Периостальная реакция при злокачественных опухолях. Рентгенологическая симптоматика. Воспалительные заболевания костей Периостальная реакция

Рентгенологическая симптоматика. Воспалительные заболевания костей

Воспалительные заболевания костей

Гематогенпый остеомиелит — гнойное заболевание костей, вызываемое чаще всею золотистым стафилококком, стрептококком, протеем. В длинных трубчатых костях поражается метафиз и диафиз. У детей до 1 года поражается эпифиз, так как до 1 года сосуды из метафиза проникают через ростковую зону в эпифиз. После облитерации сосудов ростковая пластинка обеспечивает барьер для проникновения инфекции в эпифиз и в сочетании с медленным турбулентным током крови в метафизе обуславливает более частую локализацию остеомиелита у детей в данной зоне.

После закрытия ростковой пластинки кровоснабжение между метафизом и эпифизом восстанавливается, что способствует развитию вторичных инфекционных артритов в зрелом возрасте. Рентгенологические признаки остеомиелита проявляются на 12-16 дней позже начала клинических проявлений.

Самый ранний рентгенологический признак остеомиелита — отек мягких тканей с утратой четко определяемых в норме жировых слоев. Для диагностики на ранних стадиях заболевания эффективно трехфазное сканирование костей с технецием-99. Такой же чувствительностью обладает МРТ, позволяющая выявить абсцесс мягких тканей. На рентгенограммах на 7-19-й день от начата инфекционного процесса проявляются нечетко отграниченные участки повышенной прозрачности в области метадиафиза трубчатой кости и нежные периостальные образования новой кости, которая становится очевидной на третьей неделе.

С нарушением кровоснабжения подлежащей кости формируется «секвестр» — мертвый фрагмент кости в зоне остеомиелита. Новая ткань надкостницы вокруг секвестра называется «капсулой», а отверстие, соединяющее капсулу и костномозговой канал, — «клоака», через нее секвестр и грануляционная ткань могут по свищевым ходам выходить под кожу. В разгар заболевания рентгенологически определяется очаг деструкции неправильной формы с неровными нечеткими контурами и периостит. После завершения патологического процесса плотность кости нормализуется. При переходе процесса в хроническую форму происходит образование компактных секвестров. У детей секвестры чаще тотальные, процесс может распространяться через ростковую зону.

Абсцесс Броди. Особый вид первично хронического остеомиелита. Размеры гнойника могут быть разными, локализуются они в метафизах длинных трубчатых костей, чаще поражается большеберцовая кость. Как правило, заболевание вызывается маловирулентным микробом. При рентгеновском исследовании в метаэпифизе определяется полость с четкими контурами, окруженная склеротическим ободком. Секвестры и периостальная реакция отсутствуют.

Остеомиелит Гарре. Это также первично хроническая форма остеомиелита. Он характеризуется вялой воспалительной реакцией с преобладанием пролиферативных процессов, развитием гииерпластического гиперостоза в виде веретена.

Поражается средняя треть диафиза длинной трубчатой кости (чаще большеберцовой) на протяжении 8-12 см. При рентгенологическом исследовании отмечается утолщение кости за счет мощных периостальных наслоений с четкими волнистыми контурами, выраженным склерозом на данном уровне и сужением костномозгового канала.

Кортикальный остеомиелит (кортикалит) — промежуточная форма между обычным остеомиелитом и склерозирующим остеомиелитом Гарре. В основе кортикалита лежит изолированный корковый абсцесс диафиза большой трубчатой кости.

Процесс локализуется в толще компактного вещества вблизи надкостницы, что вызывает локальный склероз и гиперостоз кости. Постепенно формируется небольшой компактный секвестр. При рентгенологическом исследовании определяется локальное утолщение, склерозирование коркового слоя большой трубчатой кости, на фоне которого видна небольшая полость с четкими контурами, содержащая небольшой плотный секвестр.

