Степени отклонения туловища при пробе воячека. Вестибулярные пробы. Подготовка к исследованию
Вопрос 12: Вестибулярные пробы.
Исследование вестибулярного аппарата необходимо для выявления пригодности человека к выполнению тех или иных профессиональных обязанностей, а также для определения характера, степени и причины вестибулярных нарушений, проявляющихся при ряде заболеваний внутреннего уха и некоторых заболеваниях мозга. При опросе больного обращают внимание на весь симптомокомплекс, состоящий из вегетативных, сенсорных и соматоанимальных проявлений. При этом необходимо выяснить причину появления подобных нарушений, связаны ли они с переменой положения тела больного и сопровождаются ли болями в животе, метеоризмом и другими характерными для поражения желудочно-кишечного тракта признаками. Важным для дифференциации является тот факт, что рвота при лабиринтитах (заболеваниях внутреннего уха) и заболеваниях мозга не приносит облегчения и не связана с приемом пищи. К сенсорным нарушениям относится головокружение, которое при целом ряде различных заболеваний является довольно частым субъективным ощущением больного. Здесь важным для дифференциации следует считать факт направленности и системности головокружения при заболеваниях внутреннего уха и мозжечка и усиление его при переменных положениях головы. При головокружениях при различных других соматических заболеваниях больной не может определить направленности головокружения, а ощущает его как неопределенное. К соматоанимальным проявлениям относят нарушения координации движений, расстройства статики и кинетики, появление нистагма. Следует четко дифференцировать лабиринтные нарушения, относящиеся к поражениям периферической нервной системы, от поражений мозжечка, относящихся к заболеваниям центральной нервной системы. Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью ряда координаторных проб: позы Ромберга, слепой и фланговой походки, пальце-носовой пробы, адиадохокинеза. Завершается дифференциация с помощью исследования нистагма, где важно выявить, является ли нистагм постоянным или преходящим. Прессорная (фистульная) проба относится к пневматическим пробам. В норме, при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, что достигается использованием пневматической воронки Зигля или простым надавливанием пальцем на козелок, у человека не появляется головокружения, нистагма, тошноты (проба отрицательная). При наличии свища или фистулы в кости лабиринта внутреннего уха у больного, что свидетельствует о патологическом процессе, появляются вышеперечисленные нарушения. Это указывает на положительную фистульную пробу.
Если у испытуемого жалобы отсутствуют и фистульная проба отрицательна, то при прохождении врачебной комиссии для профессионального отбора для работ, связанных с повышенной нагрузкой на вестибулярный аппарат (например, при летной работе, судовождении, работе на высоте и т.д.), его следует исследовать, используя специальное кресло Барани. С помощью этого кресла можно провести целый ряд вращательных проб, которые создают повышенную нагрузку на вестибулярный аппарат и вызывают у испытуемого весь комплекс вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций (от 0 до III степени). В зависимости от полученной степени реакции и решается вопрос о допуске испытуемого к выбранной работе. Существует несколько вариантов проведения вращательных проб, например классическая проба Барани, когда проводится десять вращений в одну сторону за 20 с; отолитовая проба Воячека (ОР), или проба с двойным вращением, для суждения о функции отолитового аппарата, что наряду с исследованием на четырехштанговых качелях Хилова позволяет судить о функциональном состоянии преддверия. Однако в настоящее время для общей оценки состояния вестибулярного аппарата рекомендуется проводить в амбулаторных условиях двойную вращательную пробу (пробу Воячека), которая позволяет совместить в себе раздражение преддверия и полукружных каналов и дать достаточно объективное заключение о функции вестибулярного аппарата в целом. Эта проба проводится следующим образом: испытуемого с закрытыми глазами вращают в кресле Барани, в положении согнутого на 90° туловища 5 раз в одну сторону со скоростью 1 оборот в 2 с. Затем, после остановки кресла, ему предлагают открыть глаза и резко выпрямиться, прикоснувшись затылком к рукоятке кресла. По результатам вегетативных реакций (ВР) и защитных движении (ЗД), которые оцениваются в комплексе с возможным дальнейшим прохождением испытуемого по прямой линии и нистагму, оценивают результат и определяют степень поствращательной реакции. При отсутствии поствращательных проявлений испытуемый получает 0 степень. При слабовыраженных проявлениях поствращательной реакции она оценивается как I степень. При выраженных проявлениях вегетативной и анимальной реакции ее следует оценивать как II степень, и, наконец, крайняя степень выраженности поствращательных проявлений в виде коллапса, падения, рвоты оценивается как III степень. Для больных людей с раздражением вестибулярного аппарата вращательные пробы в кресле Барани неприемлемы из-за достаточно грубого их характера, невозможности исследовать каждое ухо в отдельности.
