострадавших старше 60 лет к ИФ добавляется по 1 у. е. на каждый год жизни после 60 лет.

Считается, что при значениях ИТП более 20 у. е. развивается ожоговый шок, который является первым периодом ожоговой болезни.

Тяжесть ожогового шока определяется по количеству условных единиц индекса тяжести поражения: 20-60 у. е.— легкая степень ожогового шока (шок I степени), 61-90 у. е.— тяжелая степень (шок II степени), более 91 у. е.— крайне тяжелая степень ожогового шока (шок III степени).

В зависимости от степени тяжести ожогового шока формируется прогноз тяжести течения ожоговой болезни. При шоке I степени прогноз благоприятный, II степени — прогноз сомнительный, шок III степени предполагает неблагоприятное течение ожоговой болезни.

Основные задачи выездной бригады СМП

• оценка общей тяжести состояния пострадавшего;
• определение тяжести термической травмы по площади и глубине поражений, наличию ингаляционной травмы;
• при необходимости проведение инфузионной терапии, поддержание проходимости дыхательных путей;
• транспортировка пострадавшего в ближайший травматологический центр первого или второго уровня в течение «золотого часа».

Алгоритм СМП при ожогах на догоспитальном этапе

Прекращение действия термического фактора, охлаждение участков поражения (не менее 15 мин).

Оценка витальных функций, при необходимости меры по их восстановлению и поддержанию. При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом, алкогольное или наркотическое отравление.

Наложение повязок (не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе не рекомендуется), при обширных поражениях используют простыни.

Оксигенотерапия

Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственной вентиляции легких с оценкой параметров вентиляции и газообмена во время транспортировки.

Интубация трахеи должна выполняться в следующих случаях:

• отсутствие сознания;
• клинические признаки тяжелой ингаляционной травмы (дыхательная недостаточность, удушье, стридор, признаки поражения продуктами горения);
• интубация трахеи и ИВЛ могут быть проведены у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой другой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как при обширном поражении дыхание пациентов часто неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее.

Обезболивание и седация

Обезболивание и седация на догоспитальном этапе. Устранение боли должно учитывать специфику состояния ожоговых больных.

Рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков, способствующих нарушению сознания, развитию дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях.

Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами — 2 мл 1% раствора супрастина. Кроме того, эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома назначают внутримышечно или внутривенно кетонал 100-200 мг или кеторолак 30 мг.

При возникновении у пострадавших тревожности, беспокойства рекомендуется применять бензодиазепины. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками.

С целью обезболивания и седации на догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин — 20 мг, реланиум — 10 мг.

Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен.

Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов.

Объем инфузионной терапии у обожженных рассчитывается, исходя из площади ожогов и массы тела, с использованием формулы Паркланда. За первые 8 ч переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1 мл/кг в час.

Формула Паркланда:

V мл раствор Рингера = 4 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%).

Исходя из этой формулы, можно рассчитать почасовой объем переливаемых кристаллоидных растворов в первые 8 ч:

V мл = 0,25 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%) в час.

Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчетного.

Перспективным и вполне закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих фумараты или сукцинаты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин, цитофлавин).

Растворы на основе желатина (гелофузин — 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (ге- мохес 6-10%), рефортан 6-10%, волювен, стабизол) способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Рекомендуется применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики.

Транспортировка в стационары

Транспортировка нуждающихся в госпитализации должна осуществляться в стационары, имеющие специализированные отделения для лечения пострадавших с термической травмой.

Показаниями к госпитализации являются:

• ожоги II степени на площади более 10% (у лиц старше 60 лет и у детей на площади более 5%);
• ожоги III а степени на площади более 3-5%;
• ожоги III б IV степени;
• ожоги функционально и косметически значимых зон (лицо, промежность, кисти, стопы, зоны суставов);
• электроожоги, электротравма;
• ингаляционная травма;
• ожоги, сочетающиеся с другими повреждениями;
• ожоги у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Транспортировка тяжелообожженных осуществляется на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под мониторным контролем параметров кровообращения и дыхания: АД, пульс (неинвазивным способом), регистрации температуры тела, при возможности регистрации ЭКГ.

Важным является выполнение пульсоксиметрии и капнометрии, особенно при проведении оксигенотерапии и ИВЛ.

Тяжесть изменений при термической травме и скоротечность развития патологических изменений обусловливают необходимость четкого исполнения конкретных алгоритмов по оказанию помощи пострадавшим, прежде всего на догоспитальном этапе.