Патология надкостницы

Она возможна в виде двух вариантов — периостита и периостоза.

Периостит – воспаление надкостницы, сопровождающееся продуцированием остеоидной ткани. На рентгенограмме периостит выглядит по-разному, что зависит от причины его возникновения.

Асептический периостит — развивается вследствие травмы, физических перегрузок. Он бывает простым и верифицирующим. При простом периостите рентгенологических изменений не отмечается, при оссифицирующем периостите па месте ушиба по наружной поверхности коркового слоя на расстоянии 1-2 см от поверхности кости определяется узкая полоска затемнения с гладкими или шероховатыми, волнистыми контурами. Если полоска больших размеров, то ее приходится дифференцировать с остеогенной саркомой.

Инфекционный периостит — развивается при специфических и неспецифических процессах (туберкулез, остеомиелит, ревматизм и др.). Рентгенологически каждый из них имеет свои особенности, важные для диагностики. При третичном сифилисе определяется ограниченное утолщение кости, чаще большеберцовой, в виде «полувсретена» с наличием мелких гумм. При позднем врожденном сифилисе имеется «кружевной периостит».

При остеомиелите па рентгенограмме на 10-14-й день от начала заболевания появляется полоска затемнения вдоль длинника кости, отделенная от нес полоской просветления, т. е. имеется линейный периостит. При хроническом остеомиелите отмечается оссификация периостальных наслоений, увеличение объема кости, сужение костномозгового каната (воспитательный гиперостоз).

При ревматизме развивается небольшой слоистый периостит, исчезающий при выздоровлении, Туберкулезный периостит имеет черты плотной тени, охватывающей кость но типу веретена. Периостит часто сопровождает варикозное расширение вен, язвы голени.

По рентгенологической картине выделяют периоститы: линейные, слоистые, бахромчатые, кружевные, гребневидные. По характеру распространения различают периостит местный, множественный, генерализованный.

Периостоз – это невоспалительное изменение надкостницы, проявляющейся усилением костсобразовапия камбиального слоя надкостницы в ответ на изменения в других органах и системах, это гиперпластическая реакция периоста, при которой происходит наслоение остеоидной ткани на корковое вещество диафиза с последующим обызвествлением.

В зависимости от причин возникновения выделяют следующие варианты периостоза:
• ирритативно-токсический периостоз, его причины — опухоль, воспаление, эмпиема плевры, болезни сердца, желудочно-кишечного тракта;
• функционально-адаптационный периостоз, возникающий при перегрузке, кости;
• оссифицирующий периостоз как исход периостита.

Рентгенологические проявления периостоза сходны с проявлениями периостита. После слияния периостальных наслоений с костью контуры его становятся ровными. Но периостозы могут быть и слоистыми, лучистыми, козырьковыми, линейными, игольчатыми.

Примером периостоза может быть болезнь Пьер-Мари—Бамбергера — системный оссифицирующий периостов.

Наблюдается он при хронических заболеваниях легких и при опухолях. В разгар заболевания отмечаются периостальные наслоения диафизов трубчатых костей. Изменения исчезают при излечении основного заболевания.

Плюригландулярный синдром Морганьи — это гиперостоз у женщин в период менопаузы, он развивается наряду с другими эндокринными расстройствами. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить костные разрастания по внутренней пластинке лобной, реже теменной кости и у основания черепа, Подобные изменения могут наблюдаться при фиброзной дисплазии. Существуют также редкие варианты гиперостоза в виде генерализованного гиперостоза — болезни Камурати-Энгельмапна и наследственного гиперостоза Ban Бюхеля.

