Что показывает электрокардиография (ЭКГ)? Блог по ЭКГ: Неправильное расположение электродов Может ли кардиограмма быть ошибочной
Основные ошибки в интерпретации электрокардиограммы
Ошибки при оценке электрокардиограммы возникают реже, если следовать всем пунктам, перечисленным в начале радела «Интерпретация электрокардиограммы». Многие ошибки возникают при отсутствии систематического анализа, другие – результат «сходства» нарушений на электрокардиограмме. Важные детали её анализа приведены в табл. 23-2.
Неверное наложение электродов на конечности, если его не исправить, может привести к диагностическим ошибкам. Например, если поменять местами электроды для левой и правой руки, средняя электрическая ось комплекса QRS отклоняется вправо, а ось зубца Р – как при эктопическом ритме из предсердия или АВ-соединения (рис. 23-2).
Изменение вольтажа можно заподозрить, если не проверена калибровка. Часто вольтаж ошибочно считают высоким или низким, когда показатель калибровки соответствует половинной или двойной чувствительности.
Иногда не выявляют ТП с блокадой проведения 2:1. Его часто принимают за синусовую тахикардию (считая волны трепетания истинными зубцами Р) или за пароксизмальную наджелудочковую тахикардию.
Крупноволновая ФП и ТП иногда похожи. Однако при ФП сокращения желудочков нерегулярны, а предсердные ƒ-волны в соседних участках не совсем похожи. При типичном ТП предсердные волны одинаковы на всём протяжении электрокардиограммы, даже если частота сокращений желудочков непостоянна (рис. 23-3).
Синдром ВПУ часто принимают за блокаду ножек пучка Гиса, гипертрофию или инфаркт миокарда. Преждевременное возбуждение приводит к расширению комплекса QRS, возможны увеличение его вольтажа, инверсия зубца T и псевдоинфарктный зубец Q.(cm. рис. 12-3).
Изоритмическую АВ-диссоциацию можно перепутать с полной сердечной блокадой. При изоритмической АВ-диссоциации импульсы из синусового узла и АВ-узлов независимы, частота комплексов QRS такая же, как и зубцов Р, или немного быстрее. При полной сердечной блокаде сокращения предсердий и желудочков также независимы, но ритм желудочков намного медленнее, чем ритм предсердий.
Изоритмическая АВ-диссоциация – обычно незначительное нарушение, хотя оно может отражать изменение проводимости или токсическое действие лекарственных средств (например, сердечных гликозидов, дилтиазема, верапамила, β-адреноблокаторов).
Полная сердечная блокада – серьёзная патология, при которой обычно необходима электрокардиостимуляция.
Нормальные и патологические зубцы Q требуют особого внимания. Зубцы Q в норме – часть комплекса QS в отведениях aVR, aVL, aVF, III, V1, иногда V2 (см. раздел «Ишемия и инфаркт миокарда»). Небольшие зубцы q (как часть комплекса qR) возможны в I, II, III, aVL, aVF и левых грудных отведениях (V4-V6). Продолжительность этих «перегородочных» зубцов Q менее 0,04 с. С другой стороны, небольшие патологические зубцы Q легко пропустить, потому что они не всегда глубокие. Иногда невозможно точно сказать, действительно ли зубец Q патологический.
АВ-блокаду типа Мобитца I также часто не замечают. Важная находка – групповые комплексы QRS. Они возникают из-за преходящего нарушения АВ-проводимости.
Скрытые зубцы Р могут препятствовать диагностике многих аритмий, в том числе блокированных предсердных экстрасистол, блокированной предсердной тахикардии, АВ-блокады II или III степени. По этой причине необходимо тщательно осмотреть сегменты ST и зубцы T в поисках скрытых зубцов Р ( см. рис. 18-3 ).
Политопная предсердная тахикардия и ФП часто похожи: в обоих случаях сокращения желудочков обычно быстрые и нерегулярные. При политопной предсердной тахикардии форма зубцов Р различна. При ФП важно не перепутать крупные ƒ-волны с истинными зубцами Р.
Блокаду ЛНПГ можно ошибочно принять за инфаркт миокарда из-за недостаточного нарастания зубца R и нередкого подъёма сегмента ST в правых грудных отведениях.
Зубцы U также иногда пропускают. Небольшие зубцы U – вариант нормы. Однако выраженные зубцы U (заметные только в грудных отведениях) – иногда важный признак гипокалиемии или токсического действия лекарственных средств (например, соталола). Наличие крупных зубцов U может отражать высокий риск развития ЖТ типа «пируэт» ( см. рис. 16-17 ).
