Утопление в пресной воде неотложная помощь детям. Утопление. Факторы риска утопления

Утопление: неотложная помощь при утоплении

Медицинский эксперт статьи

Утопление – это смерть от асфиксии вследствие погружения в воду. Утопление чаще всего сочетается с травмой шейного отдела позвоночника (особенно пятый шейный позвонок), получаемой при нырянии, а также нередкой причиной утопления становится алкогольное или наркотическое опьянение.

Различают также неполное утопление – выживание после асфиксии вследствие погружения в жидкость. Наиболее часто гибель от утопления регистрируют в подростковом и юношеском возрасте, а также у детей первых лет жизни.

Факторами риска утопления также являются:

• Детские игры у воды.
• Несчастные случаи в результате погружения, воздействия ядов (например, пестицидов или токсичных газов) около водоемов или в сельской грязи.

В патогенезе утопления в пресной воде имеют значение два фактора: отмывание сурфактанта из лёгочных альвеол и быстрое всасывание гипотоничнои воды из альвеол в сосудистое русло (гиперволемия). что приводит к микроателектазам, гипоксии, отёку лёгких, а в постреанимационном периоде – к острой почечной недостаточности и гемолизу. При продолжительном воздействии тёплой воды развивается энергетическое истощение, коллапс, гипосистолия и брадикардия. Длительное воздействие холодной воды приводит к периферическому сосудистому спазму, мышечному окоченению, фибрилляции желудочков. Чем больше аспирировано воды, тем больше вероятность фибрилляции. Утопление в морской воде сопровождается аналогичными нарушениями, но с пропотеванием воды в просвет альвеол и развитием гиповолемии, артериальной гипотензии после спасения. При «сухом» утоплении, т.е. вследствие ларингоспазма, острой асфиксии и гипоксии, также развивается фибрилляция.

[1], [2], [3], [4]

Как распознать утопление?

Распознать утопление помогают следующие признаки: анамнез погружения в жидкость с остановкой дыхания или сердца и дыхания. Возможна глубокая гипотермия. Нередки повреждения шеи и позвоночника.

С чем нужно провести дифференциальный диагноз?

• Несчастные случаи при нырянии с травмой головы.
• Воздействие попавших в воду токсичных отходов и химикатов.
• Отравление.
• Преднамеренный вред (неслучайные повреждения).

Неотложная помощь при утоплении у детей

Помощь при утоплении пострадавшему в сознании, без нарушения гемодинамики и дыхания ограничивают согреванием и приёмом валокордина по 1 капле на год жизни.

Если у пострадавшего развивается тахипноэ, брадикардия, нарушение сознания и судороги, помощь заключается в очищении ротоглотки от слизи и обеспечения поддержания проходимости дыхательных путей после удаления воды из лёгких и желудка. Пострадавшего следует уложить на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота или положить его лицом вниз и. обхватив туловище руками в области живота, поднять вверх, выдавливая воду. Затем проводят оксигенотерапию через маску, начиная с введения чистого кислорода (100%). Судороги купируют внутримышечным или внутривенным введением 0,5% раствора диазепама (седуксена) в дозе 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела или мидазолама в дозе 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела. При брадикардии внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина в дозе 0,1 мл на год жизни или 10-15 мкг на 1 кг массы тела при экстренной интубации трахеи (вместе с диазепамом). Содержимое желудка необходимо удалить с помощью зонда, чтобы предотвратить аспирацию. Назогастральный зонд оставляют в желудке для декомпрессии. Необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, характерными признаками которой могут быть парадоксальное дыхание, вялость, артериальная гипотензия, брадикардия.

При сохранении спонтанного дыхания проводят вентиляцию через маску под постоянным положительным давлением в дыхательных путях, используя чистый кислород (100%). При остановке дыхания обеспечивают интубацию трахеи, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха 4-6 см вод.ст. Затем вводят внутривенно струйно 1% раствор фуросемида (лазикса) из расчёта 0,5-1 мг на 1 кг массы тела повторно и 2,4% раствор аминофиллина (эуфиллина) в дозе от 2-3 мг до 4-6 мг на 1 кг массы тела внутривенно струйно или капельно. Проводят ингаляцию 100% кислородом, пропущенным через 33% раствор этанола.

Пострадавшим с гипотермией помощь заключается в проведении сердечно-лёгочной реанимации параллельно с мероприятиями по согреванию до температуры тела более 32 °С.

При истинном утоплении после проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей наблюдают цианоз, набухание вен шеи и конечностей, выделение из полости рта и носовых ходов пенистых масс (иногда розового цвета), артериальная гипертензия, фибрилляция желудочков, отёк лёгких.

