Коммуникации врача с неизлечимо больными детьми. Принципы общения врача с онкологическим больным о диагнозе и лечении. Общие вопросы психологии больного человека

ОБЩЕНИЕ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Основой выполнения задач паллиативной помощи является установление понимания и доверия с пациентом и его семьей. Для достижения этой цели важны первая встреча и первая беседа с больным. Надо выделять столько времени, сколько необходимо, и сделать все для того, чтобы беседа не прерывалась, проводилась при отсутствии посторонних лиц. Для налаживания контакта очень важно прикосновение, которое позволяет установить готовность человека к общению и выразить то, что трудно передать словами. Особенно это важно в моменты обмена информацией. Медицинская сестра, собирая анамнез, не только оценит состояние больного, определит наличие тех или иных тревожащих больного проявлений заболевания, измененных потребностей и обусловленных ими проблем, но и получит представление о личности пациента, его отношении к болезни, родственникам и медицинскому персоналу.

Первая беседа с больным покажет, что более важно для него: контакт с медицинской сестрой как возможность получить информацию о состоянии своего здоровья и перспективах лечения (информационный контакт) или эмоциональные проявления со стороны медицинского работника (эмоциональный контакт). Пациентам, предпочитающим информационный контакт, только медицинский работник, показавший свои деловые профессиональные качества, представляется достойным уважения. Больные, для которых более важен эмоциональный контакт, прежде всего ожидают от медицинского работника сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе просто как к объекту действий.

Обычно у больных преобладает тревожно-депрессивное настроение. Оценка информации о состоянии своего здоровья и возможных перспективах зависит от психологической структуры личности больных и содержания их психических переживаний.

Медицинская сестра должна знать особенности личности больных, узнавших о своем смертельном недуге, возможные реакции пациента и его близких на полученную информацию. Она должна быть готова к обеспечению адекватной психологической поддержки с этого момента и на весь период оказания паллиативной помощи. Личность больного, так же как и личность всякого человека, определяется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллектом, характером и др. Особенности личности обуславливаются сочетанием и преобладанием тех или иных качеств. Например, особенности поведения личности будут определяться соотношением в ней экстраверсии и интроверсии.

Экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них много приятелей и знакомых, широк круг интересов, они импульсивны, лабильны, инициативны, в отношениях с людьми проявляют гибкость, но склонны к агрессии и гневу. Общение с такими пациентами лучше начинать с налаживания эмоционального контакта. Установив его, можно переходить к информационному контакту.

Интроверты обращены в себя, им важнее переживания собственного внутреннего мира, а не внешняя среда. Они в большей степени склонны к самоанализу, замкнуты, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды. Для них нет мелочей в состоянии своего здоровья, на любой вопрос они должен получить обстоятельный ответ, иначе легко возникает недоверие к медицинскому персоналу, формируется тревога. Медленный темп мышления интровертов, фиксация на вопросах создают определенные трудности контакта с ними, особенно тогда, когда беседа проходит в условиях дефицита времени. Общение с такими больными бывает трудным, его советуют начинать с нейтрального, информационного момента. Хорошее деловое общение с больным интровертированного типа формирует у него положительное психоэмоциональное отношение к медицинскому персоналу.

Акцентуацией характера называют чрезмерное усиление каких-то отдельных черт характера, например, постоянно приподнятое настроение, излишнюю аккуратность и педантичность, чрезмерную гибкость поведения.

В повседневной жизни акцентуация характера не выходит за рамки нормальной психики, иногда способствует адаптации к возникающей ситуации (бытовой, профессиональной), но может и мешать, особенно при возникновении проблем (например, отмечается сложность принятия твердого решения при мягком характере). Выделяются следующие акцентуации характера:

• • циклоидные — люди склонны к сменам настроения и поведения;
• • астенические — люди тревожны, склонны к астенической, раздражительной слабости;
• • шизоидные — люди замкнуты, эмоционально холодны;
• • застревающие — люди подозрительны, болезненно обидчивы, злопамятны;
• • истероидные — люди склонны к демонстративному поведению, уходу в болезнь;
• • гипертимные — люди, для которых характерно приподнятое настроение, не соответствующее реальной ситуации.