Помимо периостита и периостоза рентгенологически можно обнаружить признаки паростоза — утолщение кости в результате метаплазии переходных опорных тканей — фиброзных пластинок сухожилий и мышц в местах их прикрепления к кости. Утолщения охватывают чаще одну из сторон кости в виде «нашлепки», «наплыва». На макропрепарате между наслоением и костью имеется щель. Паростозы усиливают кость — это проявление приспособления кости к длительной нагрузке. Их выявляют на плюсневых костях, в области большого вертела, бедренной кости по передненаружной ее поверхности у места прикрепления малой ягодичной мышцы.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Симптом периостальной реакции. Патоморфологическая сущность. Виды периостальных реакций. Роль рентгенологического исследования и КТ в выявлении периостальной реакции

Периостальная реакция – это реакция надкостницы на то или иное раздражение, как при поражении самой кости и окружающих ее мягких тканей, так и при патологических процессах в отдаленных от кости органах и системах.
Периостит – реакция надкостницы на воспалительный процесс (травму, остеомиелит, сифилис и т.п.).
Если периостальная реакция обусловлена невоспалительным процессом (адаптационным, токсическим), она должна называться периостозом. Однако, это название не прижилось среди рентгенологов, и любую периостальную реакцию обычно называют периоститом.

Рентгенологическая картина периоститов характеризуется несколькими признаками:

• рисунком;
• формой;
• контурами;
• локализацией;
• протяженностью;
• количеством пораженных костей.

Рисунок периостальных наслоений зависит от степени и характера оссификации.
Линейный или отслоенный периостит выглядит на рентгенограмме как полоска затемнения (оссификации) вдоль кости, отделенная от нее светлым промежутком, обусловленным экссудатом, остеоидной или опухолевой тканью. Такая картина типична для острого процесса (острого или обострения хронического остеомиелита, начальной фазы образования периостальной костной мозоли или злокачественной опухоли). В дальнейшем полоса затемнения может расширяться, а светлый промежуток уменьшаться и исчезнуть. Периостальные наслоения сливаются с корковым слоем кости, который в этом месте утолщается, т.е. возникает гиперостоз. При злокачественных опухолях кортикальный слой разрушается, и рисунок периостальной реакции на рентгенограммах изменяется.

Рис. 17. Линейный периостит наружной поверхности плечевой кости. Остеомиелит.

Слоистый или луковичный периостит характеризуется наличием на рентгенограмме нескольких чередующихся полос затемнения и просветления, что свидетельствует о толчкообразном прогрессировании патологического процесса (хронический остеомиелит с частыми обострениями и короткими ремиссиями, саркома Юинга).

Рис. 18. Слоистый (луковичный) периостит. Саркома Юинга бедра.

Бахромчатый периостит на снимках представлен относительно широкой, неравномерной, иногда прерывистой тенью, отражающей обызвествление мягких тканей на большем удалении от поверхности кости при прогрессировании патологического (чаще воспалительного) процесса.

Рис. 19. Бахромчатый периостит. Хронический остеомиелит большеберцовой кости.

Разновидностью бахромчатого периостита можно считать кружевной периостит при сифилисе. Для него характерно продольное разволокнение периостальных наслоений , которые к тому же часто имеют неровный волнистый контур (гребневидный периостит).

Рис. 20. Гребневидный периостит большеберцовой кости при позднем врожденном сифилисе.

Игольчатый или спикулообразый периостит имеет лучистый рисунок вследствие тонких полосок затемнения, расположенных перпендикулярно или веерообразно к поверхности кортикального слоя, субстратом которых являются паравазальные оссификаты, как футляры окружающие сосуды. Такой вариант периостита встречается обычно при злокачественных опухолях.

Рис. 21. Игольчатый периостит (спикулы) при остеогенной саркоме.

Форма периостальных наслоений может быть самой разнообразной (веретенообразной, муфтообразной, бугристой, и гребневидной т.д.) в зависимости от локализации, протяженности и характера процесса.

Особое значение имеет периостит в виде козырька (козырек Кодмана). Такая форма периостальных наслоений характерна для злокачественных опухолей, разрушающих кортикальный слой и отслаивающих надкостницу, которая образует обызвествленный “навес” над поверхностью костью.