При асфиксическом (сухом) утоплении кожные покровы бледные, зрачки расширены, быстро наступает рефлекторная остановка сердца или фибрилляция. Выделения пены не происходит.

В случае спасения у детей возможно отсутствие остаточных неврологических расстройств. Это связано с быстрым развитием гипотермии, способствующей большей устойчивости ЦНС к гипоксии, с сохранением в дыхательных путях и лёгких некоторого объёма воздуха, благодаря которому может продолжаться газообмен при ларингоспазме с развитием рефлекторной брадикардии и усилением кровотока в головном мозге и сердце.

[5], [6], [7], [8], [9]

Первая помощь при утоплении

• Оценить состояние шейного отдела позвоночника. Шею необходимо линейно иммобилизовать.
• Начать базовую реанимацию.
• Если доступно реанимационное оборудование, дать кислород через мешок / клапан/маску.
• Высок риск аспирации желудочного содержимого. Интубировать как можно скорее – в этой ситуации лекарства часто не нужны.
• Если лекарства доступны – быстрая последовательная индукция.
• Ввести зонд для декомпрессии желудка. Через него же желудок можно будет промыть.

[10], [11]

Расширенная медицинская помощь при утоплении

• Если внутренняя температура менее 30 °С, отказаться от адреналина и других реанимационных препаратов.
• Выше 30 °С – наименьшие рекомендованные дозы с удвоением интервала между введениями.
• Если есть ФЖ, сначала нанести три разряда, но от дальнейших попыток дефибрилляции следует воздержаться до повышения внутренней температуры до 30 °С.

[12], [13], [14]

Активное согревание

Первая помощь при утоплении вряд ли окажется успешной, если внутреннюю температуру не удастся поднять выше 32 °С. Наладить ректальный или (предпочтительно) пищеводный мониторинг температуры.

• Снять всю мокрую одежду и вытереть насухо пациента.
• Использовать согревающее одеяло с наддувом теплого воздуха, согревать все жидкости перед внутривенно введением.
• Если возможно – обогревать дыхательный контур респиратора или применять циркуляционную систему с поглотителем углекислоты и низким газотоком с согреванием вдыхаемой газовой смеси (NB при гипотермии продукция СО2 снижена).
• Промывать желудок и мочевой пузырь физраствором, согретым до 40-42 °С.
• Промывать брюшную полость бескалиевым Анализирующим раствором, согретым до 40-42 СС, 20 мл/кг/15 мин на цикл.
• Экстракорпоральный контур с согреванием крови.
• Полное обследование на наличие других повреждений.

[15], [16], [17], [18]

Утопление ( Гидрогенная асфиксия )

Утопление — это комплекс патологических изменений в работе витальных систем, возникающий при полном погружении в воду и при отсутствии своевременной помощи приводящий к гибели больного. Основные симптомы: тахикардия, гипертензия, вздутие живота и выделение пены из дыхательных отверстий. Кожа синюшная, холодная, зрачковые рефлексы выражены слабо. В период клинической смерти отсутствует дыхание, сознание и пульсация на центральных артериях. Патология диагностируется на основании анамнеза и внешнего вида больного. Специфическое лечение: удаление H2O, ИВЛ, согревание, инфузионные растворы, бензодиазепины, мочегонные препараты и гормоны при развитии отека легких.

МКБ-10

Общие сведения

Утопление (аспирация, гидрогенная асфиксия) — гибель в результате полного погружения в воду. Гибель в других средах (масла, бензин, бочки с алкогольными напитками), при перекрытии водой только носа и рта утоплением не считается. Каждый год в водоемах мира погибает около 450 тысяч человек. 54% пострадавших — люди в возрасте 20-30 лет, 40% — подростки. В России за последние 5 лет насчитывается 63 тыс. погибших на воде, 14 тыс. из них — дети младше 15 лет. Значительная часть умерших умела плавать или просто держаться на поверхности. Абсолютное большинство случаев регистрируется в весенне-летний период, когда население активно купается в открытых прудах и озерах. Посещаемость зоны отдыха практически не имеет значения. Заметить утопающего сложно, поскольку его поведение обычно не соответствует представлениям большинства отдыхающих.