Элизабет Кюблер-Росс (1924-2004)— американский психиатр, создательница концепции психологической помощи умирающим больным, автор знаменитой книги «О смерти и умирании». Она была первым врачом, заявившим, что недостаточно бороться за жизнь пациента до последней минуты. Необходимо нс только бесконечно продлевать жизнь больного, в конце превращающуюся в мучительную и бессмысленную агонию, но и сделать все необходимое для того, чтобы последние часы и минуты жизни были прожиты пациентом с достоинством, без боли, страха и мучений. Элизабет Кюблер-Росс обосновала теорию о пяти стадиях переживаний, которые проходит человек, получив известие о своей скорой неизбежной смерти.

Первая: отрицание и изоляция. Получив известие о том, что он неизлечимо болен, человек в первый момент отрицает услышанное: «Нет, не я, это не рак», «Не может быть! Это ошибка, наверное, это сказали о ком-то другом». Отрицание действует как психологический защитный механизм, предохраняющий сознание от невыносимых мыслей и переживаний.

Вторая: гнев. Человека охватывает гнев, который может вылиться в ярость, возмущение или зависть к тем, кто здоров. Часто объектом гнева становятся врачи и медицинские сестры: «От них нет никакой пользы. Они ничего нс знают и думают, как бы быстрей уйти с работы. Меня нс обследуют и лечат неправильно».

Третья: попытка заключить сделку с судьбой. Человек мысленно загадывает: «Если выпадет козырная карта, я выживу, если нет — умру». Часто в роли вершителей судеб выступают врачи: «Если я пообещаю держаться подальше от водки сигарет, вы меня вылечите?»

Иногда больной обращается к Богу с просьбой об отсрочке: «еще не сейчас», «еще немного». Пытается договориться: «Господи, если ты спасешь меня, я обещаю избавиться от своих пороков, любить своих близких».

Четвертая: депрессия. Человек впадает в отчаяние и ужас, теряет интерес к житейским проблемам, избегает встреч с близкими и отдаляется от людей. В этой стадии высок риск суицидальных действий.

Пятая: смирение. Эмоционально-психологическое состояние пациента на этой стадии претерпевает принципиальные изменения. Человек подталкивает себя к смерти, смирению и принятию ее как факта — «Пусть будет». На этой стадии идет интенсивная духовная работа: покаяние, углубление в себя, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить прожитую жизнь. Человек начинает думать о смерти с тихим смирением: «Я прожил интересную и насыщенную жизнь. Теперь я могу умереть». Лишь немногие больные доживают до стадии смирения — по мнению многих специалистов, работающих с такими больными, — менее 2%.

Необходимо отметить, что последовательность, выраженность и продолжительность стадий переживания у людей, узнавших о своем неизлечимом заболевании и скорой неизбежной смерти, могут быть разными, что зависит от жизненных ценностей, мировоззрения, эмоционально-психологических особенностей, социального и семейного благополучия и др. У одних стадия отрицания может не проявляться, а доминировать стадия гнева, обвинения, поиска виновных в том, что с ним произошло. У других отсутствует стадия гнева, но выражена стадия отрицания, сменяющаяся депрессией. Врач и медицинская сестра должны уметь определить, на какой стадии переживания находится больной, нуждающийся в паллиативной помощи.

Как сообщить диагноз? Прежде чем эго сделать, необходимо знать основные законодательные документы, регламентирующие медицинскую деятельность. В нашей стране эго следующие базисные нормативные акты: Конституция Российской Федерации (1993); «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993); Приказ Министерства здравоохранения РФ № 222 «О мерах по реализации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 20 сентября 1993 г.

В разделе IV вышеуказанного Приказа определены права граждан при оказании медико-социальной помощи.

Статья 30. Пациент имеет право:

• • на уважительное и гуманное отношение;
• • выбор врача с учетом его согласия;
• • выбор лечебного учреждения по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС);
• • получение медицинских услуг в рамках ОМС;
• • тайну информации о своем здоровье;
• • проведение по его просьбе консилиумов и консультаций;
• • информированное добровольное согласие;
• • отказ от медицинского вмешательства;
• • получение информации о своих правах;
• • возмещение нанесенного ему ущерба;
• • допуск адвоката, священнослужителя;
• • обращение с жалобами в администрацию, медицинские ассоциации, лицензионные комиссии или суд.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья.

• • Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья (результаты обследования, наличие заболевания, диагноз, прогноз, методы и варианты лечения, последствия, риск и результаты лечения).
• • Такая информация предоставляется больному: лечащим врачом, заведующим отделением или специалистом, принимавшим непосредственное участие в обследовании.
• • Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли; при неблагоприятном прогнозе информация должна сообщаться в деликатной форме больному, членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
• • Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней других специалистов; получать копии этих медицинских документов, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство.

• • Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина.
• • Согласие на медицинские вмешательства в отношении лиц, нс достигших 15 лет, и лиц, признанных недееспособными, дают их законные представители.
• • При отсутствии законных представителей решение принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства.

• • Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения; исключение составляют случаи, когда имеющиеся заболевания представляют опасность для окружающих.
• • При отказе должны быть разъяснены его последствия и оформлена запись в медицинской документации, подписанная гражданином или его представителем, а также медицинским работником.

Статья 61 Приказа министерства здравоохранения РФ № 222 «О мерах по реализации Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 20 сентября 1993 г. посвящена вопросам соблюдения медицинскими работниками врачебной тайны.

• • Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
• • Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
• • Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных или иных обязанностей.
• • С согласия гражданина или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе и использования в учебном процессе.
• • Без согласия больного допускаются обследование и лечение, если больной недееспособен; передача сведений об угрозе распространения инфекции, при их запросе органами дознания, следствия, прокуратуры, суда, для информирования родителей несовершеннолетнего пациента, при подозрении на нанесение вреда противоправными действиями.

11 правил общения с онкологическими больными

Работая с тяжелыми и, в особенностями, онкологическими больными, постоянно сталкиваюсь с тем, что на разных этапах лечения с ними из рук вон неправильно общаются

Алексей КАЩЕЕВ (нейрохирург, Center Research): Я считаю, что это надо делать примерно так:

1. Говорить правду и ничего кроме правды. Лгать пациенту не только унизительно, но и совершенно бесполезно. Больному нужно 15-20 минут и мобильный интернет, чтобы уличить врача в элементарной лжи. Обмануть пожилого человека несколько проще, но тоже сложно: у этих людей есть свое комьюнити, где они обмениваются информацией и докапываются до правды. Осознав обман, пациент может экстраполировать ситуацию на всех врачей без исключения и совершенно перестать им доверять – в ряде случаев это впоследствии стоит ему жизни.
2. Дать полную информацию о диагнозе, предстоящей операции, исходе и прогнозе заболевания, рисках и осложнениях. Это не только юридически необходимо, но и элементарно просто. Пациент должен понимать, что с ним происходит, что и зачем планируется делать, чего от этого ждать. Говорить нужно хладнокровно, без патетики и заламывания рук, доступным языком, по возможности – с юмором. С онкологическими пациентами надо избегать трагических интонаций. Сострадание – это не слеза в голосе, а понятные действия. Когда пациент видит, что хирургическая бригада, например, осознает риски операции и знает, как действовать при реализации этих рисков, он гораздо спокойнее спит.
3. Никогда не прятаться от тяжелых разговоров. Это очень трудное дело, потому что врач постепенно выгорает сам от сложных диалогов. Тем не менее, пациента нельзя кормить завтраками про то, что навсегда парализованные руки задвигаются или ультразлокачественная, тотально неудаляемая опухоль на самом деле киста (как любят говорить некоторые, «полип»). Отнимать право человека на объективное знание собственной проблемы – совершенное неправильно; это его тело, его судьба, его жизнь и смерть, а мы допущены к этому знанию лишь в силу полученной профессии (то есть мы за это получаем деньги, а потом на них покупаем еду и бензин).
4. При первом разговоре избегать стоп-слов. К таким словам относится, например, слово «рак». Лично я при первом общении избегаю этого термина, заменяю его на синонимы – мне кажется, что пациента можно сразу так шокировать, что он перестанет сотрудничать на долгое время, замкнется в плену страшного слова. Это чисто человеческая штука, связанная с речевыми оборотами: ведь диагноз «диабет» иногда страшнее диагноза «рак», но от диабета в окно никто не прыгает. Когда человек оправится от первого потрясения, можно называть вещи своими именами.
5. Прямо отвечать на прямые вопросы. Если человек открыто спрашивает: «Когда я умру?» или «Будет ли мне больно?», надо так же открыто рассказывать правду. У больного может быть масса нерешенных жизненных вопросов, включая кредит, детей-оболтусов, и он должен понимать фронт работ. При ответе на такие вопросы следует оперировать клинически доказательной информацией, выражаться процентами, сроками 5-летней выживаемости, шкалами качества жизни; таким образом, чтобы случайно не соврать, надо постоянно читать научные статьи и владеть обновляющейся информацией.
6. Никогда не обвинять. Некоторые пациенты до прихода к нам ведут себя до такой степени деструктивно, что их и вправду хочется поколотить, или резонно спросить: «А вы, милейший, чего теперь от меня хотите?» Тем не менее, обвинять человека в собственной глупости или неудаче негуманно и неконструктивно: теперь-то какой толк, когда он уже пришел к тебе? Да, он толстый, глупый, вырастил огромную опухоль, спустил все деньги на шамана и гадалку, прежний его врач – идиот, а жена его – сутяжная истеричка. Ну ничего, значит, надо лечить такого, которого послали.
7. Назначать антидепрессанты и при необходимости сразу приглашать психиатра. У тяжело больных почти поголовно есть депрессия. А в каком, собственно, состоянии должен находиться страдающий человек – прыгать, как мишки Гамми?
8. Почему-то почти всегда игнорируемый пункт. Если пациент совершеннолетний, в сознании и вменяем, надо выяснить, можно ли обсуждать диагноз с родственниками и, если можно, то с кем именно. Серьезная болезнь – это проблема нескольких людей, иногда нескольких десятков людей. Они должны понимать реальность, готовиться к временным, организационным, финансовым затратам. Надо понять, кто именно из близких «организатор лечения» – иногда это совсем не сын/муж/мать, а какой-нибудь двоюродный дедушка, первая жена или далекий друг. В то же время, необходимо понять, с кем диагноз обсуждать нельзя, сославшись на правовое понятие врачебной тайны. Неосторожные слова могут привести к самоубийству родственника или самого пациента (такие случаи широко известны). Сказать правду не тому, кому надо, обременительно для вас же: ваш пациент может уже давно умереть, а члены семьи вас будут проклинать до седьмого колена.
9. Объяснить основные организационные мероприятия: например, если заболевание будет сопровождаться хронической болью, пациент должен понять, что надо встать на учет у онколога по месту жительства, чтобы получать наркотические обезболивающие. Пациент, сталкиваясь с жестокой и бесчеловечной системой оказания (неоказания) помощи на послегоспитальном этапе, совершенно беззащитен и растерян: ему надо внушить хотя бы базовые представления о том, что делать.
10. Пациенту, проснувшемуся в реанимации после тяжелой операции, надо положить в руку свой мобильный телефон и дать возможность позвонить близким. Я не знаю, как это работает, но иногда помогает не хуже интенсивной терапии.
11. И под конец личное наблюдение на суд коллег: не запрещать злостным курильщикам сразу после онкологических операций курить.

