Техника проведения колоноскопии для начинающих. Способ колоноскопии. Процесс выполнения колоноскопии

Техника проведения колоноскопии для начинающих. Способ колоноскопии. Процесс выполнения колоноскопии

После осмотра и пальпации области заднего прохода в прямую кишку не форсируя вводят колоноскоп. Конец колоноскопа смазывают гелем (содержащим местный анестетик или без него), который может понадобиться и в дальнейшем, чтобы обеспечить гладкое скольжение колоноскопа при продвижении его через анальный канал. В случаях отказа от седации для облегчения введения колоноскопа пациента просят натужиться, как при акте дефекации. После введения колоноскопа в прямую кишку его берут в правую руку. Продвижение колоноскопа и его ротацию осуществляет сам врач-эндоскопист. Левой рукой удерживают тубус колоноскопа. Клапанами и звездчатыми рычагами управления колоноскопом манипулируют, как при гастроскопии: при отсасывании клапан устанавливают в верхнюю позицию, при нагнетании воздуха и подаче промывной жидкости – в нижнюю, для сгибания конца колоноскопа вверх-вниз служит большой звездчатый рычаг управления, влево-вправо – малый. Важно, чтобы врач проводил исследование без особого напряжения, мышцы спины должны быть расслаблены!

Начинающий врач-эндоскопист должен сам вводить колоноскоп, в том числе через прямую и сигмовидную кишку. При продвижении колоноскопа через сигмовидную кишку манипулировать малым звездчатым рычагом не следует. При возникновении трудностей следует обратиться за помощью к более опытному коллеге.

После прохождения через анальный канал колоноскоп приводят в прямой кишке в центральное положение. Зубчатую линию обычно осматривают при инверсии колоноскопа. Для этого его конец устанавливают на уровне середины прямой кишки проксимальнее нижней поперечной ее складки, большой звездчатый рычаг управления колоноскопом вращают к телу, а малый – в направлении от тела и одновременно слегка подают колоноскоп вперед. После инверсии конца колоноскопа его подтягивают, слегка вращая, пока зубчатая линия не станет доступной для осмотра. Продвижение колоноскопа вперед для начинающего врача-эндоскописта не так просто. Чтобы облегчить этот этап исследования, малый зубчатый рычаг управления можно сначала повернуть к телу (угол бокового изгиба колоноскопа при этом уменьшается). Затем поворачивают большой звездчатый рычаг управления и одновременно извлекают колоноскоп.

Наиболее простым является проведение колоноскопа через прямую кишку. Осторожно вращая колоноскоп вдоль оси, его проводят через область расположения поперечных складок до ректосигмоидного отдела, расположенного на 15-17 см проксимальнее заднего прохода. При этом необходимо контролировать изгиб дистального конца большим звездчатым рычагом управления. Наиболее трудным является проведение колоноскопа через сигмовидную кишку. Она отличается значительной вариабельностью расположения, длины и хода. У мужчин из-за относительно небольших размеров таза сигмовидная кишка занимает меньше места, поэтому при проведении колоноскопа она бывает более вытянутой. Наиболее трудным является проведение колоноскопа через сигмовидную кишку у женщин, так как из-за большего размера таза сигмовидная кишка более подвижна. Кроме того, у женщин более высокий индекс массы тела, поэтому жировая клетчатка вытесняет сигмовидную кишку из таза, что также увеличивает ее подвижность. Поэтому колоноскоп часто приходится проводить через петли, образуемые сигмовидной кишкой.

После успешного проведения колоноскопа через сигмовидную кишку входят в нисходящую ободочную кишку, обычно имеющую прямой ход, хотя возможны исключения, когда нисходящая кишка имеет избыточную длину и врач-эндоскопист сталкивается с той же трудностью, что и при проведении колоноскопа через сигмовидную кишку, – петлеобразованием. Если для прохождения через нисходящую ободочную кишку приходится вводить колоноскоп более чем на 60 см, то следует заподозрить образование петли. Расправить последнюю можно, продвигая в нее конец колоноскопа, о чем будет сказано ниже. Далее колоноскоп удается беспрепятственно продвинуть до левого изгиба ободочной кишки.

Левый изгиб (селезеночный угол) ободочной кишки легко идентифицировать по появляющемуся препятствию. Иногда в этом месте через ободочную кишку просвечивает селезенка, что говорит о том, что стенка кишки довольно толстая. Следует отметить, что левый изгиб ободочной кишки также вариабелен по своей форме и расположению.