Для этой цели служат калорические пробы, основанные на применении теплой или холодной воды, которая вводится в наружные слуховые проходы поочередно и вызывает соответствующую реакцию со стороны эндолимфы. Это проявляется раздражением периферических рецепторов вестибулярного анализатора и появлением у испытуемого нистагма. При проведении классической калорической пробы следует вводить шприцом Жане теплую (43 °С) или холодную (20 °С) воду объемом 200 мл сначала в здоровое ухо с определением времени появившегося нистагма (в секундах). Затем при проведении пробы в больном ухе, куда следует вводить не воду, а раствор антисептика, учитывается разница в длительности нистагма в сравнении со здоровым ухом, что может указывать либо на стадию возбуждения, либо на стадию угнетения функции лабиринта. Отсутствие нистагма при проведении калорической пробы в больном ухе указывает на гибель чувствительных клеток вестибулярного аппарата. В клиниках сейчас чаще применяется калоризация малыми порциями проба Кобрака, когда в ухо вводится 20 мл воды с температурой 20-27 °С, либо воздушная калорическая проба, когда в ухо через шланг подается теплый или холодный воздух. Результат учитывается аналогичным образом.
Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 11 ; Нарушение авторских прав
Степени отклонения туловища при пробе воячека. Вестибулярные пробы. Подготовка к исследованию
Исследование это отличается той особенностью, что в чистом виде оно вряд ли может быть произведено, так как функция отолитового аппарата тесно связана с функцией полукружных каналов. Поэтому существующие способы исследования функции отолитового аппарата дают лишь частичное представление о ней.
В клинической практике исследование функции отолитового аппарата применяется редко, но для целей профотбора оно нашло широкое применение в виде отолитовой реакции В. И. Воячека. Известно, что адекватными раздражителями отолитового аппарата являются:
1) изменение направления силы тяжести, что может быть достигнуто посредством медленных наклонов головы во фронтальной плоскости, т. е. к правому и левому плечу, или в сагиттальной плоскости, т. е. вперед и назад;
2) прямолинейные ускорения, например ходьба, бег;
3) лифтовые движения, воспроизведение которых в обычной клинической обстановке весьма сложно;
4) центробежная сила.
Одним из проявлений функции отолитового аппарата считают противовращение глаз (т. е. поворот глаз в сторону, противоположную движению головы), наступающее при медленных наклонах головы, что на основании исследований Магнуса объясняют за счет действия отолитов саккулюса. Противовращение глаз исследуют при наклонах головы во фронтальной плоскости, т. е. к правому и левому плечу.
Несмотря на теоретическую обоснованность исследования противовращения глаз, оно не получило клинического применения главным образом из-за сложности методики. С. М. Компанеец, предложивший один из вариантов прибора для исследования противовращения глаз, рекомендует следующую методику пользования прибором: против глаза врача устанавливают подзорную трубу, через которую отмечают на радужной оболочке больного какую-нибудь полоску или сосуд; записывают, какому числу градусов на диске аппарата соответствует избранная полоска.
Затем медленно поворачивают раму аппарата вместе с головой обследуемого на несколько градусов и отмечают, ориентируясь по полоске на радужной оболочке, на какое количество градусов переместились глаза; если, например, рама перемещена на 24°, а полоска на радужной оболочке обнаруживается на 13°, то угол противовращения глаз равен 11°, т. е. разнице между двумя измерениями.
В обычных условиях углы противовращения глаз одинаковы, но при заболеваниях отолитового аппарата разница между ними значительная. По С. М. Компанейцу,угол противовращения глаз в норме при наклонах головы на 60° равен 10—11°.
B. И. Воячек предложил для исследования функции отолитов пробу, состоящую из четырех моментов:
1) обследуемому, сидящему в кресле для вращения, предлагают наклонить голову вперед на 90°; при этом наступает смещение отолитов утрикулюса;
2) производят вращение, например, вправо,—5 оборотов в течение 10 секунд; в результате вращения наступает раздражение полукружных каналов и отолитов;
3) по окончании вращения обследуемый в течение 5 секунд продолжает оставаться с головой, наклоненной на 90°; по мнению В. И. Воячека, при этом реакция с полукружных каналов как бы отходит на второй план; 4) обследуемому предлагают поднять голову; при этом должно произойти смещение отолитов утрикулюса, которые возвращаются к своему обычному состоянию, и наблюдают за наступающими соматическими и вегетативными реакциями, отмечая степень их выраженности.