Рис. 22. Периостальный козырек Кодмана. Остеогенная саркома бедра.

Контуры периостальных наслоений на рентгенограммах характеризуются формой очертания (ровные или неровные), резкостью изображения (четкие или нечеткие), дискретностью (непрерывные или прерывистые).

При прогрессировании патологического процесса контуры периостальных наслоений бывают нерезкими, прерывистыми; при затихании – четкими, непрерывными. Ровные контуры типичны для медленно протекающего процесса; при волнообразном течении заболевания и неравномерном развитии периостита контуры наслоений становятся нервными, волнистыми, зубчатыми.

Локализация периостальных наслоений обычно напрямую связана с локализацией патологического процесса в кости или окружающих ее мягких тканей. Так для туберкулезного поражения костей типична эпиметафизарная локализация периостита, для неспецифического остеомиелита – метадиафизарная и диафизарная, при сифилисе периостальные наслоения часто располагаются на передней поверхности большеберцовой кости. Определенные закономерности локализации поражения встречаются и при различных опухолях костей.

Протяженность периостальных наслоений колеблется в значительных пределах от нескольких миллиметров до тотального поражения диафиза.

Распространение периостальных наслоений по скелету обычно ограничивается одной костью, в которой локализуется патологический процесс, вызвавший реакцию надкостницы. Множественные периоститы встречаются при рахите и сифилисе у детей, отморожениях, заболеваниях кроветворной системы, заболеваниях вен, болезни Энгельмана, хронических профессиональных интоксикациях, при длительно текущих хронических процессах в легких и плевре и при врожденных пороках сердца (периостоз Мари – Бамбергера).

Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 40 ; Нарушение авторских прав

Периостальная реакция при злокачественных опухолях. Рентгенологическая симптоматика. Воспалительные заболевания костей Периостальная реакция

К этой группе опухолей относятся метастатические опухоли и опухоли, прорастающие в кость.

К этой группе опухолей относятся метастатические опухоли и опухоли, прорастающие в кость.

Существует точка зрения, что образование метастазов при злокачественных опухолях происходит преимущественно гематогенным путем. Нельзя однако полностью исключить возможность и лимфогенного пути метастазирования.

Наиболее часто встречаются костные метастазы злокачественной эпителиальной опухоли рака. Метастатические опухоли наблюдаются преимущественно в возрасте 41—70 лет. Редко метастатические опухоли в костях встречаются в детском и молодом возрасте (аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, опухоли почек, семинома). Часто метастазирует в кости рак предстательной железы, молочной железы, бронха.

По нашим данным рак молочной железы дает метастазы в кости в 23,8% случаев, рак щитовидной железы — в 18% случаев.

Реже метастазирует рак пищеварительных органов, злокачественная меланома.

Первичные злокачественные опухоли костей редко метастазируют в кости. Описаны в литературе и мы наблюдали метастазы в кости при опухоли Юинга. Крайне редко наблюдаются метастазы в кости остеогенной саркомы.

Сроки появления метастазов в костях после обнаружения начальных симптомов первичной злокачественной опухоли самые различные, от нескольких месяцев и до нескольких лет.

Распространенность метастатических опухолей определяется в определенной степени локализацией рака. Например, рак молочной железы преимущественно метастазирует в позвоночник, ребра, кости таза, череп, в проксимальный отдел плечевых костей. Рак щитовидной железы наиболее часто метастазирует в позвоночник, трубчатые кости, затем в ребра, кости, таза, лопатку.

Рак предстательной железы преимущественно метастазирует в крестцовую кость, кости таза, проксимальные отделы бедренных костей.

Редко метастатические опухоли локализуются в костях кистей и стоп (рак легкого, опухоли почек).