Особенности коммуникативного взаимодействия с больным в зависимости от специализации врача Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Аннотация научной статьи по психологическим наукам, автор научной работы — Константинова Т. В.

В статье рассматривается проблема коммуникативного взаимодействия в диаде «врач больной», а также обосновывается метод оптимизации коррекционного воздействия на направленность личности врача в общении и овладения им коммуникативными навыками взаимодействия с больными. Определены и статистически обоснованы характерные для врачей различной специализации стили коммуникативного взаимодействия и социальнопсихологические качества личности.

Похожие темы научных работ по психологическим наукам , автор научной работы — Константинова Т. В.

Текст научной работы на тему «Особенности коммуникативного взаимодействия с больным в зависимости от специализации врача»

ребенка с ранним детским аутизмом находят свое теоретическое и практическое подтверждение в практической деятельности стационарных и полустационарных учреждений и организаций социальной защиты населения. Дети с ранним аутизмом и ограниченными возможностями должны быть интегрированы в общество на их собственных условиях, а не приспособлены к правилам здоровых детей.

1. Детский аутизм: хрестоматия / Сост. Л. М. Шипицына. СПб., 2001. 234 с.

2. Лебединская К. С., Никольская О. С., Баенская Е. Р. и др. Дети с нарушениями общения: ранний детский аутизм. М., 1985. 389 с.

3. Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Аутичный ребенок. Пути помощи. М., 1997. 125 с.

особенности коммуникативного взаимодействия с вольным в зависимости от специализации врача

Т. В. КОНСТАНТИНОВА Кафедра общей психологии

В статье рассматривается проблема коммуникативного взаимодействия в диаде «врач – больной», а также обосновывается метод оптимизации коррекционного воздействия на направленность личности врача в общении и овладения им коммуникативными навыками взаимодействия с больными. Определены и статистически обоснованы характерные для врачей различной специализации стили коммуникативного взаимодействия и социально-психологические качества личности.