Причины утопления

Смерть в воде может возникать по множеству причин. Около половины случаев среди взрослых и подростков в возрасте 14-18 лет связаны с сильным алкогольным опьянением. Человек, находящийся под действием спиртного, плохо контролирует окружающую обстановку, имеет разрегулированную моторику, оказывается неспособен быстро оценить происходящие события и принять меры, необходимые для собственного спасения. К числу других обстоятельств, при которых возникает утопление, относятся:

• Страх. Ведущий фактор гибели при катастрофах судов и лодок, падении самолета в море. Возникающая паника делает движения человека нескоординированными. Он не может понять, что необходимо предпринять, чтобы выжить (найти плавсредство, сместиться как можно дальше от терпящего бедствие корабля). Поспешные и частые движения приводят к быстрому истощению физических ресурсов, пострадавший устает, оказывается неспособен продолжать сопротивление, погружается в воду и делает непроизвольный вдох, который сопровождается аспирацией.
• Переохлаждение. Наступает тем быстрее, чем более низкую температуру имеет вода. Длительность нахождения в водоеме при температуре 24° C достигает 8 часов, 20° C — 2,5 часов, 15° C — 1 час, 4° C — 10-20 минут. Затем происходит угнетение сознания, ослабление способности к движению, нарушения гемодинамики, обусловленные спазмом периферических и центральных сосудов. В подобных условиях выживает не более половины пострадавших. Человек, находящийся в открытом море и не имеющий средств спасения, умирает практически всегда.
• Остановка сердца. Обычно развивается вследствие резкого колебания температур при нырянии в холодную воду. Случаи внезапной сердечной смерти отмечаются при крещенских купаниях в проруби, посещении зоны отдыха в осенний или ранний весенний период, когда разница между температурой воздуха и воды в открытых резервуарах велика. Иногда асистолия возникает по причинам, не связанным с погружением: коронарное заболевание, внезапные тромбозы, ОИМ. Спровоцировать остановку кровообращения может ларингокардиальный рефлекс при попадании жидкости в ВДП.
• Мышечные спазмы. Утопление из-за спазма скелетной мускулатуры происходит у неопытных пловцов. Исключение из работы даже одной из конечностей не позволяет им продолжить плавание и благополучно вернуться на берег. Ситуацию усугубляет паника и дискоординация движений. Люди, уверенно держащиеся на воде и обладающие необходимыми навыками, способны самостоятельно спастись в подобных ситуациях.
• Травмы. Обычно возникают при купании в малознакомых местах. Механизм — удар головой о дно, сопровождающийся утратой сознания или переломом шейных позвонков с последующей парализацией. В таких ситуациях человек совершает непроизвольный вздох или лишается возможности двигаться, что не позволяет ему всплыть на поверхность. Гидрогенная асфиксия этого типа — явление, распространенное среди детей и подростков, не осознающих опасности, который они подвергаются при прыжках в озеро вниз головой.

Патогенез

Патогенез напрямую зависит от типа утопления. При аспирационной разновидности состояния легкие заполняются водой. Взрослый человек может вдохнуть до 4 литров. Жидкость образует пенистую серо-белую массу, заполняющую просвет бронхов и альвеол. Развивается эмфизема, происходит разрыв стенок дыхательных пузырьков, вода проникает в кровь, вызывая гемолиз эритроцитов, нарушение солевого баланса, фибрилляцию сердца, острую сердечную недостаточность. Продолжительность процесса составляет 5-6 минут. При асфиксической разновидности у пострадавшего наблюдается острое кислородное голодание. Это становится возможным за счет стойкого спазма голосовых связок, подвергшихся раздражению. Аспирации жидкости не происходит. Отмечается острая гипераэрация легочной ткани, повреждение альвеол, дыхательная недостаточность, гипоксия. Возможна воздушная эмболия сердца.

Синкопальное утопление возникает при быстром рефлекторном прекращении респираторной и сердечной активности. Определяется спазм легочных и поверхностных сосудов, длительное сокращение дыхательных мышц, обморочное состояние, анемия и ишемия тканей центральной нервной системы. При смешанном типе все описанные признаки комбинируются. Процесс начинается с ларингоспазма, который впоследствии исчезает, открывая путь воде. Жидкость проникает в легочные мешки, вспенивается. Патологоанатомическим признаком любой из разновидностей считается серозный отек стенок желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки. Это происходит по причине острого депонирования крови в структуре печеночных капилляров.