Выраженную гипокалиемию необходимо немедленно заподозрить у любого больного с необъяснимо широким комплексом QRS, особенно если зубцы Р не видны. Поздняя диагностика этого состояния может быть опасна для жизни, потому что резкая гипокалиемия приводит к асистолии и остановке сердца ( см. рис. 10-5 , 10-6 ).
Что показывает электрокардиография (ЭКГ)? Блог по ЭКГ: Неправильное расположение электродов Может ли кардиограмма быть ошибочной
Большинство ЭКГ интерпретируют без первичной информации о клиническом состоянии больного, но точность и ценность интерпретаций при наличии этих сведений повышается. Сведения могут включать, например, информацию о лекарственной терапии, которая может быть причиной наблюдаемых изменений на ЭКГ, или о предшествовавшем ИМ, который на ЭКГ может вызывать изменения, похожие на острую ишемию.
Наличие предшествующих ЭКГ помогает в клинической оценке последней регистрации. Например, может улучшить точность диагностики и облегчить установление очередности оказания помощи больным с текущими ЭКГ и клиническими признаками ишемии или ИМ, а также улучшить интерпретацию, например, блокады ножки на фоне ОИМ.
Технические погрешности могут приводить к значительным диагностическим ошибкам, которые могут привести к использованию ненужных и, возможно, потенциально опасных диагностических исследований и лечебных назначений и, соответственно, растрачиванию материальных ресурсов системы здравоохранения.
Неточное наложение одного или нескольких регистрирующих электродов — частая причина ошибок в интерпретации ЭКГ. Некоторые топографические неточности создают характерные картины.
Например, перестановка местами двух электродов на руках приводит к инверсии формы зубца Р и комплекса QRS в отведении I, но не в отведении V6 (в норме эти два отведения должны иметь одинаковую полярность). Другие неправильные положения электродов не так очевидны.
Например, установка правых грудных электродов слишком высоко на поверхности грудной клетки может создать картину переднего ИМ (медленный прирост зубца R) или задержки внутрижелудочковой проводимости (тип rSr’). Сохранение постоянства точек, с которых проводится регистрация серийных ЭКГ, является важным условием правильной оценки динамики изменений, наблюдаемой, например, во время эпизодов ишемии миокарда.
Электрические или механические артефакты, созданные плохим контактом электрода с кожей или мышечным тремором, могут симулировать жизнеугрожающие аритмии, а чрезмерные телодвижения больного могут стать причиной больших колебаний изолинии, симулирующих смещение сегмента ST при ишемии или повреждении миокарда.
При интерпретации ЭКГ довольно часто допускаются ошибки. Исследования, оценивающие точность интерпретации, выявили значительное количество ошибок, которые приводили к неправильному пониманию клинической картины, в т.ч. к неспособности точного определения и установления очередности соответствующей медицинской помощи пациентам с острой ишемией миокарда и в других жизнеугрожающих ситуациях.
Обзор литературы показал, что основные ошибки в заключениях ЭКГ присутствуют в 4-32% случаев. American College Cardiology и American College of Physicians предложили стандарты минимально необходимой профессиональной подготовки и требования к квалификации для специалистов по ЭКГ, чтобы способствовать снижению потенциально серьезных ошибок, однако свидетельств о реализации этих специфических рекомендаций немного.
Последнее касается завышенных надежд на использование компьютеров в интерпретации ЭКГ. Компьютерные системы облегчают хранение большого количества ЭКГ, рутинного применения сложных диагностических алгоритмов и, поскольку диагностические алгоритмы становятся более точными, предоставляют важные дополнительные сведения для клинической интерпретации ЭКГ.
Однако интерпретация с помощью компьютерных систем не всегда бывает правильной (особенно в случае сложных нарушений и в критической клинической ситуации) для вынесения надежного заключения без экспертной оценки специалиста. Новые методы анализа, основанные на концепциях искусственного интеллекта, могут привести к дальнейшему усовершенствованию, а новые технические возможности — к широкому распространению систем для быстрой и квалифицированной интерпретации.
На некоторых сайтах в Интернете есть примеры ЭКГ и клинические комментарии к ним для самоконтроля. Например, ECG Wave-Maven обеспечивает свободный доступ более чем к 300 ЭКГ с ответами и мультимедийными приложениями.