Таким образом, грамотная и своевременно оказанная бригадами СМП медицинская помощь способствует профилактике и снижению тяжести отдаленных осложнений, дает временной запас времени для предупреждения грозных осложнений и летальности у пострадавших с термической травмой.

MedGlav.com

Медицинский справочник болезней

Главное меню

Термические ожоги. Первая помощь при термических ожогах.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ.

Ожог — повреждение тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиацион­ного воздействия.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.

Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия на тело высокой температуры (пламя, кипя­ток, горящие и горячие жидкости и др.).
Тяжесть повреж­дения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Особенно тяжелые ожоги вызывают пламя и пар, нахо­дящийся под давлением. В последнем случае возможны ожоги полости рта, носа, трахеи и других органов, соприкасающихся с атмосферой.

Чаще всего наблюдаются ожоги рук, ног, глаза, ре­же — туловища и головы. Чем распространеннее ожог и чем глубже поражение, тем большую опасность представ­ляет он для жизни больного. Ожог 1/3 поверхности тела часто заканчивается смертью.

По глубине поражения различаются четыре степени ожога.

Ожог I степени (эритема) проявляется покрас­нением кожи, отечностью и болью. Это самая легкая степень ожога, характеризующаяся развитием воспаления кожи. Воспалительные явления довольно быстро проходят (через 3—6 дней). В области ожога остается пигментация, в последующие дни наблюдается шелушение кожи.

Ожог II степени (образование пузырей) харак­теризуется развитием более резко выраженной воспали­тельной реакции. Сильнейшая боль сопровождается интен­сивным покраснением кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной или слег­ка мутноватой жидкостью. При ожоге II степени повреж­дения глубоких слоев кожи нет, поэтому если не происхо­дит инфицирования ожоговой поверхности, то через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздоровление наступает через 10— 15 дней. При инфицировании пузырей восстановительные процессы резко нарушаются и заживление происходит вторичным натяжением и в более длительные сроки.

Ожог III степени вызывает некроз (омертвение) всех слоев кожи. Белки клеток кожи и кровь свертываются и образуют плотный струп, под которым находятся по­врежденные и омертвевшие ткани. После ожога III сте­пени заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения развивается грануляционная ткань, которая замещается соединительной тканью с образованием гру­бого звездчатого рубца.

Ожог IV степени (обугливание) возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя, расплавленный металл). Это самая тяжелая форма ожога, при которой повреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости и др. Заживление ожогов III и IV степени происхо­дит медленно, и нередко закрыть ожоговые поверхности можно лишь при помощи пересадки кожи.

Ожоги вызывают тяжелые общие явления, обуслов­ленные, с одной стороны, изменениями в ЦНС (болевой шок), с другой — изменениями крови и функции внутрен­них органов в результате интоксикации. Чем больше площадь ожога, тем больше повреждено нервных оконча­ний и тем сильнее выражены явления травматического шока. Нарушения функций внутренних органов при ожо­гах возникают в связи с обильным выделением через ожоговую поверхность жидкой части крови (плазмы) и отравлением организма всасывающимися из зоны по­вреждения продуктами распада омертвевших тканей. Это проявляется головной болью, общей слабостью, тошнотой, рвотой.

Первая помощь.

Первая помощь должна быть направлена на прекраще­ние воздействия высокой температуры на пострадавшего: следует погасить пламя на одежде, удалить пострадав­шего из зоны высокой температуры, снять с поверхности тела тлеющую и резко нагретую одежду. Вынос пострадавше­го из опасной зоны, тушение тлеющей и горящей одежды необходимо осуществлять осторожно, чтобы грубыми дви­жениями не нарушить целостность кожных покровов. Для оказания первой помощи одежду лучше разрезать, особенно там, где она прилипает к ожоговой поверхности. Отрывать одежду от кожи нельзя; ее обрезают вокруг ожога и накладывают асептическую повязку поверх остав­шейся части одежды. Раздевать пострадавшего не реко­мендуется, особенно в холодный период года, так как охлаждение резко ухудшит общее состояние организма и будет способствовать развитию шока.

Следующей задачей первой помощи является скорей­шее наложение сухой асептической повязки для предупре­ждения инфицирования ожоговой поверхности. Для этой цели желательно использовать стерильный бинт или инди­видуальный пакет. При отсутствии специального стериль­ного перевязочного материала oжoгoвvю поверхность мож­но закрыть чистой хлопчатобумажной тканью, проглажен­ной горячим утюгом или смоченной этиловым спиртом, водкой, раствором этакридина лактата (риванол) либо перманганата калия. Такие повязки несколько уменьшают боль.