Его можно сместить краниальнее, продолжая продвигать колоноскоп, что в отсутствие седации вызывает у пациентов весьма болезненные ощущения. Поэтому для продвижения колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки особенно важна правильная техника исследования, которая включает три основных элемента:
• винтообразное продвижение конца колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки;
• подтягивание колоноскопа в сочетании с его продвижением;
• отсасывание воздуха.

Продвигая колоноскоп вперед и назад и отсасывая воздух из просвета ободочной кишки, удается распрямить ее в области селезеночного изгиба и ввести колоноскоп в поперечную ободочную кишку.

Распознать поперечную ободочную кишку можно по треугольной форме ее просвета. Продвижение колоноскопа через поперечную ободочную кишку затрудняется тем, что она широко провисает, достигая иногда таза. И в этом случае распрямить кишку можно, сочетая продвижение колоноскопа с его подтягиванием. Такой прием обычно приходится повторять несколько раз. Продвижение колоноскопа облегчается, если корректировать положение конца колоноскопа, пальпируя его через переднюю брюшную стенку.

Для формы и длины поперечной ободочной кишки характерна значительная вариабельность, а треугольная форма ее просвета, как показано здесь на рисунке, отмечается не всегда. Поэтому распознать правый изгиб ободочной кишки не всегда так просто, как левый. Такая вариабельность формы просвета иногда облегчает исследование, так как при продвижении колоноскопа он беспрепятственно переходит в нисходящую ободочную кишку.

О прохождении колоноскопа через изгибы ободочной кишки судят по изменению формы ее просвета. Правый изгиб ободочной кишки, как правило, образует меньший угол по сравнению с левым, поэтому для расправления ободочной кишки в области правого изгиба требуется меньше усилий, хотя упомянутый выше прием – продвижение колоноскопа в сочетании с его оттягиванием – помогает и в этом случае. Трудности при проведении колоноскопа в толстую кишку возникают в основном в трех участках: сигмовидной кишке, в области левого изгиба ободочной кишки и в поперечной ободочной кишке. Продвижение колоноскопа в восходящую ободочную кишку можно облегчить, если, выпрямляя дистальный конец колоноскопа и одновременно подтягивая его, оптимизировать усилие, передающееся концу колоноскопа, пальцами через переднюю брюшную стенку.

Восходящая ободочная кишка – относительно короткий отрезок толстой кишки, который можно идентифицировать в основном по илеоцекальному клапану. Однако достигнув илеоцекального клапана, не следует считать, что все усилия по проведению колоноскопа в толстую кишку позади, значительные трудности могут возникнуть и при продвижении колоноскопа в слепую кишку и далее в терминальный отдел подвздошной кишки. На этом участке существенное значение имеет отсасывание воздуха и возвратно-поступательные движения колоноскопом, а также коррекция его положения пальпацией через переднюю брюшную стенку. Если эти приемы окажутся недостаточными, то следует помочь пациенту повернуться на спину или на правый бок.

Исследование всегда нужно завершать введением колоноскопа в терминальный отдел подвздошной кишки. Положение слепой кишки не всегда столь однозначное, как можно предположить по рисункам. При расположении слепой кишки под углом к восходящей ободочной кишке продвижение колоноскопа может привести к непредсказуемой ситуации. И если у врача подозрение на патологию возникло при продвижении колоноскопа через правый изгиб ободочной кишки, то оно прояснится лишь при идентификации подвздошной кишки. С другой стороны, в случае возникновения трудностей при продвижении колоноскопа через правый изгиб ободочной кишки у врача может возникнуть ложное впечатление, что уже достигнута слепая кишка. Кроме того, опухоль ободочной кишки на первый взгляд можно принять за слепую кишку в области илеоцекального клапана. Во всех указанных случаях прояснить ситуацию можно лишь после идентификации опухоли подвздошной кишки и ее гистологического подтверждения. При положении пациента на спине илеоцекальный клапан располагается на 6 ч.

Если же пациент лежит на левом боку, то илеоцекальный клапан располагается в районе 11ч, хотя возможны и другие варианты его расположения. У части пациентов можно выявить маленькую полулунную складку в слепой кишке в месте отхождения от нее червеобразного отростка. Эта складка является анатомическим ориентиром, с помощью которого можно найти илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). Положение этого клапана фиксировано, но «меняется» при вращении и перемещении колоноскопа.