УРОК 1 (Как не попась в просак)
Как оценить правильность снятия ЭКГ или «горе-медсестра»
Давайте еще раз повторим зубцы ЭКГ.
Собственно вот они! Думаю, пояснения будут излишними (но если есть вопросы, то — пожалуйста пишите в комментариях).
Иногда после зубца T следует зубец U, но сейчас на это обращать внимания не будем. О значимости зубцов мы поговорим далее, сейчас нужно просто разобраться в их названиях.
Вроде как, все просто, но есть одно «но» не во всех отведениях вы можете найти все эти зубцы одновременно. Иногда они могут отсутствовать как в норме, так и при патологии. Просто запомните это, мы еще вернемся к этому, ведь мы собирались не отклонятся от плана, а только оценить правильность зарегистрированной ЭКГ.
Речь идет о неправильном наложении электродов. Чаще всего, медработники «путают» правую руку с левой, такая ЭКГ (у здорового человека) может имитировать инфаркт миокарда!
Как не попасться на удочку?
Вам поможет справочное отведение aVR. Если в нем зубцы P и T положительные и ещё есть высокий положительный R , то с вероятностью 99,9% электроды рук перепутаны. Такую ЭКГ нельзя интерпретировать. Отправляем больного на ЭКГ еще разок.
Пример ЭКГ с перепутанными электродами.
Объяснение: В отведении aVR отмечается положительный Р и Т, высокий R .
ЭКГ у того же пациента при правильном наложении электродов.
Объяснение: В отведении aVR отмечается отрицательный Р и Т. Зубец R(aVF) практически отсутствует.
Разумеется, что перепутать электроды можно как угодно, некоторые «путницы» удается заметить только тогда, когда располагаешь достаточным опытом, но описанная выше ошибка (перепутанные руки) встречается чаще всего, кроме того другие не имитируют инфаркт. Но обо всем по порядку.
Выполните задание к уроку 1
Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»
7 Comments
Спасибо,Вам за такой сайт.если говорить о задании , то неправ.экг 2,4
Спасибо за полезную информацию, хочу подписаться на обновления вашего блога, к сожалению не нашел информации как это сделать
Доброе утро! Очень познавательный сайт, хотелось бы получать обновления.
К сожалению, в ближайшее время обновления не предвидятся.
Очень познавательно. Для меня, как начинающего фельдшера, просто находка. Спасибо вам!
Добавить комментарий Отменить ответ
Вы можете помочь проекту, если есть такая возможность.
Может ли ЭКГ ошибаться?
Я больше узи доверяю
Мне просто ЭКГ надо гинекологу предоставить, меня планово направили при постановке на учёт.
А где ЭКГ делали?
Лучше б еще раз, на хорошем аппарате.
Меня вот из-за плохого ЭКГ к кардиологу отправили и на узи. В итоге все хорошо оказалось. Но наслушалась когда к кардиологу записывалась, мол чего рожаете если сердце хреновое
Думаю на следующей неделе в мир здоровья съездить и переделать
Мы тоже в мире делаем теперь
А ты что решила при беременности обследоваться? Обычно в период планирования это делают. Я вот сходила к маммологу, лору, кишечник проверила, зубы пролечила, узи внутр орг сделала)) думаю если забеременею не будет ни сил ни настроя ходить по врачам. А ты прям взялась смотрю)
Так меня при постановке на учёт направили. До беременности я все обследовала вплоть до фгдс и все зашибись было. А тут то одно, то другое. Грешу, что один датчик непрочно присосался. И муж посмотрел и сказал, что на помехи это похоже.
О господи. А разве по экг могут поставить диффузные изменения?? Я думала что такое можно только на узи рассмотреть
Черты знает. Я всегда думала, что ЭКГ настолько грубый метод исследования, что там что-то видно только когда совсем капец.
Сделай узи сердца и успокойся. У моей мамы к 55 годам нашли порок сердца. Она в шоке была т.к. никогда не страдала от такого и жалоб не было. Но а последние годы мучида небольшая одышка. Оказался приобретенный порок, сказали что возможно после орви иди гриппа такое. Так что если какие то сомнения лучше на узи сердца сходить и не мучится догадками. Ведь может быть ошибка медсестры, не так подключила или еще что
Да. Экг показывает тодько то что на данный момент. Через 5 мин. Может другое показать. Переделать раза 2
Спасибо, а то я даже прибалдеть немного. Жалоб никаких и с сердцем все как у космонавта было. А тут брадикардия и диффузные изменения миокарда.