Классификация

Утопление классифицируется по стадиям развития и патогенетическим механизмам. В первом случае выделяют начальный и агональный этап, за которым следует клиническая смерть. Первая стадия характеризуется сохранением сознания, нестабильностью кровообращения, снижением уровня оксигенации крови, последствиями психологического стресса, ознобом. В агональном периоде происходит резкое угнетение дыхания, нарушение сердечной деятельности и изменение гомеостаза, отмечается выраженная респираторная недостаточность. Клиническая смерть проявляется остановкой дыхания и кровообращения, отсутствием сознания и рефлексов. Гибель может иметь следующие механизмы развития:

1. Истинный (мокрый). Составляет 80% всех случаев. Сопровождается попаданием воды в бронхи и легкие, пенообразованием. Основная черта — резко выраженный цианоз кожи. Развивается при попытке вдоха во время погружения. Наиболее часто является фактором гибели пострадавшего. Подразделяется на утопление в пресноводных и соленых водоемах. Попадание жидкости с высоким содержанием NaCl в альвеолы становится причиной пульмонального отека, возникающего через несколько часов после успешной реанимации. Пресная вода подобного эффекта не вызывает.
2. Асфиксический. На долю данного варианта приходится 10-15% ситуаций, связанных с гидрогенной асфиксией. При этом жидкость не проникает в легкие, а провоцирует рефлекторный ларингоспазм, раздражает рецепторы голосовых связок. Большой объем воды заглатывается в желудок. Диффузный цианоз выражен в той же степени, что и при мокрой разновидности.
3. Синкопальный. Становится результатом рефлекторной остановки сердца из-за значительного перепада температур (ледяной шок, синдром погружения). Аналогичная реакция может возникать при попадании воды в среднее ухо на фоне поврежденной барабанной перепонки. Потеря сознания с последующей смертью иногда обнаруживается при пароксизме аритмии, эпилепсии и критических состояниях другой этиологии. Основное отличие — бледность кожи из-за выраженного спазма периферической сосудистой сети. Диффузного цианоза не наблюдается. Пенистые выделения отсутствуют, рот и нос пострадавшего свободны.

Симптомы утопления

Клиническая картина зависит от периода травмы. Вначале у пострадавшего сохраняется сознание и произвольные движения, обнаруживается психологическое возбуждение или заторможенность, возможно неадекватное поведение. Кожа и слизистые синеватого цвета, дыхание шумное, учащенное, прерывающееся кашлем. Отмечается тахикардия, гипертензия, однако вскоре картина может измениться вплоть до противоположной (снижение АД, ЧСС). Эпигастрий вздут за счет попавшей в желудок воды, наблюдается рвота. Острая симптоматика исчезает сравнительно быстро. Цефалгия, кашель и слабость могут сохраняться на протяжении нескольких дней.

Агональный этап сопровождается развитием бессознательного состояния, однако сердечная и дыхательная деятельность полностью не прекращаются. Кожа резко синюшная, холодная, присутствует пенистые розоватые выделения из носа (при рефлекторном типе этот признак не выявляется). Пульс неритмичный, редкий, определяется только на бедренной и сонной артерии. За счет спазма сосудов толчки на лучевой артерии не пальпируется. Подкожные вены шеи расширены, вздуты. Роговичный и зрачковый рефлексы исчезают, развивается тризм жевательной мускулатуры. Внешний вид больного при клинической смерти не изменяется. Пульс невозможно прощупать на центральных сосудах. Зрачки расширены, нет реакции на свет и болевой чувствительности. Дыхание прекращается, сознание отсутствует.

Осложнения

Распространенное осложнение — отек легких и головного мозга. Встречается в 95-100% случаев морских катастроф и в 30-35% случаев утопления в пресной воде. При воздействии соленой жидкости явление обусловлено разницей осмотического давления внутренних сред и инородного агента. Проникновение в легкие воды с низким содержанием натрия хлорида провоцирует тканевую гипергидратацию путем значительного увеличения ОЦК и изменений со стороны гомеостаза.

При длительной остановке дыхания возможна постгипоксическая энцефалопатия. Она развивается вследствие гибели клеток головного мозга, находящихся в условиях выраженной гипоксии более 4-5 минут. Проявляется расстройствами регуляции внутренних органов и скелетной мускулатуры, ослаблением умственных способностей и неадекватным поведением. Более длительный период апноэ запускает механизм необратимых изменений вплоть до декортикации (смерти мозга). Утопление в холодной воде увеличивает период, в течение которого не происходит необратимых изменений в ЦНС.