Установив, где находится илеоцекальный клапан, колоноскоп слегка продвигают вперед так, чтобы конец его при сгибании и легком оттягивании пришелся напротив клапана. О расположении дистального конца колоноскопа в области клапана судят по изменению рельефа слизистой оболочки. Слегка уменьшая изгиб колоноскопа, его продвигают дальше, пока появятся достоверные признаки, что он находится в просвете подвздошной кишки.

Присутствие ассистента необходимо на всех этапах колоноскопии. Помогая врачу корректировать положение колоноскопа извне, ассистент облегчает его продвижение через трудные участки толстой кишки.

В некоторых случаях без такой помощи невозможно успешно выполнить исследование. Проведение колоноскопа через сигмовидную кишку облегчается, если пациента уложить на левый бок и подложить под него валик. Сигмовидную кишку с введенным в нее колоноскопом «удерживают», надавливая на брюшную стенку рукой от середины живота в ее направлении, и колоноскоп продвигают дальше. После проведения колоноскопа через левый изгиб ободочной кишки ассистент, надавливая рукой на брюшную стенку от середины живота вверх, смещает провисающую поперечную ободочную кишку вверх.

Этот прием облегчает продвижение через нее колоноскопа и может помочь также при дальнейшем продвижении его через нисходящую ободочную кишку.

Колоноскопия

На данный момент среди доступных методов установления онкологического заболевания толстой кишки именно колоноскопия является наиболее точным, быстрым и достоверным.

В постановке диагноза могут также помочь такие способы, как лучевые методы исследования: томография, ультразвук, рентген, лабораторные анализы и прощупывание живота. Но лишь колоноскопия позволяет доктору без оперативного вмешательства изучить внутрь кишечника и рассмотреть состояние кишечной стенки.

Для чего выполняют колонскопию?

Изучение толстого кишечника при помощи эндоскопического метода называется колонскопией.

Для выполнения этого метода применяется специальный инструмент – колоноскоп, имеющий вид длинного гибкого зонда, который имеет окуляр, подсветку, трубку, через которую в кишку ведется подача воздуха, а также щипцы, необходимые для того, чтобы в период обследования можно было выполнить забор гистологического материала.

Современные колоноскопы оснащены встроенной камерой, что способствует фотографированию видимых участков кишки, а также помогает выводить изображение на большой экран, это позволяет рассмотреть слизистую в большем масштабе и достаточно хорошо изучить существующей в ней патологические образования.

Данная процедура позволяет доктору выполнить следующие манипуляции:

1. Провести оценку диаметра двигательную активность, просвета кишки, блеска слизистой, цвета, изучить сосуды подслизистого слоя и рассмотреть воспалительные изменения, наблюдающиеся в ее стенках.
2. Устранить источник кровотечения, образовавшегося в кишечнике.
3. Обнаружить на слизистой даже маленькие по размеру образования, такие как язвы, эрозии, полипы, опухоли, трещины, геморроидальные узлы и в просвете кишки рассмотреть инородные тела.
4. Извлечь инородные частицы.
5. Для выполнения биопсии можно отщипнуть из подозрительного участка небольшой кусочек ткани, это необходимо для того, чтобы доброкачественное развитие отличить от злокачественных процессов.
6. Если обнаруживаются доброкачественные опухоли или полипы небольших размеров, в ходе обследования можно патологическое образование удалить, это способствует тому, что избавляет пациента от необходимости оперативного вмешательства.
7. Сделать снимок внутренней части поверхность толстого кишечника.

Говоря иными словами, возможности колоноскопии и в самом деле неповторимы. Поэтому при необходимости выполнения обследования толстого кишечника отдают именно этому методу диагностирования.

Некоторые сведения о структуре кишечника

Частью пищеварительного отдела, который берет свое начало от привратника желудка, а заканчивается заднепроходным каналом называется кишечник. Характеризуется он тем,что здесь синтезируются определенные интестинальные гормоны, происходит процесс обработки и всасывания пищи, а также наблюдается удаление возникших шлаков. В иммунных процессах кишечник имеет достаточно весомое значение.

Длина толстой кишки в среднем составляет 1,5 м, диаметр которой в начальном отделе – от 7 до 14 сантиметров, а в каудальном отделе составляет в пределах 4-6 сантиметров. Толстая кишка разделяется на шесть частей: слепую, восходящую и нисходящую ободочную кишку, поперечную и сигмовидную ободочную кишку, а также и прямую.