Оказывающий первую помощь должен знать, что вся­кие дополнительные повреждения и загрязнения ожоговой поверхности опасны для пострадавшего.
Поэтому не сле­дует:

• производить какое-либо промывание области ожога,
• прикасаться к обожженному месту руками,
• производить прокалывание пузырей,
• отрывать прилипшие к месту ожога части одежды,
• смазывать ожоговую поверхность жиром (вазелин, животное или растительное масло и др.) и присыпать порошком.
  Нанесенный жир (порошок) не способствует заживлению и не уменьшает боли, но облегчает проникновение инфекции и, что наиболее опасно, резко затрудняет оказание врачебной помо­щи, проведение первичной хирургической обработки ожога.

При обширных ожогах II, III, IV степени довольно быстро развиваются общие явления, шок.
Пострадавшего необходимо уложить в положение, при котором меньше всего его беспокоят боли, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости. Сразу следует начать про­тивошоковые мероприятия. Для снятия болей, если есть возможность, надо ввести наркотики (омнопон, морфин, промедол—1 мл 1% раствора), можно дать горячий крепкий кофе, чай с вином, немного водки.

При обширных ожогах пострадавшего лучше завернуть в чистую проглаженную простыню и организовать срочную доставку в лечебное учреждение. Прежде чем транспорти­ровать обожженного в больницу, необходимо произвести транспортную иммобилизацию. Иммобилизация должна обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа будет находиться в максимально растянутом положении. Например, при ожоге внутренней поверхности локтевого сгиба конечность фиксируется в разогнутом положении, при ожоге задней поверхности локтевого сгиба руку фиксируют согнутой в локтевом сгибе, при ожоге ладонной поверхности кисти рука фик­сируется в положении с максимальным разгибанием кисти и пальцев и т. д.

В стационар пострадавшего лучше доставлять на спе­циальных машинах; при их отсутствии можно использо­вать любой транспорт, создав больному максимальный покой и удобное положение. Следует помнить, что охлаж­дение резко ухудшает состояние больного, способствует развитию шоковых явлений. Поэтому в период от момента травмы до оказания квалифицированной врачебной помо­щи за больным необходимо тщательно следить: тепло укрывать его, давать горячие напитки.

Транспортировать пострадавшего с обширными ожога­ми следует с крайней осторожностью, в положении лежа на той части тела, которая не повреждена (на боку, животе и др.). Для облегчения перекладывания больного необходимо заранее подложить прочную ткань (брезент, одеяло), взявшись за которую, можно довольно легко переложить больного на носилки, не вызвав у него дополнительно болевых ощущений.

Больные с небольшими по площади ожогами I и II степени, а иногда и III степени могут прийти сами в лечебное учреждение. Таким больным (за исключением больных с ожогами глаз, половых органов и промежности) оказывают амбулаторную помощь.

При транспортировке необходимо проводить мероприя­тия по профилактике шока, а при развившемся шоке — противошоковые мероприятия.

Неотложная медицинская помощь при ожогах

Патофизиология

Таблица 1. Классификация тяжести ожоговых поражений

• 25 % поверхности тела (или более)
• Поражение функционально важных областей кистей, лица, стоп или промежности
• Поражение электричеством
• Ингаляционные повреждения
• Сопутствующие повреждения
• Тяжелые предшествующие заболевания

• От 15 до 25 % поверхности тела
• Нет осложнений или поражения кистей, лица, стоп или промежности
• Отсутствие поражения электричеством, ингаляционных и сопутствую­щих повреждений или тяжелого предшествующего заболевания

• 15 % поверхности тела (или менее)
• Отсутствие поражения лица, кистей, стоп или промежности
• Отсутствие поражения электричеством, ингаляционных повреждений, тяжелого предшествующего заболевания или осложнений

Первая помощь

Лечение в отделении неотложной помощи

Таблица 2. Современные схемы лечения ожогового шока в первые 24 ч

• Ввести 4 мл лактата Рингера из расчета на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в пер­вые 8 ч после ожога, а остальное количество — в следующие 16 ч

• Ввести 3 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учетом процента площади ожога; половина этого количества вводится в первые 8 ч по­сле ожога, а остальное — в следующие 16 ч

