Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Билиодигестивные анастомозы Билиодигестивные анастомозы

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции — проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде.

А Б

Рисунок 23 – А – Холецистодуоденостомия; Б – Холецистоеюностомия

с межкишечным соустьем по Брауну

А Б

Рисунок 24 – А – Холедохоеюностомия на выключенной по Ру петле,

Таким образом, тактика лечения механической желтухи заключается в следующем:на первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2–3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (ЭПСТ, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или ЧЧХС). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ, через наружный дренаж).

Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов).

По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях

Холедохолитиаз:

• ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.

• Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.

• При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

Стриктуры протоков:

• ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)

• ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит):

• ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления

• ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления

Опухоль:

• ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли

Билиодигестивные анастомозы

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы

Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.

б. гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:

1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов

2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов

3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)

г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10—15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов. Билиодигестивные анастомозы Билиодигестивные анастомозы

Пузырный проток показан снаружи. Его длина может быть различной, но обычно она составляет 3-5 см. Средний диаметр вблизи желчного пузыря составляет 2.5 мм, а дистальныи диаметр вблизи общего желчного протока—3 мм. Снаружи он имеет вид скрученной трубки из-за наличия косо ориентированных бороздок, разделенных расширениями и придающих протоку вид спирали, которая, однако, ограничивается проксимальной половиной или 2/3 протока. Дистальныи конец имеет вид цилиндра. Это объясняется тем, что проксимальная часть протока имеет клапаны Heister, в то время как дистальная часть их не имеет. На рисунке изображены нерасширенный общий желчный проток диаметром 6-8 мм и ветви общего печеночного протока диаметром 3 мм.

Пузырный проток изнутри имеет неровный вид из-за складок слизистой оболочки, или клапанов Гейстера, которые занимают проксимальную половину или две трети длины протока (спиральная часть), в то время как дистальный конец (гладкая часть) не имеет клапанов. Клапаны Гейстера представляют собой полулунные образования с одним краем, прикрепленным к стенке пузырного протока, и другим, свободным краем, который выступает в просвет протока, следуя в косом направлении, сходном с направлением бороздок на его наружной поверхности. Несмотря на то, что соединение полулунных клапанов придает пузырному протоку изнутри вид спирали, настоящей непрерывной спирали они не образуют. Каждый клапан сохраняет свою индивидуальность, они имеют различные направления и чередуются, что делает их изнутри похожими на спираль.

У этих пациентов панкреатодуоденальную резекцию нужно выполнять без удаления желчного пузыря, пересекая общий желчный проток на расстоянии 10 мм от места впадения пузырного протока, как показано на верхнем рисунке. Через короткую культю общего желчного протока в пузырный проток вводят тонкий изогнутый закрытый гемостатический зажим, как показано на центральном рисунке. Этот зажим обычно легко проходит через гладкую часть вверх, к наиболее дистальному клапану Гейстера в спиральной части. Чтобы продвинуть зажим вперед, необходимо ввести его конец в пространство между свободным краем клапана и противоположной стенкой пузырного протока. Осторожно открывая и закрывая зажим, разрушают наиболее дистальныи клапан. Хирург может ощущать разрушение клапана и видеть расширение пузырного протока в этом секторе. Разрушив дистальныи клапан, зажим продвигают дальше вверх к следующему клапану, который имеет уже другое направление, чем предыдущий.

Затем таким же образом разрушают этот и все остальные клапаны пузырного протока и получают гладкий цилиндрический проток большего диаметра и с более тонкими стенками.

Если желчный пузырь слишком близко прилегает к нижней поверхности печени, бывает необходимо частично или полностью выделить желчный пузырь из его ложа, как показано в данном случае, для формирования анастомоза с тощей кишкой. Если пузырная артерия и ее наиболее важные ветви защищены, то кровоснабжение желчного пузыря не нарушится. Если такая проблема все же имеет место, ее легко разрешить, резецировав дно или часть тела желчного пузыря, а затем сформировав анастомоз оставшейся части желчного пузыря с тощей кишкой.

Клапаны пузырного протока разрушены, и конец зажима можно ввести в желчный пузырь. Пузырный проток превращен в цилиндрический проток, гладкий и большего диаметра, такого же вида, как и печеночный проток. Через такой проток желчь сможет проходить свободно. На верхнем рисунке показан наружный вид расширенного пузырного протока. На нижнем рисунке показано продольное сечение расширенного пузырного протока.

Когда все клапаны Гейстера в пузырном протоке разрушены, переходят к герметичному закрытию культи общего желчного протока, как показано на рисунке, не оставляя слепой культи. После этого формируют анастомоз дна желчного пузыря с петлей тощей кишки способом «конец в бок», накладывая два ряда швов. Внутренний, или слизистый, слой следует ушивать хромированным кетгутом 4-0, а наружный шов между серозной оболочкой желчного пузыря и серозно-мышечным слоем тощей кишки — шелком, хлопком или нерассасывающимися синтетическими нитями. Не обязательно, чтобы диаметр анастомоза был более 3 см, потому что потокжелчи будет регулироваться диаметром печеночного и пузырного протоков. Нижний рисунок свидетельствует, что холецистоеюнальный анастомоз выполнен в дистальной части тела желчного пузыря путем резекции дна и проксимальной части тела желчного пузыря.