Показания к выполнению колонскопии

Этот метод диагностики специалисты рекомендуют выполнять пациентам, у которых наблюдаются следующие симптомы:

• кровь в стуле;
• регулярные диареи;
• язвенный колит;
• железодефицитная анемия;
• постоянные болевые ощущения, возникающие в животе;
• если в результате рентгенологического изучения толстой кишки выявлены патологии;
• испражнения имеют темный цвет;
• значительное необъяснимое снижение веса;
• полипы толстой кишки.

В обязательном порядке выполнять колоноскопию назначают в случае, если у пациента наблюдается семейный колоректальный рак кишки. Без данной диагностики не обойтись при развитии опухоли и для обнаружения даже вовсе небольшого новообразования.

Иногда перед выполнением этого диагностического метода пациенту назначают выполнить ирригоскопию – диагностирование толстой кишки, с использованием рентгена. Но если возникают подозрения на новообразования, то в большинстве случаев рекомендуют провести именно колоноскопию, поскольку она характеризуется разрешающей способностью, которая намного выше.

Противопоказания к выполнению данного метода диагностирования

Колонскопию нельзя выполнять при серьезных нарушениях, которые наблюдаются в свертывающейся кровеносной системе, при инфекционных недугах, если пациент страдает последней стадией сердечной или легочной недостаточностью, а также при перитоните.

Принято считать, что колиты (язвенный и ишемический) относятся к противопоказаниям относительно выполнения колоноскопии.

Подготовка к выполнению колоноскопии

Чтобы эндоскопическое исследование показало действительно точные результаты, необходимо наиболее тщательным образом выполнить к нему подготовку, которая не имеет отличий от тех подготовок, выполняемые перед проведением других различных обследований толстого кишечника.

Обычно данный метод исследования проводят в утреннее время, во второй половине дня (вечером) осуществляют ее в крайне редких случаях. Для выполнения осмотра следует избавиться от каловых масс, чтобы они не мешали выполнению обследования. Обычная подготовка к выполнению колонскопии проводится следующим образом: за 3-4 дня до диагностирования следует уменьшить желательно вообще отказаться от таких продуктов, как хлеб, мясо, фрукты, овощи, пшенную, овсяную и перловые каши, а также молоко и различные газосодержащие напитки.

Разрешается кушать нежирные сорта рыбы, ненаваристые супы, говядину или мясо птицы отварное или приготовленное на пару, хлеб из грубого помола, печенье, из жидкости можно пить столовую или минеральную воду, чай. В день выполнения диагностирования можно лишь съесть сухарик и выпить чай.

Накануне исследования, во второй половине дня рекомендуется употребить 30-40 мл касторового масла, от ужина следует оказаться, при этом вечером следует сделать клизму. Для очищения используется кипяченая вода комнатной температуры, объем которой должен быть около полутора литров.В день исследования очистительную клизму повторяют один-два раза, необходимо, чтобы в испражнениях не было каловых масс.

Альтернативной подготовкой к исследованию – применение лекарственных средств со слабительным эффектом, которые для пациента делают процедуру подготовки наиболее комфортной.

Для этого принимают такие препараты, как фортранс, флит, дюфалак и прочие, которые разводят в определённом количестве воды и употребляют за день до выполнения исследования, в некоторых случаях принимают и в утреннее время в день процедуры. При применении таких средств кишечник проходит мягкую очистку, не причиняя неудобства пациенту.

Анестезия при проведении колоноскопии

Как правило, при выполнении данной процедуры анестезия не применяется, однако в некоторых случаях, если у пациента наблюдаются выраженные болевые ощущения, то им выполняют местную анестезию в области заднего прохода, для этого применяют дикаиновую мазь или ксилокаин-гель.

Многих пациентов интересует вопрос: можно ли колоноскопию выполнить под наркозом, однако доктора утверждают, что при выполнении этого диагностирования большинство исследуемых не испытывают боль, лишь неприятные ощущения.

Но помимо всего прочего во многих случаях наркоз при данном исследовании нельзя делать, если у пациента наблюдается обострение болезней бронхо-легочного направления, выраженная сердечная недостаточность, острые неврологические заболевания и пр.

Однако иногда специалисты рекомендуют выполнять колоноскопию с применением анестезии, если есть такие показания, к примеру, когда в брюшной полости пациента наблюдаются спаечные процессы, детям, не достигшим 10-летнего возраста или когда у больного, в тонкой кишке возникают деструктивные процессы тяжелого характера.