Рекомендуемая схема введения жидкости

• Ввести 2—4 мл лактата Рингера на 1 кг массы тела с учетом процента плошали ожога; половина этого количества вводится в первые 8 ч по­сле ожога, а остальное — в следующие 16 ч

Таблица 3. Критерии госпитализации пациентов с ожогами

Пострадавшие от 5 до 59 лет

• Общая площадь ожога 15 % или более
• Ожог на всю толщу кожи площадью 5 % или более

Дети (до 5 лет) или взрослые старше 50 лет

• Общая площадь ожога 5 % или более
• Ожог на всю толщу кожи площадью 2 % или более
• Все пострадавшие
• Электроожог
• Ожог дыхательных путей
• Ожоги кистей, лица, стоп, промежности или крупных суставов
• Предшествующее тяжелое заболевание
• Сопутствующие повреждения, такие как переломы, рваные раны

Неотложная помощь при ожогах и обморожениях

Ожоги возникают, когда на поверхность человеческого тела действуют высокие температуры, определенные химические вещества, ионизирующие лучи и электрический ток высокого напряжения.

Термические ожоги наступают при повреждении тканей вследствие воздействия высокой температуры пламени, жидкости, паров, расплавленного металла и т. д., при прямом контакте или на расстоянии.

Первая помощь пострадавшему имеет важное значение. Следует немедленно удалить тепловой источник (или пострадавшего от него). При загорании одежды огонь должен быть погашен с помощью покрытия горящего участка другой одеждой, тканью, песком, снегом, водой. Самопомощь заключается в быстром снятии одежды и при необходимости прижатии горящего участка к почве, опускании в воду. Челюстно-лицевая область доступна для оказания самопомощи, если пострадавший не потерял сознания или самообладания и если термическая травма не очень массивна. Первая помощь при ожогах горящей жидкостью состоит в быстром снятии одежды, направлении на участок поражения струи холодной воды, что быстро понижает повышенную температуру ткани, ограничивает зону температурного воздействия и снижает интенсивность боли. При всех случаях ожогов пораженный участок накрывают стерильным перевязочным материалом или чистой тканью. При ограниченном ожоге и хорошем общем состоянии пострадавший может самостоятельно направиться за помощью в лечебное учреждение. При тяжелом общем состоянии желательна перевозка больного на специальном транспорте.

Еще на этапе оказания первой медицинской помощи следует начинать лечение шока: следить за основными гемодинамическими показателями, дыханием, температурой, диурезом. При этом назначают анальгетики, се-дативные и сердечные препараты; обязательно подключение капельной системы с 5% раствором глюкозы, 15% маннитолом (200—400 мл), которую следует ставить даже во время транспортировки больного. На этом этапе раны не обрабатывают, а только очищают от чужеродных тел и других загрязнений и накладывают сухую асептическую повязку. Больного следует транспортировать на носилках до ближайшего районного хирургического отделения. Обязательно проводят профилактику столбняка и назначают антибиотики. Диффузные ожоги тела и конечностей II степени и все ожоги III—IV степеней следует лечить в условиях стационара. В дальнейшем, после проведения противошоковых мероприятий, делают первичную хирургическую обработку и ведут борьбу с инфицированием, токсемией, септическими осложнениями и связанными с ними функциональными нарушениями деятельности внутренних органов. Раны многократно осматривают и лечат в соответствии с ходом репаративного процесса: демаркация некротической ткани, отторжение ее, развитие грануляционной ткани до заполнения дефекта и эпителизация краев раны (при площади дефекта до 100 см2). При более обширных дефектах, как и при ожогах III6 степени в фазе восстановления проводится некрэктомия, и поверхность раны накрывается свободным кожным аутотрансплантатом толщиной 0,4—0,6 мм. При нехватке кожи для аутотрансплантации или плохом общем состоянии рану временно покрывают аллопластическим материалом или эксплантатами. Впоследствии снова проводят свободную кожную аутопластику. В дальнейшем с помощью оперативных и разнообразных реабилитационных методов достигают полного анатомического, функционального и косметического восстановления больных. Этот последний этап лечения иногда может длиться годы.