Метастазы рака могут быть множественными и солитарными. По рентгеноморфологическому проявлению метастазы бывают двух типов — остеолитические и остеопластические. В первом случае определяется очаг деструкции костной ткани, иногда с наличием костных перемычек, что создает картину ячеистой структуры. В очаге деструкции могут определяться обрывки костной ткани. Очаги деструкции различного диаметра, без четких контуров, могут чередоваться с участками остеопороза.

При остеопластических метастазах рака превалирует косте-образование. Остеопластический тип метастазов встречается при раке молочной и предстательной железы, но реже, чем остеолитические метастазы. Может наблюдаться и смешанный тип метастазов — сочетание остеопороза, очагов деструкции и участков склероза.

При метастатическом поражении позвоночника в телах позвонков определяются очаги деструкции костной ткани различного диаметра, иногда захватывающие половину или все тело позвонка. Довольно часто метастатический узел располагается в основании дужки, суставных, поперечных и остистых отростках. При небольших размерах очагов деструкции их контуры и протяженность, состояние замыкательных пластинок более четко выявляются при томографическом исследовании.

Межпозвонковые диски остаются интактными. На рентгенограммах межпозвонковые промежутки отчетливо прослеживаются.

Иногда определяется малоинтенсивная паравертебральная тень, напоминающая тень натечника при туберкулезном спондилите.

Эта паравертебральная округлая тень обусловлена выходом опухоли за пределы позвоночника. Развивается деформация и компрессия тела пораженного позвонка.

В длинных трубчатых костях метастазы могут локализоваться в любом отделе эпифизе, метафизе, диафизе. Очаги деструкции могут занимать весь поперечник кости. При рентгенологическом исследовании пораженный отдел представляется несколько вздутым.

Кортикальный слой может истончаться, местами быть волнистым или прерываться на большом протяжении. В редких случаях отмечается мягкотканная тень опухоли за пределами кости, обусловленная прорастанием метастатической опухолью кортикального слоя.

Существует известная морфо-рентгенологическая перестройка костной структуры при метастатическом поражении костей.

Первоначально выявляемый участок перестройки костной структуры по типу разряжения костной ткани, по мере роста метастатической опухоли на рентгенограммах представляется в динамике в виде очага деструкции костной ткани, расположенного преимущественно центрально, иногда асимметрично, с нечеткими изъеденными контурами. Очаг деструкции увеличивается в диаметре.

Сохранившиеся участки диафиза, в отличие от остеогенной остеокластической саркомы не расширены в виде раструба. Иногда остеопоротичный участок диафиза длинной трубчатой кости как бы выстоит в сторону очага деструкции.

Наличие обрывков костной структуры в зоне очага деструкции, выступание остеопоротичных участков диафиза в сторону очага деструкции, отсутствие периостальной реакции и прослеживающиеся в ряде случаев на фоне очага деструкции отдельные костные перемычки — это те рентгенологические симптомы, которые позволяют с учетом клинических данных отвергнуть предположение о наличии у больного остеогенной остеокластической саркомы. (Дифференциальные клинико-рентгенологические симптомы представлены в таблице 6.)

Следует также подчеркнуть, что периостальная реакция не характерна для метастазов рака в кости и лишь при патологическом переломе может наблюдаться различной степени выраженности реакция надкостницы преимущественно по бахромчатому и отслоенному типу.

Однако уместно указать, что Т. П. Виноградова, отмечает возможность периостальной локализации метастазов. Автор на аутопсии наблюдала множественные метастазы только периостальной локализации при раке бронха.

Осложнением метастазов рака в кости являются патологические переломы. Они обычно наблюдаются в длинных трубчатых костях и позвоночнике, вызывая компрессию последнего. Патологические переломы значительно усугубляют клиническое течение процесса.

В длинных трубчатых костях патологические переломы развиваются на фоне преимущественно крупных очагов деструкции. Иногда патологические переломы оказываются первым клиническим проявлением метастатического поражения костей и являются неожиданностью для больного.

Метастазы рака в кости приходится дифференцировать с изменениями в костях при миеломной болезни, лимфогранулематозе (см. главу IV и V).

