Огнестрельные ранения и повреждения живота. Ранения живота. Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные Ржевский огнестрельные ранения живота и таза
Открытые повреждения (ранения) живота;
Причины:
– ранения острыми предметами (колотые и колото-резаные) или огнестрельным оружием.
Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают при взрывах (минно-взрывные ранения).
А. Непроникающие ранения живота.
Непроникающие раны живота ограничиваются повреждение брюшной стенки.
Целость брюшины и внутренних органов при них не нарушается.
Симптомы:
– зияние краев раны,
– умеренная боль в ране, мышечное напряжение и припухлость вокруг раны,
– симптомы раздражения брюшины при образовании гематов к подкожной клетчатке.
Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента.
Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.
Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Малейшие сомнения в диагнозе характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.
Пример формулировки диагноза: «Непроникающее колотое ранение живота»
Окончательный диагноз устанавливают только при ПХО раны в стационаре.
Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.
Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.
Алгоритм первой доврачебной помощи:
1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).
2.Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) или ненаркотическими 50% р-ром метамизола натрия 2 мл (анальгин 50% 2 мл в/м) анальгетиками.
Болеутоляющие средства могут быть употреблены только при полной уверенности в диагнозе. В сомнительных случаях применение анальгетиков и наркотиков противопоказано, так как это может затушевать картину перитонита!
3. Обработать края раны антисептиком и наложить асептическую повязку.
Ранящий предмет из раны не удалять, рану не промывать!
4. Холод на живот.
5. Не кормить, не поить.
5. При травматическом шоке инфузионная терапия,сердечно-сосудистые препараты,
6. Антибиотик широкого спектра действия.
Тактика:
1. Транспортировка лежа на носилках в позложении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.
2. Информация в ОВД при насильственной травме.
Лечение в стационаре: проводится профилактика столбняка, ПХО.
Б. Проникающие ранения живота – ранения с повреждением брюшины, брюшной полости и внутренних органов или без повреждения внутренних органов.
Проникающие огнестрельные ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проникающих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не повреждаются в 10-30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов — острого внутреннего кровотечения и перитонита.
Наиболее опасны колотые ранения, так как при небольшом внешнем дефекте могут быть серьезные повреждения внутренних органов.
Симптомы:
– абсолютный признак проникающего ранения – эвентрация – выпадение в рану кишечной петли, сальника, выхождение газов, желчи, кишечного содержимого, мочи.
– зияние краев раны,
– резкая боль и напряжение мышц брюшной стенки,
– живот не учавствует в дыхании,
– симптомы раздражения брюшины,
– симптомы травматического шока.
Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с прижатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение — симптом «ваньки-встаньки».
– сиптомы перитонита или внутреннего кровотечения взависимости от поврежденного органа.
Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди (особенно ниже VI ребра), ягодичной области, в верхней трети бедра.
Пример формулировки диагноза: «Проникающее (огнестрельное, колотое, колото-резаное) ранение живота, внутреннее кровотечение, геморрагический шок».
Алгоритм первой доврачебной помощи:
1. Покой на спине с валиком под коленями для расслабления мышц брюшной стенки (положение «лягушки»).
2. Обезболивание наркотическими (промедол 2% 1-2 мл в/м, 2 мл 0,005% р-ра фентанила) анальгетиками.
3. Обработать края раны антисептиком и наложить стерильную салфетку, смоченную в теплом фурацилине или физрастворе.
Выпавшие органы не впралять!
Ранящий предмет из раны не удалять, рану не промывать!
4. Окружить выпавшие петли кишечника ватно-марлевым бубликом.
5. Зафиксировать повязку широким бинтом, лучше эластичным.
6. Не кормить, не поить.
7. При травматическом и геморрагическом шоке инфузионная терапия, оксигенотерапия.
В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин.
При шоке вводят струйно в/в до 800-1000 мл растворов до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.
При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают: допамин 200 мг в 400 мл раствора глюкозы 5% в/в быстрыми каплями и глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.
8. При внутреннем кровотечении коагулянты общего действия: дицинон 12,5% 2-4 мл в/в, в/м и аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно.
9. Антибиотик широкого спектра действия.