Спустя 5—6 минут, когда симптомы, возникшие в связи с реакцией уже не отмечаются, повторяют ее, но вращение производят влево, т. е. отолитовую реакцию (ОР Воячека) производят отдельно для правого и левого уха.
При оценке выраженности отолитовой реакции Воячека преимущественное значение принадлежит состоянию вегетативных симптомов. Различают четыре степени отолитовой реакции:
1) вегетативные симптомы отсутствуют—реакция равна 0;
2) побледнение лица, учащение или замедление пульса условно обозначают как ВР-1 (вегетативная реакция первой степени);
3) те же симптомы, что и в предыдущем случае, но имеется выраженное потоотделение— ВР-2;
4) тошнота, рвота, полуобморочное состояние—ВР-3.
Оценка соматических реакций:
0—реактивного промахивания, отклонения туловища не отмечается, нистагм нерезко выраженный и непродолжительный;
1-я степень—отмечается незначительное отклонение туловища после выпрямления головы;
2-я степень—отклонение туловища с трудом ликвидируется обследуемым;
3-я степень—отчетливое нарушение устойчивости, наступившее после вращения.
Отолитовые реакци Воячека может применяться и при наклоне головы к правому или левому плечу. Нужно иметь в виду, что возникающие в связи с этой пробой вегетативные реакции могут быть резко выраженными при патологических состояниях ушного лабиринта.
Методы исследования вестибулярного анализатора
Методы исследования вестибулярного анализатора применяются в отношении пациентов, страдающих приступами головокружения, нарушением равновесия, а также при проведении профессионального отбора.
Анамнез
Тщательно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет выбрать правильное направление в дальнейшем обследовании больного и высказать наиболее вероятную гипотезу о характере вестибулярной дисфункции. При сборе анамнеза обращают внимание на следующие вопросы:
1) давность заболевания, периодичность и продолжительность приступов, их динамика: внезапность начала, ремиттирующее течение, постепенное или абортивное прекращение клинических проявлений;
2) характеристика признаков (головокружение, атаксия, тошнота и т. д.), последовательность их возникновения, сочетанность с симптомами нарушения функций других органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т. д.). При оценке субъективных вестибулярных симптомов определяют их качественные характеристики, например характер головокружения (системное, несистемное) , причины его возникновения (спонтанно или при резких движениях головы) и т. д.;
3) наличие слуховых расстройств (тугоухость — односторонняя, двусторонняя), их совпадение с вестибулярными нарушениями по времени и стороне поражения; наличие ушного шума, дипло- или гиперакузии, ухудшения разборчивости речи и т. п. Во всех случаях вестибулярной дисфункции проводят тональную пороговую аудиометрию и, по показаниям, другие аудиометрические исследования.
Специальное вестибулометрическое обследование
Это обследование проводят на основании данных анамнеза и предварительного отоневрологического заключения после обязательной консультации
невролога и других специалистов (по показаниям). Как правило, обследование начинают с наиболее щадящих вестибулометрических проб, при этом могут быть использованы методики из следующего перечня в указанной последовательности.
I. Исследование спонтанных патологических вестибулярных реакций и пробы на координацию движений:
1) спонтанный нистагм;
2) нистагм положения;
3) прессорный нистагм;
4) координация движений;
5) функция статического равновесия;
6) функция динамического равновесия;
7) непрямая отолитометрия.
II. Методы вестибулометрии:
1) электронистагмография (ЭНГ) и нистагмометрия;
2) видеонистагмография (ВНГ);
3) экспериментальные пробы:
Исследование спонтанного нистагма
Под спонтанным вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные циклические сокращения глазодвигательных мышц, обусловленные заболеванием или поражением ушного лабиринта или центров вестибулярного анализатора. Спонтанный нистагм состоит из двух компонентов — быстрого и медленного. Исследование проводят визуально при отведении взора пациента вправо и влево на 30° или вверх и вниз (рис. 1).