Инфильтрирующие опухоли — это опухоли, прорастающие в кость извне. Например, рак губы может прорастать в нижнюю челюсть.

Рак кожи — в подлежащую кость. Рак легкого и молочной железы — в ребра. Злокачественные лимфомы забрюшинных лимфатических узлов могут прорастать в передне-боковые отделы тел поясничных позвонков. Большой склонностью к прорастанию костей характеризуется синовиальная саркома. Рентгенологически в таких случаях определяется деструкция костной ткани.

Периостит

Периостит – это острое или хроническое воспаление надкостницы. Обычно провоцируется другими заболеваниями. Сопровождается болями и отечностью окружающих мягких тканей. При нагноении возникают симптомы общей интоксикации. Особенности течения и выраженность симптоматики в значительной степени определяются этиологией процесса. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и данных рентгенологического исследования. Лечение обычно консервативное: анальгетики, антибиотики, физиотерапия. При свищевых формах показано иссечение пораженной надкостницы и мягких тканей.

МКБ-10

Общие сведения

Периостит (от лат. periosteum – надкостница) – воспалительный процесс в области надкостницы. Воспаление обычно возникает в одном слое надкостницы (наружном или внутреннем), а затем распространяется на остальные слои. Кость и надкостница тесно связаны между собой, поэтому периостит часто переходит в остеопериостит. В зависимости от причины возникновения болезни лечение периостита могут осуществлять травматологи-ортопеды, онкологи, ревматологи, фтизиатры, венерологи и другие специалисты. Наряду с мероприятиями по устранению воспаления лечение большинства форм периостита включает в себя терапию основного заболевания.

Причины периостита

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, ревматологии, онкологии и других областей медицины, причиной развития данной патологии может стать травма, воспалительное поражение кости или мягких тканей, ревматические заболевания, аллергия, ряд специфических инфекций, реже – опухоли костей, а также хронические болезни вен и внутренних органов.

Классификация

Периостит может быть острым или хроническим, асептическим или инфекционным. В зависимости от характера патологоанатомических изменений выделяют простой, серозный, гнойный, фиброзный, оссифицирующий, сифилитический и туберкулезный периостит. Болезнь может поражать любые кости, однако, чаще локализуется в области нижней челюсти и диафизов трубчатых костей.

Симптомы периостита

Простой периостит является асептическим процессом и возникает вследствие травм (переломов, ушибов) или воспалительных очагов, локализующихся рядом с надкостницей (в мышцах, в кости). Чаще поражаются участки надкостницы, покрытые незначительным слоем мягких тканей, например, локтевой отросток или передневнутренняя поверхность большеберцовой кости. Пациент с периоститом предъявляет жалобы на умеренную боль. При исследовании пораженной области выявляется незначительная отечность мягких тканей, локальное возвышение и болезненность при пальпации. Простой периостит обычно хорошо поддается лечению. В большинстве случаев воспалительный процесс купируется в течение 5-6 дней. Реже простая форма периостита переходит в хронический оссифицирующий периостит.

Фиброзный периостит возникает при длительном раздражении надкостницы, например, в результате хронического артрита, некроза кости или хронической трофической язвы голени. Характерно постепенное начало и хроническое течение. Жалобы пациента, как правило, обусловлены основным заболеванием. В области поражения выявляется незначительный или умеренный отек мягких тканей, при пальпации определяется плотное безболезненное утолщение кости. При успешном лечении основного заболевания процесс регрессирует. При длительном течении периостита возможно поверхностное разрушение костной ткани, есть данные об отдельных случаях озлокачествления пораженного участка.

Гнойный периостит развивается при проникновении инфекции из внешней среды (при ранениях с повреждением надкостницы), при распространении микробов из соседнего гнойного очага (при гнойной ране, флегмоне, абсцессе, рожистом воспалении, гнойном артрите, остеомиелите) либо при пиемии. Обычно в качестве возбудителя выступают стафилококки или стрептококки. Чаще страдает надкостница длинных трубчатых костей – плечевой, большеберцовой или бедренной. При пиемии возможны множественные поражения.