Таким образом, местную анестезию при данном обследовании применяют крайне редко, только в случае, если есть острая потребность в проведении обезболивания. Выполняют обезболивание лишь при помощи специальных препаратов, действие которых заключается в том, что человек находится в состоянии поверхностного сна.

Процесс выполнения колоноскопии

Если данное обследование выполняет доктор, имеющий достаточный опыт в этой сфере, то процедура длится не более получаса. Пациенту перед началом выполнения исследования дают расслабляющее средство.

Затем пациента укладывают на кушетку, поворачивая на левый бок, при этом его колени должны быть подтянутыми к груди. Затем через задний проход вводят колонскоп, медленно продвигая его вперед. Чтобы облегчить его проникновение больной должен лечь на спину. Во время прохождения устройства через изгибы кишки исследуемый может ощущать легкие спазмы, дискомфорт или непродолжительное усиление болевых ощущений.

В случае, когда доктор в период выполнения колоноскопии обнаруживает различные патологии, он для дальнейшего анализа делает биопсию, тогда процедура занимает немного больше времени.

После процедуры

Уже сразу после окончания колонскопии пациенту разрешается употреблять пищу и жидкость, причем без всяких ограничений. В процессе обследования в кишечник подкачивался воздух, однако, он при помощи специального устройства отсасывался. Но если же у больного все же имеются ощущение вздутия, то можно принять предварительно измельчённый активированный уголь (достаточно выпить десять таблеток), который следует растворить в 0,5 стакана воды, желательно в теплой.

Осложнения после выполнения процедуры практически не встречаются.

В особо редких случаях осложнениями могут быть:

• побочная реакция, возникшая на седативное средство;
• после биопсии или извлечения полипа может возникнуть кровотечение, которое обычно появляется в минимальном количестве и оно достаточно быстро останавливается;
• перфорация кишечника возникает очень редко, качество исследования вовсе безопасно, если оно выполнялось квалифицированным специалистом с учетом всех правил.

Преимущества колоноскопия толстого кишечника

Если сравнивать данный метод обследования с другими, то результаты колоноскопии намного информативнее. Она способствует изучению всей толстой кишки, а при ректороманоскопии можно осмотреть лишь нижние её отделы. Колоноскопия в отличии остальных рентгенологических методов не оказывает никакого вреда пациенту, к примеру, если сравнивать с диагностированием при помощи ирригоскопии.

К основному ее преимуществу можно отнести то, что в ходе проведения колонскопии можно выполнить некоторые лечебные манипуляции, а также взять материал, который в дальнейшем будет передан для анализа на биопсию, что невозможно сделать, например, при проведении рентгенологического обследования.

Но все же данная процедура не противостоит иным методам исследования в колопроктологии. В некоторых случаях они представляются в качестве альтернативы колоноскопии или же применяются с ней в комплексе, тем самым друг друга дополняя.

Статьи: H. Kashida. Техника выполнения колоноскопии, Перевод с английского

Анонс:

Из статьи Вы узнаете:

• Основы методики выполнения колоноскопии.
• Источник большинства рекомендаций экспертов по методике “сосбаривания”

Полный текст статьи:

Для того, чтобы правильно выполнить диагностический этап и провести эндоскопическое лечение, необходимы навыки свободного владения колоноскопом. Достаточно быстрое и безболезненное введение колоноскопа является крайне необходимым не только для правильной диагностики, но и для последующей тактики лечения. Представленная техника проведения колоноскопии заключается в методе выпрямления и подтягивания.

Наша методика основывается на выполнении исследования одним врачом, без дополнительного пособия и без использования рентгенологического контроля. В повседневной практике мы используем эндоскоп с функцией увеличения. Он, по сравнению с обычным эндоскопом, несколько толще по диаметру и более ригидный. Из-за этого в некоторых случаях могут возникать сложности в его проведении. Практически во всех случаях мы используем эндоскопы средней длины. Седация обычно для выполнения исследования не требуется. Среднее время проведения эндос¬копа в купол слепой кишки составляет 5-10 минут. В некоторых случаях – 2-3 минуты.

В качестве подготовки накануне исследования вечером назначаем таблетированные формы слабительных. Утром в день исследования пациенты принимают 2 литра полэтиленгликоля и 20 мл электролитного раствора. Непосредственно перед употреблением раствора в него добавляется пеногаситель для предотвращения образования пузырьков в просвете толстой кишки.