Для стоматолога важно знать, что больные с ожогами I степени и ограниченными ожогами II-III степеней могут находиться на амбулаторном лечении. Основными задачами местного лечения являются успокоение больного, создание покоя в области ожога, наложение асептической повязки на рану, что позволяет предотвратить лимфо- и кровопотерю, предотвратить или уменьшить резорбцию токсинов из некротизированных тканей, обеспечить отток раневого секрета и стимулирование эпителизации раны. Эти задачи сформулированы Ю. Ю. Дженалидзе и Б. Н. Постниковым. Объем первичной хирургической обработки: очищение окружающей здоровой кожи (промывание смесью йода с бензином и спиртом), промывание открытой раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Большие пузыри прокалывают и в стерильных условиях выпускают жидкость. Участки ожога III—IV степеней после промывания покрывают стерильной повязкой, а при II степени делают мазевую перевязку. Обработка проводится после приема анальгетиков. Сейчас раны лечатся 2 методами: закрытым или открытым. При закрытом методе после первичной обработки раны распыляют антибиотик, намазывают рану дефламолом и перевязывают. Через 4— 5 дней срезают пузыри, распыляют антибиотик и снова делают перевязку с дефламолом или другой индифферентной мазью. Следующие перевязки осуществляют через 3—4 дня до полного восстановления. Открытый метод применяется почти исключительно при ожогах лица. При нем создаются возможности для оттока раневого секрета и контакта с воздухом и светом, а также с микроорганизмами, что требует проведения лечения в специальных боксах при строгом соблюдении асептики со стороны персонала. Основной задачей является создание условий для образования целостной сухой корки на поверхности раны из засохшего секрета или с помощью медикаментов, образующих пленку при нанесении на поверхность раны. Последние имеют антисептические, противовоспалительные и протективные качества; к ним относятся бадионал-гель, нифуцин-гель, ривафилм. Через 2—3 дня при накоплении засохшего раневого секрета и обильной экссудации снова проводят туалет раны, пульверизируют антибиотиком (немибацин и др.) и покрывают пленкообразующим препаратом, пантенолом и другими средствами.

При ожогах стоматолог должен руководствоваться изложенными основными принципами с учетом некоторых особенностей: при осмотре лица необходимо проверить глаза, что бывает очень затруднено из-за диффузного отека. Три раза в день в конъюнктивальный мешок следует закапывать 2—4% раствор борной кислоты, сульфацетамид и другие средства. Образовавшуюся после ожога корку из секрета раны никогда не удаляют насильственно, а покрывают марлей, пропитанной мазями (дефламол), через несколько часов она начинает отпадать. Осторожно снимают пинцетом только спонтанно отделяющуюся корку. После этого распыляют антибиотик и покрывают рану индифферентной мазью. Перевязка не проводится. При поверхностных ожогах через 7—8 дней наступает полное восстановление; при незначительных ожогах II степени — через 8—14 дней. При необходимости туалет раны повторяют (обычно через 2—3 дня). При ожогах кожи лица I степени (эритема) после обработки раны накладывают холодные компрессы с 3—5% раствором бикарбоната натрия, что уменьшает жжение и боли. Кожу смазывают дефламолом, розалином, дерматолом, дерматином и т. д. Другая обработка не применяется. Внутрь назначают анальгетики, витамины С, В, А, сандостен-кальций, седативные средства. Через 5—6 дней эритема исчезает. При ожогах лица II—III степеней появляется много пузырей, которые следует перфорировать и опорожнять.

Всех больных с ожогами лица выше II степени следует направлять в районные хирургические отделения.

Комбинированные ожоги кожи лица и слизистой оболочки рта встречаются редко. Ожоги слизистой оболочки рта лечат хирург-стоматолог и терапевт. Задачами лечения являются успокоение больного, поддержание гигиены рта, своевременное удаление некротических тканей, антисептическая защита открытых раневых поверхностей и стимулирование эпителизации. На практике начинают с обработки полости рта перекисью водорода (3%), нанесения на рану 2% раствора лидокаина или кашицы с анестезином. При ожоге глотки больного направляют к оториноларингологу. Пузыри в полости рта разрезают или прокалывают. После хорошего подсушивания рану посыпают антисептическими красителями: 5% трипафлавином, гранофурином, пиоктанином и т. п. или мазями, содержащими витамины A, D, и гидрокортизон. После приема пищи назначают обильные полоскания 1 % перекисью водорода, антисептическими и вяжущими отварами ромашки, стандартизованной белковой смесью для лечения заболеваний десен, фитодонтами и т. д. Применяют таблетки для дезинфекции полости рта и горла (фарингосепт, эфизол и др.), обладающие также местным обезболивающим эффектом. Пища должна быть негрубой и насыщенной витаминами, особенно групп В, С. А. Ожоги II степени и ограниченные ожоги III степени при описанной терапии излечиваются за 7—14 дней. Лечение больных с ожогами тканей рта III—IV степеней должно проводиться в стационаре.