На начальном этапе надкостница воспаляется, в ней появляется серозный или фибринозный экссудат, который в последующем превращается в гной. Внутренний слой периоста пропитывается гноем и отделяется от кости, иногда – на значительном протяжении. Между надкостницей и костью образуется субпериостальный абсцесс. В последующем возможно несколько вариантов течения. В первом варианте гной разрушает участок надкостницы и прорывается в мягкие ткани, образуя параоссальную флегмону, которая в последующем может либо распространиться на окружающие мягкие ткани, либо вскрыться наружу через кожу. Во втором варианте гной отслаивает значительный участок периоста, вследствие чего кость лишается питания, и образуется участок поверхностного некроза. При неблагоприятном развитии событий некроз распространяется в глубокие слои кости, гной проникает в костномозговую полость, возникает остеомиелит.

Для гнойного периостита характерно острое начало. Пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли. Температура тела повышена до фебрильных цифр, отмечаются ознобы, слабость, разбитость и головная боль. При исследовании пораженной области выявляется отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации. В последующем формируется очаг флюктуации. В отдельных случаях возможна стертая симптоматика или первично хроническое течение гнойного периостита. Кроме того, выделяют острейший или злокачественный периостит, характеризующийся преобладанием гнилостных процессов. При этой форме надкостница набухает, легко разрушается и распадается, лишенная периоста кость оказывается окутанной слоем гноя. Гной распространяется на мягкие ткани, вызывая флегмону. Возможно развитие септикопиемии.

Серозный альбуминозный периостит обычно развивается после травмы, чаще поражает метадиафизы длинных трубчатых костей (бедро, плечо, малоберцовую и большеберцовую кости) и ребра. Характеризуется образованием значительного количества тягучей серозно-слизистой жидкости, содержащей большое количество альбуминов. Экссудат может скапливаться поднадкостнично, образовывать кистовидный мешок в толще надкостницы или располагаться по наружной поверхности периоста. Зона скопления экссудата окружена красно-коричневой грануляционной тканью и покрыта плотной оболочкой. В отдельных случаях количество жидкости может достигать 2 литров. При поднадкостничной локализации воспалительного очага возможна отслойка надкостницы с образованием участка некроза кости.

Течение периостита обычно подострое или хроническое. Больной жалуется на боли в пораженной области. На начальном этапе возможно незначительное повышение температуры. Если очаг расположен поблизости от сустава, может возникать ограничение движений. При осмотре выявляется отечность мягких тканей и болезненность при пальпации. Область поражения на начальных стадиях уплотнена, в последующем формируется участок размягчения, определяется флюктуация.

Оссифицирующий периостит – распространенная форма периостита, возникающая при продолжительном раздражении надкостницы. Развивается самостоятельно или является следствием длительно текущего воспалительного процесса в окружающих тканях. Наблюдается при хроническом остеомиелите, хронических варикозных язвах голени, артрите, костно-суставном туберкулезе, врожденном и третичном сифилисе, рахите, костных опухолях и периостозе Бамбергера-Мари (симптомокомплексе, который возникает при некоторых заболеваниях внутренних органов, сопровождается утолщением ногтевых фаланг в виде барабанных палочек и деформацией ногтей в виде часовых стекол). Оссифицирующий периостит проявляется разрастанием костной ткани в зоне воспаления. Перестает прогрессировать при успешном лечении основного заболевания. При длительном существовании в отдельных случаях может становиться причиной синостозов (сращения костей) между костями предплюсны и запястья, берцовыми костями или телами позвонков.

Туберкулезный периостит, как правило, является первичным, чаще возникает у детей и локализуется в области ребер или черепа. Течение такого периостита хроническое. Возможно образование свищей с гноевидным отделяемым.