Для премедикации используем спазмолитики (Скополамин – 10-20 мг). В некоторых случаях, когда есть противопоказания к использованию скополамина (сердечная патология, глаукома, гипертрофия простаты) используем Глюкогон. Использование спазмолитиков крайне важно не только для правильного выполнения методики, но и для тщательной диагностики новообразований. Обычно не требуется использования седативных и обезболивающих средств. В некоторых сложных случаях используем седацию с сохранением сознания пациента. Для седации приме-няем Бензодиазепин в дозировке до 5 мг. Анальгин используем крайне редко в очень сложных случаях как дополнение к седации (35 мг).

Для проведения колоноскопии стараемся максимально подтянуть, присборить и распрямить кишку. При этом важно помнить о необходимости сохранения оси толстой кишки. Ость толстой кишки – это линия, которая соединяет прямую кишку с областью перехода сигмовидной кишки в нисходящую кишку, далее – к селезёночному, к печёночному изгибу, и куполу слепой кишки. В процессе проведения колоноскопа рекомендуем как можно меньше отклоняться от этой оси, не создавать изгибов.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

Присборить (укоротить) кишку. Избегать проталкивания колоноскопа при продвижении, постоянно выполняя подтягивающие движения.

Избегать чрезмерной инсуфляции воздуха. При этом необходимо достаточно часто аспирировать воздух из просвета толстой кишки.

Несоблюдение этих правил создает следующие трудности: растягивается и «перекручивается» кишка; чрезмерное продвижение эндоскопа и избыточная подача воздуха приводят к появлению болевого синдрома.

Не убирать правую руку с рабочей части эндоскопа. Дистальный конец эндоскопа следует изгибать только левой рукой. Не стоит управлять винтами одновременно правой и левой рукой: левая рука – на винтах, правая рука – на рабочей части эндоскопа. Только левой рукой достаточно сложно выполнять повороты эндоскопа вправо-влево, но при этом достаточно свободно можно выполнять эти движения непосредственно движением рабочей части эн¬доскопа. Правильное управление винтами очень важно при выполнении эндоскопических операций, так как правая рука управляет инструментами.

Избегать формирования петель: когда кишка присборена, она не образует дополнительных петель и дистальный конец эндоскопа будет двигаться в соответствии с движениями его рабочей части. В случае растяжения кишки дополнительными петлями продвижение рабочей части не приведёт к продвижению дистального конца эндоскопа. Наоборот, дистальный конец продвинется назад. Это так называемое «парадоксальное движение» за счёт удлинения петель кишки. При чрезмерном растяжении кишки у пациента возникают сильные болевые ощущения.

Продвижение эндоскопа через углы толстой кишки может привести к тому, что углы станут более острыми, из-за чего прохождение данного участка становится еще более затруднительным. Наоборот, подтягивание эндоскопа «на себя» в данной ситуации «собирает» дистальную часть толстой кишки, сглаживая угол, что облегчает продвижение эндоскопа.

Не следует продвигать эндоскоп вперед, если конец аппарата упирается в стенку кишки (изображение принимает вид размытого красного пятна). Необходимо подтянуть аппарат на себя (визуализировать складки кишки) для обнаружения просвета. Лишь после этого можно продолжить продвижение вперед. Даже если просвета не видно, то по расположению складок его ход можно предугадать.

ПАССИВНОЕ ПРОДВИЖЕНИЕ

Возможно проведение эндоскопа вперед без применения физических усилий. При присборивании кишки и подтягивании эндоскопа на себя кишка собирается в складки, укорачивается, и дистальный конец эндоскопа продвигается вперед. Это так называемое «парадоксальное движение».

При аспирации воздуха из просвета кишки она сжимается, укорачивается, получается эффект продвижения эндоскопа вперед. Следует учитывать, что при чрезмерной инсуфляции воздуха в просвет кишка растягивается и удлиняется.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Не следует чрезмерно проталкивать эндоскоп вперед, особенно если чувствуется сопротивление или не виден просвет кишки.

2. Очень важно чаще подтягивать эндоскоп на себя.

Это актуально даже при четко визуализируемом просвете кишки. Это способствует присбориванию кишки, препятствует образованию петель и облегчает продвижение эндоскопа.

3. Избегайте чрезмерной инсуфляции воздуха в просвет кишки. Чаще аспирируйте воздух.