Под коммуникативным взаимодействием в диаде «врач – больной» мы понимаем устойчивые индивидуально-своеобразные приемы, способы передачи и приема информации в процессе общения врача с пациентом.

Коммуникативное взаимодействие в диаде «врач -больной» выступает как сложный и весьма многогранный процесс, который может выступать в одно и то же время и как процесс взаимодействия людей, и как информационный процесс, и как отношение людей друг к другу, и как процесс их взаимного влияния друг на друга, и как процесс их взаимного переживания и взаимного понимания друг друга [9]. Цель взаимодействия в диаде «врач – больной» – помощь, оказываемая одним из участников общения (врачом) по отношению к другому (пациенту) [8].

Существуют различные модели коммуникативного взаимодействия врача с пациентом, в которых проявляются особенности их взаимодействия. Данные модели нацелены на эффективное донесение информации до больного. В задачи коммуникации в процессе взаимодействия в диаде «врач – больной» входит: информационная функция, способ преодоления одиночества, призыв о помощи. В свою очередь врач при коммуникативном взаимодействии с пациентом ставит такие цели, как установление контакта с больным, диагностику болезни, оценку эффективности лечения.

В отечественной литературе в некоторых источниках мы можем видеть описание важности «субъект -субъектного» коммуникативного взаимодействия и поиск возможностей психологического воздействия врача на своего пациента [20].

Коммуникативное взаимодействие в диаде «врач -больной» рассматривается в рамках различных областей знания. Так, в медицинской деонтологии акцент делается на врачебном долге, врачебной совести [7,18,19,20]; в медицинской психологии – на проблемах, связанных с личностью больного [1,5,10]; в рамках

психотерапии – на проблеме общения между врачом и пациентом, так как общение здесь выступает ведущим средством лечения [4,6,17]; в рамках социальной психологии – на процессе построения коммуникаций и общения в целом [12,13,16].

Коммуникативное взаимодействие в диаде «врач -больной» дает возможность: лучше распознавать и правильнее реагировать на вербальные и невербальные знаки пациентов и извлекать из них больше относящейся к делу информации; более эффективно проводить диагностику, поскольку эффективная диагностика зависит не только от установления телесных симптомов болезни, но также от способности врача выявить те соматические симптомы, причины которых могут иметь психологическую или социальную природу, что, в свою очередь, требует иных планов лечения; добиваться согласия пациента с планом лечения, так как исследования показали, что тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство; передавать пациентам адекватную медицинскую информацию и мотивировать их следовать более здоровому стилю жизни, повышая таким образом роль врача в укреплении здоровья и профилактике болезни; воздействовать на различные формы отражения болезни (эмоциональную, интеллектуальную, мотивационную) и активизировать компенсаторные механизмы, повысив психосоматический потенциал личности пациента, помочь ему восстановить связь с миром, преодолеть так называемую «усвоенную, или обученную, беспомощность», разрушить стереотипы, созданные болезнью и создать образцы здорового реагирования; врачам действовать более эффективно в особо «чувствительных» аспектах взаимоотношений врач-пациент, которые часто встречаются в практике, например, необходимость сообщить пациенту, что он неизлечимо болен, необходимость сказать родственникам больного, что тот должен умереть, либо другие примеры сообщения плохих известий [3].

ИЗВЕСТИЯ ПГПУ . Общественные науки • № 2 (6) 2006 г.

В известной нам литературе, исследования в области особенностей коммуникативного взаимодействия с больными в зависимости от медицинских специализаций врачей отсутствуют. Данная исследовательская работа направлена на изучение особенностей коммуникативного взаимодействия в диаде «врач -больной» в зависимости от специализаций врачей. Повседневная жизнь и практика выдвигает на первый план значение личности врача и взаимодействий врача и больного [15].

Гипотеза исследования: стиль и направленность в коммуникативном взаимодействии в диаде «врач -больной» опосредованы профессиональными специализациями врача и социально-психологическими качествами его личности.

Исследовательской базой явились лечебные учреждения г. Пензы, Пензенской и Нижегородской областей.