Диагностика

Диагноз утопление ставится непосредственно на берегу людьми, которые оказывают первую помощь. Чаще всего это члены бригады СМП или медицинские работники, присутствующие на месте происшествия. Основаниями являются клиническая картина и анамнез пациента. Определенное значение имеют рассказы очевидцев и родственников пострадавшего. Другие виды обследования применяются в стационаре для определения последствий травмы. Могут потребоваться следующие виды исследований:

• Лабораторные. В крови присутствуют электролитные нарушения, рост концентрации солей. Это особенно заметно на примере натрия хлорида при попадании в организм морской воды. pH крови обычно смещается в кислую сторону при длительном апноэ, алкалоз может возникать на фоне реанимации с введением большого объема гидрокарбоната натрия. Отмечается подъем показателя pCO2 выше 50 mmHg.
• Инструментальные. При подозрении на гипоксическое поражение головного мозга тяжелой степени показана электроэнцефалография. Если предположения врача верны, в ходе исследования обнаруживается снижение активности бета-ритма, рост дельта-амплитуды. Для определения отека легких применяют рентгенографию в прямой и боковой проекции. Патология проявляется понижением прозрачности полей, расплывчатыми очаговыми тенями, сливающимися между собой.

Неотложная помощь при утоплении

После извлечения пострадавшего из воды необходима оценка его состояния, определение типа патологии. Удаление воды из легких показано только при ее предположительно большом объеме. В 90% ситуаций количество жидкости не превышает 200-300 мл, которые быстро всасываются в кровоток и практически не создают опасности. Начальный период — показание для кратковременной инсуффляции кислорода через назальные канюли или лицевую маску. При отсутствии необходимого оборудования осуществляют дыхание рот в рот. Требуются инфузии соды, гидроксиэтилкрахмала, глюкозы. При психомоторном возбуждении применяют бензодиазепины. Возможно введение аскорбиновой кислоты, витамина E, антиоксидантов.

При агонии рекомендована интубация трахеи, кратковременная ИВЛ 100% кислородом. Через 3-5 минут концентрацию O2 в смеси следует уменьшить до 30-35%. Фармакологическая поддержка не отличается от вышеописанной. При гипотонии вводятся стимуляторы (кофеин, кордиамин) и кардиотоники (допамин, добутамин). Клиническая смерть — показание к началу реанимационных мероприятий с использованием тройного приема Сафара и непрямого массажа сердца. Медикаментозное пособие при СЛР вне стационара включает адреналин, в отделениях ОРИТ — адреналин, атропин, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат. Коррекция электролитных изменений на любом этапе проводится путем объемной инфузии кристаллоидных жидкостей.

Прогноз и профилактика

В целом утопление имеет благоприятный прогноз, однако необходимо учитывать, что тяжелые осложнения, влекущие за собой смерть пациента, могут развиваться в период до 24 часов с момента извлечения человека из воды. Основная причина отсроченной гибели — бурный отек легких, респираторный дистресс-синдром. Говорить о благополучном исходе допустимо не ранее, чем через сутки после госпитализации. Риск повышается при нахождении под водой более 25 минут, развитии комы, «мокром» типе патологии, сердечно-легочной реанимации в анамнезе (независимо от ее времени).

Чтобы предотвратить утопление, необходимо тщательно следить за родными и близкими на пляжах и в зонах отдыха. Особенного внимания требуют дети, старики и люди, находящиеся в алкогольном опьянении. После употребления спиртного пребывание в воде строго запрещается. Отдыхающие, не умеющие плавать, должны находиться в озерах и реках только в спасательном жилете, имея плавсредства в виде кругов, матрасов и надувных лодок. Нельзя заплывать за пределы отведенной для купания зоны, обозначенной буйками. Перед нырянием в прорубь следует несколько минут постоять раздетым на холодном воздухе, чтобы тело успело адаптироваться к низким температурам. В купель нужно входить постепенно.

Утопление

Утопление – это вид механического удушья или смерть, которые возникают в результате заполнения легких и дыхательных путей водой или другими жидкостями.

Виды утопления

В зависимости от внешних факторов, состояния и реакции организма различают несколько основных видов утопления:

• Истинное (аспирационное, «мокрое») утопление – характеризуется попаданием большого количества жидкости в легкие и дыхательные пути. Составляет около 20% от общего числа случаев утопления.
• Ложное (асфиктическое, «сухое») утопление – происходит спазм дыхательных путей, в результате которого возникает недостаток кислорода. На последних стадиях «сухого» утопления дыхательные пути расслабляются, и жидкость заполняет легкие. Этот вид утопления считается наиболее частым и встречается примерно в 35% случаев.
• Синкопальное (рефлекторное) утопление – характеризуется спазмом сосудов, который приводит к остановке сердца и дыхания. В среднем этот вид утопления встречается в 10% случаев.
• Смешанный тип утопления – совмещает признаки истинного и ложного утопления. Встречается приблизительно в 20% случаев.