Организация рабочего места

Пациент лежит на левом боку. Врач стоит справа от пациента с выпрямленной спиной. Экран монитора находится спереди врача на уровне глаз. Правая рука на рабочей части эндоскопа на расстоянии 20-30 см от ануса. Если держать руку ближе, то возникают трудности при вращении рабочей части.

Специфическая техника проведения колоноскопа по отделам толстой кишки

Ректосигмоидный отдел. Обычно ректосигмоидный отдел находится в левой части экрана. Для того, чтобы пройти ректосигмоидный изгиб, нужно несколько согнуть дистальный конец эндоскопа кверху и ротировать его влево. Но не следует активно проталкивать эндоскоп в область угла. Нужно несколько подтянуть эндоскоп на себя, в результате чего ректосигмоидный угол станет более тупым. После этого станет виден просвет кишки в правой части экрана. После аккуратной ротации эндоскопа вправо возможно легко пройти в сигмовидную кишку без продвижения вперёд аппарата. Часть эндоскопа при этом лежит на кушетке. При прохождении ректосигмоидного отдела не следует использовать чрезмерное усилие для проведения эндоскопа вперёд, так как при этом формируется либо удлиняется петля в сигмовидной кишке.

Успех колоноскопического исследования определяется проведением эндоскопа в ректосигмоидном отделе.

Считается, что наиболее сложным этапом колоноскопии является проведение эндоскопа в области перехода сигмовидной кишки в нисходящий отдел. Продвижение эндоскопа на значительном протяжении вправо приводит к формированию более острого угла в данном участке. Поэтому крайне важным моментом является подтягивание и укорачивание сигмовидной кишки с самого начала. Если удаётся укоротить, подтянуть и присборить сигмовидную кишку, то угол перехода сигмовидной кишки в нисходящий отдел сглаживается. Этот этап называется «подтягиванием по часовой стрелке». В тех случаях, когда сигмовидная кишка сильно удлинена и её подтянуть очень сложно, следует выполнить подтягивание с ротацией вправо до того, как достигнут переход сигмовидной кишки в нисходящий отдел. Кроме того, при долихосигме можно использовать приём ручного пособия ассистентом. При этом медсестра надавливает рукой на область чуть ниже пупка или слева в области предполагаемого перехода сигмовидной кишки в нисходящую. Этот приём позволяет предотвратить чрезмерное растяжение сигмовидной кишки. Ещё одним моментом, который может помочь, является изменение положения тела пациента. В положении пациента на левом боку переход сигмовидной кишки в нисходящую находится под достаточно острым углом. Если положить пациента на правый бок или на спину, то изменится конфигурация данного перехода, то есть сформируется более сглаженный угол.

Если не удаётся присборить кишку с самого начала, то начните её присборивать со средних отделов. Если и это не помогает и сигмовидная кишка чрезмерно удлиняется, можно провести эндоскоп с некоторым усилием. Уже после этого выполнить присборивание, после того как прошли изгиб. Но последний вариант не очень предпочтителен, так как возникает болевой синдром и повышается риск перфорации сигмовидной кишки. Часть специалистов предпочитают формировать альфа-петлю. Но это также не идеальный вариант, так как усиливается болевая реакция. Формирование петли может произойти спонтанно, но как только это произошло, её тут же стоит расправить. После устранения альфа-петли можно спокойно про-водить эндоскоп в нисходящую ободочную кишку. Для этого нужно повернуть эндоскоп направо и подтянуть. Некоторые специалисты называют это устранение альфа-петли «подтягиванием с поворотом вправо». Но этот приём достаточно сложен для выполнения. Подтягивание и поворот эндоскопа вправо способствуют продвижению и в нисходящем отделе.

В некоторых случаях проведение эндоскопа через селезёночный угол крайне затруднительно, так как формируется петля в виде «трости». Этот феномен заключается в том, что при попытках продвижения дистального конца эндоскопа он не продвигается в проксимальные отделы кишки, при этом происходит растяжение кишки и растяжение её в сторону диафрагмы. Или же наоборот, другая часть эндоскопа растягивает сигмовидную кишку. Ситуация сложна тем, что не происходит продвижение эндоскопа и возни-кает боль. В этом случае нужно попросить пациента сделать глубокий вдох (при этом диафрагма опускается вниз) и надавить на селезёночный угол, что выпрямит сформировавшуюся петлю. Или же медсестра оказывает ручное пособие – надавливание на область селезёночного изгиба и сигмовидной кишки справа налево. В области селезёночного угла медсестра может надавливать одним пальцем. Если эти приёмы не помогают, можно попросить пациента изменить положение на левом боку. Селезёночный из¬гиб острый, а при повороте направо или на спину угол сглаживается. Если и этот приём не срабатывает, то можно попросить пациента при его изменён¬ном положении сделать глубокий вдох.