Химические ожоги возникают при контакте кожи и слизистых оболочек с коррозийными веществами: кислотами, щелочами, эфирными маслами, йодом, солями металлов (нитратом серебра), окисями (кальция, фосфора и др.).

Организм реагирует почти однотипно, в связи с этим принципы диагностики, лечения и реабилитации не отличаются от вышеописанных.

Имеются только различия в оказании первой помощи. Прежде всего необходимо установить химическую природу коррозийного вещества и прекратить его воздействие. Если ожог нанесен кислотой, место поражения сразу же следует обильно полить струей воды и применить щелочные средства: раствор бикарбоната натрия, мыльную воду и т. д. При ожоге щелочью место повреждения промывают слабым раствором уксусной кислоты (винной, лимонной и др.). При воздействии негашеной извести не следует обрабатывать место ожога водой, а лучше всего промыть растительным маслом. В дальнейшем лечение проводится, как при термических ожогах.

Обморожение наступает при воздействии холода. Благоприятствующими факторами являются низкая температура и Высокая влажность воздуха, ветер, легкая одежда, продолжительность времени пребывания на холоде, возраст, голод, переутомление и т. д.

Обморожение бывает общим и местным (острым или хроническим). При общем обморожении замедляется кровоток, снижаются жизненные функции, уменьшается чувствительность, наступают сонливость, потеря сознания и смерть.

Острому локальному обморожению чаще всего подвержены конечности, нос, уши, щеки. Различают 4 степени обморожения:

• I степень — побледнение, онемение, слабые боли;
• II степень — некроз эпидермиса с образованием пузырей, сильные боли, но полное восстановление еще возможно;
• III степень — поверхностный некроз тканей с последующей сухой или влажной гангреной; ткани отечны, болезненны, с очагами почернения; после демаркации наступает гранулирование и эпителизация;
• IV степень — тотальный некроз тканей, включая и костную, ушей, носа и т. д.; ткани почерневшие.

Задачей лечения является восстановление нормальной температуры тела путем обогревания, кровотока и нарушенных жизненных функций. Потерпевшего помещают в комнату с температурой около 17°С и осторожно растирают руками. Можно поместить больного в ванну с водой такой же температуры. Постепенно температуру повышают, делают массаж, дают аналептики, сердечные средства, кислород, теплое питье и продолжают активные реанимационные мероприятия.

При местном обморожении следует отогреть поврежденный участок и восстановить в нем кровоток. При обморожении I степени делают легкий продолжительный массаж сухой рукой или растирания со спиртом. Охлажденный участок накрывают стерильной повязкой, намазывают жиром, вазелином и закутывают. Обмороженное лицо растирают рукой, ватой или мягкой ветошью до появления покраснения. Затем обрабатывают участок повреждения спиртом и смазывают стерильным жиром, вазелином и т. п. Растирать снегом не следует, т. к. при этом возникает дополнительное охлаждение и наносятся микротравмы кристаллами льда, вследствие чего может наступить инфицирование. Повязки на лицо обычно не накладывают. При обморожении II—III степеней участок обморожения помещают в воду с температурой 25°С и при непрерывном легком массировании повышают температуру воды до 37°С, затем обсушивают, обрабатывают спиртом и накладывают сухую асептическую повязку. Смазывание жиром и мазями при обморожениях II—IV степеней не разрешается. Пузыри обрабатывают так же, как и при ожогах. При отпадании некротизированных тканей проводят медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию репаративных процессов и эпителизации. Общее лечение при обморожениях II—IV степеней включает профилактику столбняка, назначение антибиотиков, анальгетиков, седативных средств, витаминов, сердечно-сосудистых препаратов, периартериальных блокад, облучение ультрафиолетовыми лучами и т. д.

При повреждении челюстно-лицевой области прогноз лучше, чем при обморожении конечностей из-за более благоприятных условий для восстановления кровообращения и наступления репаративных процессов. Рекомендуется легкое растирание хлопчатобумажным тампоном, рукой или мягким полотенцем, затем обработка спиртом и сухая повязка (при II степени). При обморожениях III—IV степеней проводят обработку 5% настойкой йода (до легкого мумифицирования, и отпадания некротических корочек) и спиртом. Затем накладывают легкую сухую асептическую повязку и направляют больного для лечения в хирургический стационар.