Причины утопления и факторы риска

Наиболее частой причиной утопления является пренебрежение основными мерами предосторожности. Люди тонут из-за купания в сомнительных водоемах и местах, где вход в воду запрещен, а также из-за купания во время шторма. Достаточно часто встречающимися причинами утопления являются заплыв за буйки и купание в нетрезвом состоянии.

Значительную роль также играет так называемый фактор страха. Человек, который плохо плавает или не умеет плавать, может случайно попасть на большую глубину и запаниковать. Как правило, это сопровождается хаотичными движениями и криками, в результате которых воздух покидает легкие, и человек действительно начинает тонуть.

Другими факторами риска являются большая скорость течения, водовороты, а также наличие у человека сердечнососудистых заболеваний. Причинами утопления также могут стать утомление, травмы, полученные во время ныряния, а также резкая смена температуры.

Механизм утопления и признаки утопления

Считается, что тонущий человек всегда кричит и размахивает руками, поэтому определить подобную критическую ситуацию очень легко. На самом деле гораздо чаще встречаются случаи, когда утопающий совсем не похож на тонущего, а признаки утопления незаметны даже с достаточно близкого расстояния.

Человек, активно размахивающий руками и зовущий на помощь, вероятнее всего, находится под воздействием паники, когда настоящие признаки утопления не проявляются. Он способен оказать помощь своим спасателям, например, ухватиться за спасательное снаряжение.

В отличие от случаев внезапной паники на воде, по-настоящему тонущий человек может выглядеть так, как будто он нормально держится на воде. Он неспособен позвать на помощь, так как его дыхание нарушено. При выныривании ему хватает времени только на быстрый выдох и вдох, после чего тонущий снова уходит под воду и ему не хватает времени, чтобы позвать на помощь.

Перед тем как полностью погрузиться в воду тонущий человек может продержаться у поверхности воды от 20 до 60 секунд. При этом его тело располагается вертикально, ноги неподвижны, а движения рук инстинктивно направлены на то, чтобы оттолкнуться от воды.

Другими признаками утопления являются:

• характерное расположение головы, когда она откинута назад, а рот при этом открыт, или полностью погружена в воду, а рот располагается непосредственно у поверхности;
• глаза человека закрыты или не видны под волосами;
• «стеклянный» взгляд;
• человек совершает частые вдохи, захватывая воздух ртом;
• жертва пытается перевернуться на спину или плыть, но безуспешно.

Как оказать помощь при утоплении

Первая помощь при утоплении – это извлечение пострадавшего из воды. К тонущему лучше всего подплыть сзади, после чего его нужно перевернуть на спину таким образом, чтобы лицо находилось на поверхности воды. Затем пострадавшего необходимо как можно скорее транспортировать на берег.

Следует знать, что оказывая помощь при утоплении, нередко можно столкнуться с проявлением у тонущего инстинктивной реакции, когда он может ухватиться за спасателя и потащить его в воду. В таких случаях важно не паниковать, постараться вдохнуть как можно больше воздуха и глубоко нырнуть. Тонущий потеряет опору и инстинктивно разожмет руки.

Сразу после транспортировки пострадавшего к берегу необходимо проверить пульс и определить вид утопления. При истинном («мокром») утоплении кожа и слизистые оболочки пострадавшего имеет синюшный оттенок, а вены на шее и конечностях набухают. При ложном утоплении кожные покровы не имеют такой синюшной окраски, а при синкопальном кожа имеет выраженный бледный цвет.

В случае мокрого утопления первым делом необходимо удалить жидкость из дыхательных путей пострадавшего. Его необходимо положить на согнутое колено и похлопать по спине. При отсутствии пульса нужно как можно скорее приступить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

Первая помощь при утоплении сухого или синкопального типов не требует удаления воды из легких и дыхательных путей. В этом случае необходимо сразу приступать к вышеназванным реанимационным мероприятиям.

Очень важно помнить, что помощь при утоплении ни в коем случае не должна ограничиваться данными мероприятиями. После реанимации возможны осложнения в виде повторной остановки сердца или отека легких, поэтому пострадавшего в любом случае необходимо как можно скорее показать врачу. Даже в тех случаях, когда тонущего удалось вытащить из воды очень быстро, и он не успел потерять сознание, нужно вызывать скорую помощь – это поможет избежать возможных осложнений.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Утопление у детей

Утопление – состояние организма, находящегося в жидкой среде, обусловленное рефлекторной или механической асфиксией в результате попадания данной среды в дыхательные пути. Различают истинное утопление (мокрое) – 70-80%, при котором жидкость (вода) сразу поступает в легкие и тем самым вызывает гипоксию, неполное (сухое, асфиксическое) – 10-15%, когда возникает рефлекторный спазм гортани с последующей гипоксией и синкопальное (бледное) утопление, возникающее вследствие рефлекторной остановки сердца (5-10%).