Рис. 1. Определение интенсивности спонтанного нистагма визуальным способом с помощью увеличительных очков: I, II, III— позиции зрительного ориентира при выявлении спонтанного нистагма соответствующих степеней. Быстрый компонент направлен вправо
При отведениях глаз регистрируют наличие или отсутствие нистагма. Для исключения феномена фиксационного подавления нистагма пациенту надевают специальные очки с линзами +20 диоптрий. Спонтанный вестибулярный нистагм регистрируют также методами электронистагмографии и видеонистагмографии (см. далее). Направление нистагма, его степень (интенсивность и амплитуду) определяют по быстрому компоненту. По направлению различают горизонтальный, горизонтально-ротаторный, диагональный, вертикальный, пульсирующий нистагм. По интенсивности нистагм делят на 3 степени. При I степени нистагм возникает только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, а при взгляде прямо или в сторону медленного компонента исчезает; такой нистагм оценивают как самый слабый; II степень — нистагм проявляется при взгляде в сторону быстрого компонента и прямо и исчезает при взгляде в сторону медленного компонента; такой нистагм оценивают как средней силы; III степень — нистагм наблюдается при любом положении глазных яблок, усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента, может ослабевать при взгляде в сторону медленного компонента. По амплитуде спонтанный нистагм делят на мелко-, средне-и крупноразмашистый.
Исследование позиционного нистагма
Позиционный нистагм возникает при некоторых патологических состояниях в шейном отделе позвоночника, сопровождающихся нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном артериальном бассейне и при опухолях в задней черепной ямке. Для провокации этого нистагма применяют пробы с поворотом головы и переменой положения головы относительно направления силы земного притяжения. В первом случае создаются неблагоприятные условия для кровообращения в позвоночных артериях, являющихся источниками кровоснабжения ушного лабиринта, во втором — условия для оказания давления опухоли на ствол мозга, где расположены вестибулярные ядра.
Исследование прессорного нистагма. Прессорный нистагм возникает в тех случаях, когда имеется дефект в костной ткани ушного лабиринта, составляющего часть медиальной (лабиринтной) стенки барабанной полости (кариес кости, фистула лабиринта). Появление нистагма при повышении давления в наружном слуховом проходе при указанных анатомических изменениях именуют фистульным симптомом. Обычно фистула лабиринта сочетается с дефектом барабанной перепонки, поэтому указанный симптом легко вызывается повышением давления в наружном слуховом проходе с помощью ушной оливы-обтюратора и баллона Полицера. Вместо пробы с баллоном Полицера можно применить вдавление козелка в наружный слуховой проход.
Исследование координации движений
Нарушение функции вестибулярного аппарата нередко сопровождается гармоническим нарушением координации движений верхних конечностей. Применяется несколько проб.
Проба вытянутых рук заключается в том, что при нарушении функции вестибулярного аппарата руки отклоняются в сторону, противоположную головокружению, или в сторону медленного компонента спонтанного нистагма.
Указательная проба — пальце-пальцевая и пальце-носовая. При нарушении функции вестибулярного анализатора больной не может при закрытых глазах попасть пальцем в кончик своего носа или в палец обследующего.
Тест с письмом. К тестам с объективной фиксацией нарушения координации движений относятся пробы вертикального и горизонтального письма, предложенные японским автором Фукудой (Fucuda Т., 1959). Обследуемому, сидящему за столом, предлагают написать ряд чисел сначала сверху вниз, затем слева направо. Вначале пробу выполняют с открытыми глазами, затем на этом же листе бумаги — с закрытыми глазами. Результат оценивают по величине угла отклонения столбика или ряда чисел от вертикальной или горизонтальной линии.
Исследование функции статического равновесия
Проба Ромберга (1846) наиболее распространена и доступна, она существует в нескольких вариантах. Простая позиция Ромберга, которую предложил сам автор, заключается в том, что больной стоит, сомкнув стопы и закрыв глаза. Оценивается его устойчивость в этой позе. Пробу можно усложнить, предложив обследуемому вытянуть руки вперед. Еще большее усложнение пробы достигается при расположении стоп друг за другом в одну линию. Простую позицию можно усложнить запрокидыванием головы назад или наклоном ее к плечу.
При одностороннем поражении вестибулярного аппарата отклонение в позе Ромберга всегда происходит только в каком-либо одном направлении. При наличии спонтанного нистагма или головокружения отклонение происходит в сторону медленного компонента вестибулярного нистагма или в сторону, противоположную ощущению собственного движения. При мозжечковой атаксии отклонение тела происходит назад. Реакция падения при истерическом припадке отличается тем, что больной чувствует не только сам факт падения, но и сознательно выбирает, куда ему удобнее упасть, чтобы не нанести себе травмы.