В ходе исследования нами было опрошено 700 человек, из них 250 врачей: 80 врачей – хирургов (30-47 лет, из них 12 – женщин, 68 – мужчин, стаж работы от 2 до 24 лет); 90 врачей – терапевтов (28 – 55 лет, из них 65 – женщин, 25 – мужчин, стаж работы от 1 до 29 лет); 80 врачей – неврологов (28-50 лет, из них 40 – женщин, 40 – мужчин, стаж работы от 3 до 22 лет) – и 450 пациентов, проходивших лечение, и наблюдавшихся у данных врачей, участвующие в опросе и анкетировании (18-79 лет). Таким образом, можно считать, что выборка нашего исследования отвечает принципам репрезентативности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании применялась система психологических методов, позволяющих получить целостное описание системы «человек – профессиональная деятельность» применительно к профессии врача. Использовался комплекс методов: метод теоретического анализа социально-психологической, медицинской, деонтологической литературы; диагностические методы (наблюдение, беседа, анкетирование, тестирование, анализ продуктов деятельности); методы статистической обработки результатов. Для сбора первичной информации использовались следующие методы: опрос в его различных модификациях (анкета для врачей, анкета для пациентов, анкета-интервью для врачей). Достоверность и обоснованность результатов проведенного исследования обеспечены применением комплекса методов, адекватных выдвинутым задачам и репрезентативностью выборки испытуемых, эмпирического материала, необходимого для количественной и качественной характеристики предмета исследования, использованием апробированных в отечественной психологии, надежных и валидных психодиагностических методов и методик, а также применением математико-статистических методов анализа экспериментальных данных (угловое преобразование Фишера [14]).

На первом этапе исследования (2002-2003 гг.) была осуществлена теоретическая проработка исследуемой проблемы: анализ современной системы про-

фессионального психологического отбора врачей (про-фессиограмма врачей), анализ современной системы коммуникативного взаимодействия в диаде «врач -больной», анализ коммуникативной компетентности врачей, анализ деонтологических компонентов, входящих в психологические профессионально важные качества врачей, анализ сценариев, стилей и моделей взаимодействия врача с пациентами в зависимости от медицинской специальности, выявление недостатков существующей системы коммуникативного взаимодействия в диаде «врач – больной», сбор материалов по коммуникативному взаимодействию врача с пациентом, влияющему на лечебный процесс.

Второй этап исследования (2003-2004 гг.) включал в себя проведение пилотажного опроса, после чего был осуществлен подбор методов и методик, направленных на изучение социально-психологических качеств личности врача, влияющих на эффективность коммуникативного взаимодействия в диаде «врач -больной», специфику общения врачей различных медицинских специальностей. Была разработана анкета для пациентов, направленная на изучение социально-психологических качеств личности врачей, влияющих на доверительные отношения пациента с врачом, и анкета для врачей, направленная на изучение представлений врачей о лечебном процессе и на изучение их взаимодействий с пациентами;

Третий этап исследования (2005-2006 гг.) был направлен на проверку выдвинутой гипотезы исследования и на поиск методов оптимизации коммуникативного взаимодействия в диаде «врач – больной». На данном этапе была проведена апробация и внедрение результатов диссертационного исследования на практике, обобщены результаты и сформулированы выводы, подтверждающие гипотезу исследования.

Для исследования стиля коммуникативного взаимодействия и социально-психологических качеств личности врача, направленности в общении мы использовали психодиагностические методики: Т. Ли-ри «Тест интерперсональной диагностики личности» [11], С. Л. Братченко «Направленность личности в общении» [20], В. И. Андреева «Социально-коммуникативная компетентность» [2].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эмпирических данных, полученных в результате проведения методики «Направленность личности в общении» (С. Л. Братченко), позволил нам сделать следующие выводы: для врача-хирурга характерна авторитарная направленность в общении (81 %) (ф* = 2,240; р

2.1.1. Взаимоотношения врача и пациента (информация для врачей)

Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения – взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.

Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.

В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

Моделей общения врача и пациента несколько:

• информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
• интерпретационная (убеждающий врач);
• совещательная (доверие и взаимное согласие);
• патерналистская (врач-опекун).

Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (глава 2.1). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (глава 2.1), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:

• сохранение врачебной тайны;
• запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
• преданность профессии.

Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному – “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” – позднее.

Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.

Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.

Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.

Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.

Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.

Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.

• Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
• Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
• Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
• Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
• Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
• Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.

Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая. И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?

Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.