Патофизиология

При истинном утоплении различают утопление в пресной или соленой воде.

При попадании в легкие пресной воды она интенсивно всасывается и поступает в кровеносное русло, в результате чего отмечаются снижение осмолярности плазмы крови, гемолиз эритроцитов. Вследствие гемолиза эритроцитов может возникнуть острая почечная недостаточность. Развивается ацидемия, гиперволемия, снижается уровень электролитов крови. Резкие сдвиги водно-электролитного баланса на фоне ишемии сердца вызывает фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения.

При аспирации морской воды с большим содержанием электролитов, чем в крови, возникает повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны легких, и плазма пропотевает из сосудистого русла в просвет альвеол, развивается отек легких с гипоксемией. При этом отмечается гиповолемия, гемоконцентрация, повышение в крови уровня электролитов (натрия, калия, хлора, магния и др.). Диффузия электролитов из морской воды вызывает асистолию.

Патофизиологические изменения, связанные с утоплением в иных жидких средах, помимо воды, будут характеризоваться осмотической активностью этих сред, а также их токсичностью.

При асфиксическом утоплении (сухом) возникает задержка дыхания с ларингоспазмом. Причина ларингоспазма — нервно-рефлекторная реакция на попадание небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Возникают «ложные вдохи» при сомкнутых голосовых связках. Вода не попадает в легкие, как при истинном утоплении, а прекращается доступ воздуха в легкие (возникает асфиксия).

Развивается нарушение кровообращения с прогрессирующим снижением АД, брадикардией, повышением венозного давления. Остановка кровообращения возникает на фоне критического понижения АД. В связи с отсутствием разжижения крови и понижения ионов натрия фибрилляция сердца обычно не наступает. Сердечная деятельность прекращается позднее остановки дыхания.

Характерно заглатывание большого количества воды с переполнением желудка. При этом виде утопления очень редко отмечается выделение пены из ротовой полости. Возможна скудная пена, которая возникает врезультате контакта воды с муцином слюны и образованием пушистой, воздушной массы.

Асфиксическое утопление часто развивается в хлорированой воде (бассейне) вследствие попадания хлора на голосовые связки развивается стойкий ларингоспазм (хлор имеет раздражающее действие).

Синкопальное утопление возникает в результате первичной рефлекторной остановки сердца. Синкопальное утопление чаще встречается у детей и женщин. Вызвать его может сильное эмоциональное напряжение, которое возникает в момент страха, воздействие холодной воды на кожу, попадание ледяной воды в дыхательные пути, падение с высоты.

Остановка сердца наступает перед погружением в воду, при этом больной погружается на дно без выраженной борьбы. После извлечения из воды, при этом виде утопления, характерна выраженная бледность кожных покровов и слизистых. Это связано со спазмом кожных капилляров. Изо рта нет пенистых выделений.

Клиническая картина

Выделяют периоды утопления:

• Начальный период;
• Агональный период;
• Клиническая смерть.

Начальный период

В этом периоде пострадавший находится в сознании, заторможен или возбужден. Может быть нарушение ориентации. Отмечается кашель, шумное дыхание, кожные покровы цианотичны, артериальное давление повышено, тахикардия. При пониженном АД и брадикардии нужно быть внимательным, так как возможна остановка кровообращения.
Вследствие заглатывания большого количества воды отмечается вздутие верхних отделов живота, может быть рвота. В связи с переполнением желудка могут быть вагусные эффекты: брадикардия, аритмия. После декомпрессии желудка эти явления быстро проходят.

Агональный период

Для агонии характерны отсутствие сознания и рефлексов, расширенные зрачки без реакции на свет, парадоксальное дыхание (единичные глубокие судорожные вдохи), истечение воды изо рта, слабый с трудом определяемый пульс на сонных артериях, низкое АД.

Клиническая смерть

При клинической смерти отсутствует сознание, дыхание, кровообращение.

При истинном (мокром) утоплении встречаются все периоды утопления.
При асфиксическом (сухом утоплении) начальный период отсутствует, могут быть агония или клиническая смерть.
При синкопальном утоплении возникает сразу клиническая смерть.

Лечение

Общие принципы:

• Нельзя самостоятельно вытаскивать пострадавшего из воды (если вы специально этому не обучены). Лучше использовать подручные предметы, подать палку или бросить спасательный круг, веревку, позвать на помощь. Это необходимо для личной безопасности;
• Быстро оценить адекватность дыхания и кровообращения;
• Обязательна фиксация шейного отдела позвоночника (во всех случаях);
• Вводится зонд в желудок (декомпрессия желудка). Вызывание рвоты «ресторанным способом» не желательно.