Тактика:
1. Экстренная транспортировка лежа на носилках в положении «лягушки» в хирургический стационар под котролем состояния и гемодинамики.
2. Предварительное оповещение персонала стационара при тяжелом состоянии пациента.
3. Информация в ОВД при насильственной травме.
Диагностика в стационаре как при закрытых травмах с повреждением внутренних органов.
Лечение в стационаре:
– экстренная операция – лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.
Огнестрельные ранения живота. Симптомы. Первая помощь
Оперативное вмешательство, произведенное не позднее 10-12 часов с момента ранения, может спасти человека с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов. Если больному не оказать своевременно полноценную хирургическую помощь, то смертельный исход становится почти неизбежным. Важно при огнестрельном ранении живота быстро и правильно оценить характер ранения и оказать первую помощь.
Симптомы непроникающих ранений
В ряде случаев огнестрельные непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов относятся к категории легких повреждений. Наиболее легкие – при перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или снаряда или их осколков на излете. В таком случае инородное тело может застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. При косых ранениях стенки живота, которые могут вызываться снарядами или их осколками, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом. При огнестрельных ранениях брюшной стенки могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. Поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Раненым с непроникающим ранением необходима срочная эвакуация в медицинское учреждение для того, чтобы установить истинный характер ранения.
Симптомы проникающих ранений
В большинстве случаев проникающие ранения живота сопровождаются ранениями органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишок, брыжейки, мочевого пузыря, сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга).
Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шок, кровотечения и прободение или сквозное нарушение целости стенки полостного или трубчатого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря), в результате чего устанавливается сообщение между полостью органа и окружающей его средой. В первые часы после ранения доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения развивается перитонит.
Симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов. В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре.
Первая помощь
Для того чтобы совершить правильные действия по оказанию первой помощи при ранении живота необходимо правильно оценить тяжесть и характер ранения. Пулевые или осколочные ранения, проникая в тело, наносят последнему повреждения, которые имеют определенные отличия от других повреждений тела: раны обычно глубокие, часто загрязненные фрагментами тканей, снарядами, осколками костей, а ранящий предмет часто остается внутри тела. Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи. Тяжесть ранения оценивать следует по месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.
При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции: продезинфицировать края раны, наложить стерильную салфетку. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.
При малейшем подозрении на проникающий характер раны необходимо:
- Сделать впрыскивание морфия.
- Закрыть рану сухой асептической повязкой.
- Не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды.
- Ообеспечить возможно более быструю и спокойную транспортировку.
В случае выпадения внутренностей:
- Охватить всю брюшную стенку, иммобилизующей (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязкой, смоченной раствором фурацилина или вазелиновым маслом. Нельзя вправлять выпавшие органы в брюшную полость.
- Вокруг выпавших органов положить валик из марлевых бинтов. Поверх валиков наложить асептическую повязку, стараясь не прижимать выпавшие органы. Прибинтовать повязку к животу.
- Наложить холод на повязку.
- Ввести аналгетики, сердечные средства, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид.
- При необходмости раненого укутать теплым одеялом.
- Обеспечить щадящую транспортировку раненого на носилках.
- Вызвать «скорую помощь», обеспечив доставку пострадавшего в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла.
Важно! Запрещено поить или кормить раненого. Для утоления чувства жажды нужно смачивать губы.
Лечение
Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненых в живот – перитонит и пневмонии. Основными признаками перитонита являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.
Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на ЖКТ.
При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т.д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.
Прогноз при огнестрельных ранениях живота неблагоприятный.
Ранения живота
Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-резаные ранения. Течение их значительно легче, чем закрытых повреждений и тем более огнестрельных ранений.
Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные ранения.
Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицированная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.
Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы — непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреждения внутренних органов. В среднем проникающие ранения живота составляют 75%, непроникающие -25%.
Непроникающие ранения живота.При непроникающих ранениях живота в большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, почек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической деятельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.
Проникающие ранения живота.Проникающие ранения живота редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.
Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.
Диагностика повреждения органов живота.При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании повреждения того или иного органа живота, а в установлении показаний к неотложному оперативному вмешательству. При всех условиях фактор времени играет решающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.
Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локализации и объему поражения, что обусловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.