Сифилитический периостит может наблюдаться при врожденном и третичном сифилисе. При этом начальные признаки поражения надкостницы в ряде случаев выявляются уже во вторичном периоде. На этом этапе в области периоста появляются небольшие набухания, возникают резкие летучие боли. В третичном периоде, как правило, поражаются кости черепа или длинные трубчатые кости (чаще большеберцовая). Наблюдается комбинация гуммозных поражений и оссифицирующего периостита, процесс может быть как ограниченным, так и диффузным. Для врожденного сифилитического периостита характерно оссифицирующее поражение диафизов трубчатых костей.

Пациенты с сифилитическим периоститом жалуются на интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время. При пальпации выявляется круглая или веретенообразная ограниченная припухлость плотноэластической консистенции. Кожа над ней не изменена, пальпация болезненна. Исходом может стать самопроизвольное рассасывание инфильтрата, разрастание костной ткани либо нагноение с распространением на близлежащие мягкие ткани и образованием свищей.

Кроме перечисленных случаев, периостит может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях. Так, при гонорее в области надкостницы формируются воспалительные инфильтраты, которые иногда нагнаиваются. Хронический периостит может возникать при сапе, сыпном тифе (характерно поражение ребер) и бластомикозе длинных трубчатых костей. Локальные хронические поражения надкостницы встречаются при ревматизме (обычно поражаются основные фаланги пальцев, плюсневые и пястные кости), варикозном расширении глубоких вен, болезни Гоше (поражается дистальная часть бедренной кости) и болезнях органов кроветворения. При чрезмерной нагрузке на нижние конечности иногда наблюдается периостит большеберцовой кости, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, незначительным или умеренным отеком и резкой болезненностью пораженной области при пальпации.

Диагностика

Диагноз острого периостита выставляется на основании анамнеза и клинических признаков, поскольку рентгенологические изменения надкостницы становятся видимыми не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания. Основным инструментальным методом диагностики хронического периостита является рентгенография, позволяющая оценить форму, структуру, очертания, размеры и распространенность периостальных наслоений, а также состояние подлежащей кости и, в какой-то степени, окружающих тканей. В зависимости от вида, причины и стадии периостита могут выявляться игольчатые, слоистые, кружевные, гребневидные, бахромчатые, линейные и другие периостальные наслоения.

Для длительно текущих процессов характерно значительное утолщение надкостницы и ее слияние с костью, вследствие чего кортикальный слой утолщается, а объем кости увеличивается. При гнойных и серозных периоститах выявляется отслоение надкостницы с образованием полости. При разрывах надкостницы вследствие гнойного расплавления на рентгенограммах определяется «рваная бахрома». При злокачественных новообразованиях периостальные наслоения имеют вид козырьков.

Рентгенологическое исследование позволяет составить представление о характере, но не о причине периостита. Предварительный диагноз основного заболевания выставляется на основании клинических признаков, для окончательной диагностики, в зависимости от тех или иных проявлений могут использоваться самые разные исследования. Так, при подозрении на варикозное расширение глубоких вен назначается ультразвуковое дуплексное сканирование, при подозрении на ревматоидные заболевания – определение ревматоидного фактора, С-реактивного белка и уровня иммуноглобулинов, при подозрении на гонорею и сифилис – ПЦР-исследования и т. д.

Лечение периостита

Тактика лечения зависит от основного заболевания и формы поражения надкостницы. При простом периостите рекомендуют покой, обезболивающие и противовоспалительные средства. При гнойных процессах назначают анальгетики и антибиотики, осуществляют вскрытие и дренирование гнойника. При хроническом периостите проводят терапию основного заболевания, иногда назначают лазерную терапию, ионофорез диметилсульфоксида и хлорида кальция. В отдельных случаях (например, при сифилитическом или туберкулезном периостите с образованием свищей) показано оперативное лечение.