В начальном периоде утопления проводятся:

• Оксигенотерапия. В течение 5 минут — 100% кислород, затем увлажненный — 40-60% кислород;
• Устанавливается желудочный зонд (декомпрессия желудка);
• Согревание пострадавшего. Укутать одеялами, предварительно сняв мокрую одежду;
• Обеспечить покой. Постоянно находится возле больного (не покидать больного). При возбуждении или судорожной готовности ввести внутримышечно диазепам 0,5% в дозе 0,3-0,5 мг/кг;
• Проводить наблюдение, мониторинг за пострадавшим и госпитализировать в стационар;

В агональный период необходимо:

• Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, очистить ротовую полость от сторонних предметов (тина, ил, песок). Проводить ИВЛ (изо рта в рот). Желательно провести интубацию трахеи;
• Оксигенотерапия – увлажненный кислород 100%;
• Показано с целью пеногашения ввести 33% спирт 10-20 мл эндотрахеально или внутривенно;
• При тризме мышц или судорогах ввести диазепам 0,5% в дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно или 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно;
• Показаны кортикостероиды – дексаметазон в дозе 0,5 – 1,0 мг/кг в сутки;
• При утоплении в морской воде проводится восполнение ОЦК кристаллоидами и ГЕК;
• При утоплении в пресной воде вводится лазикс 2 мг/кг для купирования отека легких;
• Обязательна декомпрессия желудка;
• Госпитализация в отделение реанимации.

При клинической смерти — проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме. Реанимацию проводят всем пострадавшим при отсутствии признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Оживление без остаточных неврологических последствий возможно даже после 30-40 минутного пребывания под водой.

Пострадавшего укладываю на ровную поверхность, удаляют одежду и начинают массаж сердца, делают 30 компрессий на грудную клетку, затем делают 2 вдоха. Перед вдохом очищают ротовую полость от сторонних предметов (ила, песка и др.). Реанимацию продолжают в соотношении 30:2 (на каждых 30 компрессий делают 2 вдоха). Реанимацию продолжают пока не появляться признаки жизни (кашель, откроет глаза, начнет дышать) или пока подоспеет помощь (медицинская бригада). Более детально о сердечно легочной реанимации можно прочитать в статье «Сердечно легочная реанимация у детей».

На госпитальном этапе

При неадекватности или остановке дыхания (брадипноэ, патологические типы дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки при вдохе) проводится интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ под постоянным положительным давлением на выдохе. Предварительно вводится атропин 0,1% дозе 0,01 мг/кг.

При развитии отека легких на фоне АГ применяют внутривенно струйно ганглиоблокаторы: 2,5% раствор бензогексония (у детей до 1 года 1- 2 мг/кг, старше 1года 0,5-1 мг/кг), 5% раствор пентамина (у детей до 1 года 2 мг/кг, старше 1 года 1 мг/кг). Показаны кортикостероиды: преднизолон в дозе 3-4 мг/кг внутривенно.

При снижении сократительной способности миокарда стартовым инотропным препаратом является допамин в дозе от 5 мкг/кг в минуту, при необходимости скорость введения допамина можно увеличить более 10 мкг/кг в минуту.

Для ликвидации двигательного возбуждения и профилактики гипоксической энцефалопатии внутривенно вводят 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50 -100 мг/кг. Назначают антибиотики. Для ликвидации гиповолемии и метаболического ацидоза внутривенно капельно вливают растворы ГЕК — 4 — 8мл/кг, трисамин – 5 мг/кг, трентал 5 мг/кг, гепарин – 100-300 ЕД/кг, 5% раствор альбумина.

В заключение хочется отметить, что для выживания пострадавшего после утопления много зависит от своевременности начала проведения сердечно легочной реанимации. Поэтому не рекомендуется тратить время на удаление воды из легких, достаточно очистить ротовую полость от инородных тел.
После восстановления сознания, дыхания и кровообращения больного обязательно следует госпитализировать, так как возможны поздние осложнения в виде «вторичного утопления» или РДС- синдрома.

• Интенсивная терапия в педиатрии, В.А. Михельсон, Москва 2003 год;
• Неотложная педиатрия Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев, К.В. Пшенистов, Санкт-Петербург -2010 год;
• Диагностика, лечение, тактика при утоплениях на догоспитальном этапе. С.А Тихомиров