Шок — характерное состояние больного с повреждением органов живота. Он наблюдается ib 72% проникающих ранений живота. Однако шок может отсутствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота колеблется в довольно широких пределах. Кроме характера самого ранения, вида транспорта, длительности транспортировки и сроков поступления в лечебное учреждение, большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получения травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма на травму, клиническое течение повреждения и эффективность лечебных мероприятий.
Кровотечение имеет огромное значение в течении шока. перитонита, а следовательно, и в исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.
При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный пот, судорожные подергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.
Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и «поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и числа эритроцитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.
Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42—46%, а плазма—-54—58% объема крови. Определение объема эритроцитов и удельного веса крови имеет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного веса крови при кровопотере наступают быстро. Через 4—6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.
Перитонит — развивается в той или иной (степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.
Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состояния и поведения.
Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждение органов живота, нет. Диагноз устанавливается на основании оценки общих и местных симптомов.
Симптомы повреждения органов живота многочисленны. Они могут быть разделены на две группы. К первой группе относятся первоначальные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе — симптомы, характерные для развивающегося перитонита.
Ранние симптомы поражения брюшины объединяются всиндром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина—Блюмберга.
Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие .крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут наноситься осколками разбитых тазовых костей. Пальцевым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки, или перфорирующие ее.
Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития других симптомов нет оснований.
Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.
Травма — акт мгновенный. Она воспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и могут быть очень интенсивными. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. Постепенно прогрессирующие боли с несомненностью говорят о проникающем характере ранения.
Частота и наполнение пульса служат наиболее верными признаками для оценки общего состояния пострадавшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60—80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нарастает. Еще более важным симптомом для оценки состояния раненого является степень наполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту, может быть расценено как благоприятный прогностический признак.
Большая частота пульса — признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.
Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.
Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.
Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсутствие ее может ‘служить признаком проникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.
Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптом наблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.
Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они появляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6—18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.
Наличие крови в моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.
Во всех случаях, когда клинические признаки недостаточны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть разрешены тремя путями: наблюдением, хирургической обработкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоянием пострадавшего может разрешить вопросы диагностики и оценить состояние. Однако опасности выжидания преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нельзя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.
Второй возможностью для решения вопросов диагностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Однако практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко теряется, что может привести к ошибочной диагностике. Наиболее верным способом разрешения диагностических сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточной длины, только при этом условии она становится наиболее достоверной и наименее травматичной.
Огнестрельные ранения и повреждения живота
В зависимости от характера ранящего снаряда огнестрельные ранения живота принято разделять па пулевые и осколочные. Во время Великой Отечественной войны осколочные ранения составили 61,6%, пулевые — 38,4%, в войне во Вьетнаме среди раненных в живот американских военнослужащих — соответственно — 28 % и 72 %.
На характер ранений влияет особенность боевых действий, применение разных видов оружия и боевой техники, использование защитных жилетов, не пробиваемых осколками мни и авиабомб.
Раны могут быть сквозными, слепыми или касательными, одиночными или множественными.
В зависимости от глубины раны в толще брюшной стенки ранения делятся на проникающие и непроникающие.
Непроникающим считается ранение в тех случаях, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждении брюшинного листка ранение относят к проникающим.
Непроникающие ранения. Во время Великой Отечественной войны они составили 1/5 всех ранений живота. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей.
Распознавание повреждений внутренних органов при сохранении париетальной брюшины может стать трудной задачей. Симптомы ранения зависят от характера и масштабов повреждений. Раненые большей частью находятся в удовлетворительном состоянии. Местно — в области раны появляются припухлость, напряжение мышц. Ощупывание места повреждения вызывает боль. При предбрюшинных кровоизлияниях могут возникать симптомы раздражения брюшины. Отсутствие нарастания симптомов перитонита у раненых в течение нескольких часов дает право исключить ранение внутренних органов.
Прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления раневого канала —один из приемов, позволяющий установить характер ранения. Если при этом обнаружена рана в брюшине, следует перейти к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.
Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика его следующая. Вокруг входного отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают.
Перемещая конец катетера, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество (60—80 мл 80%-ного раствора гинака). Производится рентгенография области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих — тень его определяется в брюшной полости между кишечными петлями.
Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам. В зависимости от размеров раны, масштабов разрушения тканей и характера хирургического вмешательства последующее лечение раненых проводится в ХППГ или ГЛР.
Проникающие ранения живота. По данным Великой Отечественной войны, эти ранения встречались у 80% раненных в живот.
Чем быстрее оказывается первая помощь и чем лучше организованы вынос и транспортировка раненых в лечебные учреждения, тем больше преобладают проникающие ранения над непроникающими. Проникающие ранения, как правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без повреждений органов встречаются как исключение. Нередко ранения живота сочетаются с ранением груди, таза, позвоночника, а также и с множественными ранами других областей тела.
Различают следующие виды проникающих ранений живота: — без повреждения органов живота,
— с повреждением полых органов,
— с повреждением паренхиматозных органов,
— сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов,
— торако-абдоминальные ранения,
— сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;
— сопровождающиеся повреждением позвоночника и спинного мозга.
Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, нередко сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненых на поле боя и па ближайших этапах медицинской эвакуации. Во время Великой
Отечественной войны шок, в большинстве случаев тяжелый, наблюдался у 72% раненых с проникающими ранениями живота.
Ранящий снаряд (пуля, осколок) наносит обычно множественные повреждения органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Ранение желудка и кишечника сопровождается поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость, что вызывает развитие разлитого перитонита; кровотечение способствует диссиминации инфекции.
Огнестрельные ранения желудка имеют преимущественно два небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты — рваные раны — встречаются реже. Такие раны сопровождаются обильным кровотечением, обширными гематомами,-распространяющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить ее можно лишь после рассечения желудочно-ободочной связки.
Ранения тонкого кишечника часто бывают множественными с четным количеством отверстий (2—14), из больших зияющих ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, из раиы выделяется кишечное содержимое, характер которого соответствует уровню повреждения. Небольшие раиы часто замаскированы гематомой и могут быть обнаружены только после сдавленна кишки при создании в ней замкнутого пространства или при рассечении серозного покрова и тщательного осмотра кишечной стенки.
Наиболее тяжелыми повреждениями являются множественные, близко расположенные обширные раны, частичные или полные разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.
Множественность повреждений менее выражена при ранениях толстой кишки; диагностика ран бывает затруднена при расположении отверстий в фиксированных и забрюшинно расположенных отделах. Для осмотра их требуется мобилизация кишки с рассечением париетального листка брюшины.
Ранения паренхиматозных органов часто сочетаются с повреждением кишечника, но могут быть и изолированными.
При ранении печени раневые каналы бывают ровными и зияющими, однако вследствие действия бокового удара снаряда чаще встречаются множественные разрывы и трещины, располагающиеся в области входного отверстия и распространяющиеся по выпуклой и нижней поверхности печени. Скопление крови в глубине небольшой или зашитой раны печени может привести к разрыву органа и создать угрозу для жизни раненого — это осложнение именуют «взрывной травмой печени». При слиянии ран сосудов печени и желчевыводящих путей возникает осложнение—«травматическая гемобилия» (примесь крови и желчи в кале).
Ранение селезенки в области селезеночной ножки сопровождается угрожающим жизни кровотечением. Разрывы селезенки могут быть краевыми, поверхностными и глубокими. Субкапсулярные гематомы чаще возникают при тупой травме. Сквозные раны характеризуются обширными разрушениями паренхимы, разрывами ткани и разрывами капсулы.
Ранения поджелудочной железы относительно редки, обычно сочетаются с ранениями других органов, встречаются в виде поверхностных и глубоких разрывов, вплоть до полного отделения части органа. Опасность ранения поджелудочной железы определяется степенью некроза ее паренхимы и тромбоза сосудов, вследствие действия панкреатического сока.
Ранения почек и мочеточников возникают при проникающих и непроникающих ранениях забрюшинного пространства. Повреждение почек часто сопровождается значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Различают ранения с повреждением чашечек и почечной лоханки. Повреждения почек и мочеточников могут сопровождаться развитием мочевой флегмоны и паранефрита.