К количественным методам исследования функции статического равновесия относятся различные пробы, при которых в позе Ромберга регистрируют экскурсии головы (кефалография). В последние годы функцию статического равновесия исследуют при помощи метода стабилографии (постурографии), для чего применяют установки, называемые стабилографами, позволяющие регистрировать в графическом и числовом отображении малейшие колебания центра тяжести тела, в параметрах которых (амплитуда, направление и др.) отражено компенсаторное сканирование регулирующей статической системы в пределах площади опоры (при нормальном функционировании этой системы) или при выходе из указанной площади при тех или иных нарушениях функции равновесия. Компьютерная стабилография позволяет дифференцировать и синтезировать полученные результаты, выявляя в них признаки нарушения тех или иных физиологических элементов, участвующих в регуляции статического равновесия.
Исследование функции динамического равновесия
Под функцией динамического равновесия понимают способность сохранять адекватное положение тела при активном перемещении в пространстве. Для этой цели применяют различные варианты ходьбы, при которых регистрируют отклонения от заданной трассы.
Непрямая статолитометрия
Этот метод основан на безусловном тоническом преддверно-глазодвигательном рефлексе противовращения глаз, отражающем функциональное состояние отолитового аппарата. Сущность рефлекса заключается в синхронном повороте глазных яблок вокруг зрительных осей в направлении, противоположном наклону головы, совершаемому во фронтальной плоскости. Биологическое значение этого рефлекса состоит в том, чтобы сохранить хотя бы в приблизительной степени расположение координат сетчатки адекватно направлению гравитационной вертикали, что необходимо для более правильного восприятия пространства.
Исследование вызванного вестибулярного нистагма
В клинической практике широкое распространение получили методы провоцирования вестибулярного нистагма путем воздействия на вестибулярный аппарат вращательными, калорическими или электрическими стимулами. Клинические варианты вращательной и калорической проб были разработаны Р. Барани.
Вращательная проба
Вращательная проба по Барани (1906) заключалась в том, что испытуемого с закрытыми глазами вращали на специальном кресле со скоростью 10 оборотов за 20 с, затем его резко останавливали и регистрировали длительность поствращательного нистагма. При этом обследуемый фиксировал палец обследующего, выставленный в сторону, противоположную вращению. В норме длительность такого нистагма не превышала 10-15 с. Таким же способом регистрировали длительность иллюзии противовращения, при этом обследуемый оставался с закрытыми глазами и сообщал о прекращении головокружения. Обычно длительность этой иллюзии также не превышает 10-15 с.
Все вращательные пробы предусматривают вращение в обе стороны. Между вращениями вправо и влево делают перерыв не менее 5 мин. С помощью некоторых вращательных проб (купулометрия, маятниковая проба, пороговый вращательный тест и др.) возможна более точная оценка функционального состояния вестибулярного анализатора, например выявление феномена межлабиринтной асимметрии.
Калорическая проба
Калорическая проба позволяет в отличие от вращательной оценивать функциональное состояние каждого вестибулярного аппарата в отдельности, поскольку при ней сначала раздражают теплом или холодом один ушной лабиринт, затем другой.
Первым калорическую стимуляцию ушного лабиринта в клинической практике применил Р. Барани (1906): обследуемому, находящемуся в положении сидя с запрокинутой назад на 60° головой, вливали в наружный слуховой проход 100 мл «холодной» воды (23-25 °С) в течение 10 с; регистрировали латентный период и продолжительность возникающего калорического нистагма. Нистагм оценивали визуально при отклонении взора на 30° в сторону противоположного уха. Нистагм своим быстрым компонентом при орошении уха холодной водой всегда направлен в сторону, противоположную раздражаемому уху. В. И. Воячек для повышения эффективности пробы предложил увеличить время орошения до 20 с и понизить температуру воды до 20 °С, сохранив прежний ее объем 100 мл.
Калорическая проба, проводимая водой 37 °С, нистагма не вызывает, что подтверждает конвекционное происхождение калорического нистагма. В настоящее время применяют так называемый битермальный калорический тест, при котором температура носителя (воды или воздуха) равна при холодовой пробе 30 °С и тепловой пробе — 44 °С.
Вестибулометрическая формула
Для протоколирования результатов вестибулометрии разными авторами были применены различные варианты так называемого вестибулярного паспорта. Для этой цели В. И. Воячек в 1912 г. предложил так называемую вестибулометрическую формулу (табл. 1), включающую ряд тестов.