Этот вариант можно применить, когда имеются сомнения в достаточном кровоснабжении желчного пузыря. Это исключительный случай. С другой стороны, выделять весь желчный пузырь из его ложа требуется крайне редко.

На этом рисунке изображена полностью завершенная панкреатодуоденальная резекция при отсутствии расширения желчных протоков. Как можно видеть, произведена гемигастрэктомия сдвустороннеи стволовой ваготомиеи и впередиободочной гастроеюностомией. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка методом имплантации. Силастиковая трубка отводит секрет поджелудочной железы наружу. Отток желчи восстанавливают формированием холецистоеюнального анастомоза с предварительным разрушением клапанов Гейстера в пузырном протоке. Петля тощей кишки проведена вверх через брыжейку поперечной ободочной кишки правее среднеободочных сосудов. Между петлей тощей кишки и брыжейкой ободочной кишки наложены несколько швов для предупреждения внутреннего ущемления.

Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника у пациента с нерасширенными желчными протоками. Сформирован анастомоз «конец в бок» между короткой культей двенадцатиперстной кишки и тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от холецистоеюноанастомоза. Культя поджелудочной железы анастомозирована с задней стенкой желудка. Для отведения наружу панкреатического секрета тонкая силастиковая трубка зафиксирована в протоке поджелудочной железы и выведена наружу через переднюю стенку желудка и дальше за пределы его тела. После предварительного разрушения клапанов Геистера сформирован анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой по ранее описанной методике.

билиодигестивные анастомозы

Создание билиодигестивных анастомозов показано: 1) при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди;
2) холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; 3) травмах протоков; 4) опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы.

В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатикодуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз.

Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Ви-ноградова. С этой целью в поперечном направлении рассекают переднюю стенку pars horisantalis superior duodini, к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении. Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом (синтетическая нить 4/0–5/0) позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого 12-перстной кишки в желчевыводящие протоки (рис. 13, а).

Малоинвазивна и перспективна методика формирования магнитного холедоходуоденоанастомоза, которая сводится к следующему. С помощью эндоскопа в ретродуоденальный отдел холедоха по ранее установленному чрескожному чреспеченочному дренажу вводят магнитную пластину прямоугольной формы (2 ´ 2 ´ 22 мм). Такую же пластину вводят в просвет 12-перстной кишки с помощью дуоденоскопа. Обе магнитные пластины сопоставляются за счет силы их притяжения. Далее с помощью электрокоагулятора делают разрез в просвете пластины, удаляют эндоскопы и устанавливают контрольные фиксирующие дренажи. Через 7–9 суток после выявления сброса контрастного вещества в просвет кишки магниты и контрольный чреспеченочный дренаж удаляют.

Рис. 13. Билиодигестивные анастомозы:

а — холедоходуоденоанастомоз по Юрошу–Виноградову; б — гепатикоеюноанастомоз

Холецистогастроанастомоз — соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.

Холецистоеюноанастомоз — анастомоз между ЖП и тонкой кишкой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Большаков, О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия : практикум / О. П. Большаков, Г. М. Семенов. СПб. : Питер, 2001. 880 с.

2. Бударин, В. Н. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренной хирургии / В. Н. Бударин // Хирургия. 2005. № 5. С. 35–39.

3. Ермаков, Е. А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков : обзор / Е. А. Ермаков, А. Н. Лищен-ко // Хирургия. 2003. № 6. С. 68–74.

4. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии / под ред. акад. Ю. Л. Швеченко. М. : Медицина, 2006. с. 239

5. Основы оперативной хирургии / под ред. С. А. Симбирцева. СПб. : Гиппократ, 2002. 632 с.

6. Островерхов, Г. Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. 4-е изд. доп. Ростов-на-Дону: Феникс, Курск : КПМУ, 1998. 720 с.

7. Рылюк, А. Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости : практ. пособие. / А. Ф. Рылюк. 3-е изд. доп. Минск : Выш. школа, 2003. 418 с.

8. Эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под. ред. А. Е. Борисова. 2-е. изд. СПб. : Скофия-принт, 2006. с. 438.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Анатомия желчного пузыря (В. Ф. Вартанян) . 3

Анатомия внепеченочных желчных протоков (В. Ф. Вартанян) . 5

Пороки развития желчного пузыря и желчных протоков
(П. В. Маркауцан) . 6

Основные виды операций на желчном пузыре и желчевыводящих
протоках (П. В. Маркауцан, В. Ф. Вартанян) . 6

Дренирование желчных протоков . 11

Билиодигестивные анастомозы . 13

Учебное издание

Вартанян Валентина Филатовна

Маркауцан Павел Викторович

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ

Ответственный за выпуск П. В. Маркауцан

Редактор Н. В. Тишевич

Компьютерная верстка О. Н. Быховцевой

Корректор Ю. В. Киселёва

Подписано в печать 15.06.07. Формат 60´84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. 0,93. Уч.-изд. л. 0,77. Тираж 100 экз. Заказ 645.

Издатель и полиграфическое исполнение –

Белорусский государственный медицинский университет

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220030, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1636 | Нарушение авторских прав