Симптоматология и диагностика проникающих ранений живота. Диагноз таких ранений не вызывает особых затруднений при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, проделанном ранящим снарядом. Выпадение внутренних органов (петли кишечника, участок сальника), истечение из раны содержимого просвета кишечника, желудка, желчного пузыря пли мочи — абсолютные симптомы, не вызывающие сомнения в проникающем ранении живота. Относительные симптомы проникающего ранения отражают степень и распространенность перитонита и кровотечения в брюшную полость.
Проявление местных и общих симптомов при повреждении внутренних органов может быть завуалировано тяжелым общим состоянием раненого, при утраченном сознании, сочетанных повреждениях груди, позвоночника, таза, алкогольном опьянении, применением на предшествующих этапах средств обезболивания.
Боль в животе в первые часы после ранения может отсутствовать у раненых, находящихся в состоянии возбуждения и глубоком шоке. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает с течением времени, приобретает разлитой характер (по всему животу). Боль усиливается при толчках, ощупывании живота, раненый старается предохранить живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, старается не шевелиться.
Рвота может быть однократной, иногда повторяется; примесь крови в рвотных массах позволяет заподозрить ранение желудка.
Жажда, ощущение сухости во рту, сухость языка нарастают с течением времени, раненые настойчиво просят пить.
Дыхание учащается, тип дыхания становится грудным, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания.
Пульс у большинства раненых с проникающими ранениями живота учащается. Иногда в первые часы после ранения отмечается небольшое замедление частоты, пульса, но по мере развития перитонита и особенно при продолжающемся кровотечении и обескровливании раненого частота пульса прогрессивно нарастает, наполнение его постепенно падает, снижается артериальное давление. Уменьшаются удельный вес крови, гематокрит, количество гемоглобина, число эритроцитов в периферической крови — все это отражает степень обескровливания раненого.
Температура тела снижается при глубоком шоке, кровопотере и охлаждении раненого. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается повышением температуры гела и в прямой кишке.
Напряжение брюшной стенки в ранние сроки ограничено областью ранения. По мере развития и распространения перитонита напряжение распространяется по всем участкам брюшной стенки, живот становится как «доска». В позднем периоде, при прогрессирующем перитоните напряжение брюшной стенки сглаживается, уступая место нарастающему вздутию живота.
Болезненность при пальпации вначале ограничена областью, прилегающей к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезненность по всему животу появляется при значительном распространении перитонеальных явлений.
Симптом Щеткина-Блюмберга — наиболее постоянный, встречающийся при проникающих ранениях живота чаще других симптомов (96,1%)- Нарастание воспалительного процесса брюшины адекватно сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и, как правило, отражает степень развития острого перитонита.
Проникающие ранения живота сопровождаются прекращением перистальтики кишечника и отхождения газов, задержкой стула. Кал, окрашенный кровью, или появление крови на перчатке при пальцевом исследовании прямой кишки заставляют заподозрить повреждение терминального отдела толстого кишечника.
Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота свидетельствует о скоплении жидкости в брюшной полости.
Сопоставляя характер и локализацию раневых отверстий общее состояние раненого, местные симптомы со стороны живота, нарушение функций органов брюшной полости, можно в большинстве случаев без особых трудностей поставить правильный диагноз проникающего ранения.
Далее установление диагноза встречает затруднение, могут быть использованы дополнительные вспомогательные приемы: прогрессивное расширение входного отверстия раны, лапароцентез. При возможности прибегают к рентгеновскому исследованию: заполнение раны брюшной стенки контрастным веществом, выявление инородных тел и наличия свободного газа в брюшной полости.
Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруднительно, особенно при слепых ранениях. Не следует забывать, что проникающие ранения живота могут быть и при расположении входного отверстия раны в ягодичной области, на промежности, в верхней части бедер, в нижнем отделе грудной клетки, на спине.
В сомнительных случаях раненые подлежат наблюдению в течение 2—3 часов. При нарастании тревожных симптомов производят диагностическую лапаротомию. По материалам Великой Отечественной войны, при производстве диагностической лапаротомии не было обнаружено повреждение полых и паренхиматозных органов у 9,3% раненых.
Лапаротомия в полевых условиях не является безопасным оперативным вмешательством, поэтому прибегать к ней следует на основании серьезного продуманного анализа всех данных.