Таблица 1. Образец вестибулометрической формулы по В. И. Воячеку
Вестибулярные пробы
Вестибулярные пробы позволяют определить не только наличие нарушений функции анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику их особенностям. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.
Так, для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем являются угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. Неадекватным раздражителем для тех же рецепторов является воздействие дозированным калорическим стимулом, когда вливание в наружный слуховой проход воды различной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха и это вызывает по закону конвекции перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, находящемся ближе всего к среднему уху. Также неадекватным раздражителем для вестибулярных рецепторов является воздействие гальванического тока.
Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем является прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.
Вращательная проба. Обследуемого усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы спина его плотно прилегала к спинке кресла, ноги располагались на подставке, а руки – на подлокотниках. Голова пациента наклоняется вперед и вниз на 30°, глаза должны быть закрыты. Вращение производят равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, всего 10 оборотов за 20 с. Вначале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце – отрицательное. При вращении по часовой стрелке после остановки ток эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах будет продолжаться вправо; следовательно, медленный компонент нистагма также будет вправо, а направление нистагма (быстрый компонент) – влево. При движении вправо в момент остановки кресла в правом ухе движение эндолимфы будет ампулофугальным, т.е. от ампулы, а в левом – ампулопетальным. Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) будут обусловлены раздражением левого лабиринта, а послевращательная реакция от правого уха – наблюдаться при вращении против часовой стрелки, т.е. влево. После остановки кресла начинают отсчет времени. Испытуемый фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем определяют характер амплитуды и живость нистагма, его продолжительность при положении глаз в сторону быстрого компонента.
Если изучается функциональное состояние рецепторов передних (фронтальных) полукружных каналов, то испытуемый сидит в кресле Барани с головой, запрокинутой назад на 60°, если изучается функция задних (сагиттальных) каналов, голова наклоняется на 90° к противоположному плечу.
В норме длительность нистагма при исследовании латеральных (горизонтальных) полукружных каналов равна 25-35 с, при исследовании задних и передних каналов – 10-15 с. Характер нистагма при раздражении латеральных каналов – горизонтальный, передних – ротаторный, задних – вертикальный; по амплитуде он мелко- или среднеразмашистый, I-II степени, живой, быстро затухающий.
Калорическая проба. Во время этой пробы достигается более слабое, чем при вращении, искусственное раздражение лабиринта, в основном рецепторов латерального полукружного канала. Важным достоинством калорической пробы является возможность раздражать изолированно ампулярные рецепторы одной стороны.
Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, так как попадание воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае может быть проведена воздушная калоризация.
Калорическая проба выполняется следующим образом. Врач набирает в шприц Жане 100 мл. воды температурой 20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 X). Испытуемый сидит с отклоненной назад на 60° головой; при этом латеральный полукружный канал располагается вертикально. Вливают в наружный слуховой проход 100 мл. воды за 10 с, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма – это латентный период в норме равный 25-30 с, затем регистрируется длительность нистагменной реакции, равная в норме 50-70 с. Характеристику нистагма после калоризации дают по тем же параметрам, что и после вращательной пробы. При холодовом воздействии нистагм (его быстрый компонент) направлен в противоположную испытуемому уху сторону, при тепловой калоризации – в сторону раздражаемого уха
Прессорная (пневматическая, фистульная) проба. Ее проводят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего в области ампулы латерального полукружного канала) у больных хроническим гнойным средним отитом. Пробу производят сгущением и разрежением воздуха в наружном слуховом проходе, либо давлением на козелок, либо с помощью резиновой груши. Если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, то прессорную пробу оценивают как положительную. Это свидетельствует о наличии свища. Следует учесть, однако, что отрицательная проба не позволяет с полной уверенностью отрицать наличие свища. При обширной перфорации в барабанной перепонке можно произвести непосредственное давление зондом с накрученной на него ватой на подозрительные на свищ участки лабиринтной стенки.
Исследование функции отолитового аппарата. Его проводят в основном при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. С учетом взаимозависимости и взаимовлияния отолитового и купулярного отделов анализатора В.И. Воячек предложил методику, названную им «двойной опыт с вращением» и известная в литературе как «Отолитовая реакция по Воячеку».
Отолитовая реакция (ОР). Исследуемый сидит в кресле Барани и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед и вниз. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивается по градусам отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения. Учитывается также выраженность вегетативных реакций.