Просвет поперечно-ободочной кишки обычно хорошо визуализируется. Если чрезмерно продвигать эндоскоп в поперечно-ободочной кишке, то она растягивается и опускает в область малого таза, при этом эндоскоп не продвигается вперед и растягивает сигмовидную кишку. При прохождении данного участка необходимо подтягивать эндоскоп на себя для того, чтобы приподнять среднюю часть поперечно-ободочной кишки. Обнаружив просвет кишки, дистальным концом эндоскопа нужно зацепиться за складку, немного сгибая большой винт кверху и ротируя рабочую часть эндоскопа влево. После успешного подтягивания и распрямления поперечно-ободочной кишки виден ее просвет справа. Далее появится угол печеночного изгиба. Нельзя продвигать эндоскоп в область печеночного угла. Напротив, для того, чтобы увидеть просвет восходящей ободочной кишки, необходимо опять выполнить подтягивающие движения в области печеночного угла. При этом просвет восходящей кишки будет в спавшемся состоянии. Далее следует проводить эндоскоп аккуратно, избегая проталкивания. Обычно для этого требуется несколько загнуть дистальный конец эндоскопа кверху и повернуть рабочую часть эндоскопа вправо, по часовой стрелке, слегка подтянуть. При этом дистальный конец самопроизвольно пройдет печеночный изгиб. Это движение подтягивания и ротации является крайне важным для успешного проведения эндоскопа. Также для прохождения этого участка может помочь изменение положения тела пациента налево или руч¬ное пособие медсестры в околопупочной области или в области сигмовидной кишки справа налево, так как при прохождении печеночного угла сигмовидная кишка растягивается. После прохождения данного участка следует аспирировать воздух из просвета кишки, что приведет к спонтанному продвижению эндоскопа в слепую кишку, то есть в просвете восходящей кишки нет необходимости чрезмерно продвигать эндоскоп вперед. Для того, чтобы успешно провести эндоскоп через печеночный угол, нужно попросить пациента лечь на спину.

Осмотр всей толстой кишки проводится в положении пациента лежа на спине.

Идеальное расстояние от ануса (по эндоскопу):

• Переход сигмовидной кишки в нисходящую – 25-30 см
• Селезеночный угол – 40 см
• Печеночный угол – 60 см
• Слепая кишка – 70-80 см

Если дистальный конец эндоскопа находится в области перехода сигмовидной кишки в нисходящую, а длина проведенного аппарата 60 см, значит сигмовидная кишка перерастянута. Перед дальнейшим продвижением эндоскопа кишку нужно присборить. После успешного проведения эндоскопа в слепую кишку, кишка принимает форму «7».

Характеристики эндоскопа

Используется эндоскоп с увеличением, который несколько толще по диаметру и более гибкий. Если неосторожно выполнять манипуляцию, пациент испытывает боль. В некоторых случаях могут возникать сложности при проведении этого типа эндоскопа через область перехода сигмовидной кишки в нисходящую, при этом он легче проходит поперечно-ободочную кишку.

Более тонкий и мягкий эндоскоп приводит к меньшему появлению болевой реакции и легче проходит через область перехода сигмовидной кишки в нисходящую, но при этом высок риск формирования альфа-петли.

Есть эндоскопы с изменяющейся жесткостью, которую можно изменять в процессе исследования: на начальных этапах – более мягкий, смена на жест¬кий режим – при прохождении селезёночного угла. Также уровень жесткости можно изменять в зависимости от особенностей анатомии толстой кишки пациента или предпочтений врача.

Showa University Northern Yokohama Hospital, Digestive Center, Yokohama, Japan

Техника выполнения колоноскопии

Техника выполнения колоноскопии. Анатомия, эндоскопические ориентиры и особенности.

Толстая кишка – дистальный отдел пищеварительной трубки, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным заднепроходным отверстием. Общая длина кишки

1, 75-2 м. Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке.

По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:

2. Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая обо­дочная и сигмовидная).

Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной, составляет в среднем 5, 5-6 см, а сигмовидной кишки — 3, 5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.

В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тонкой кишки.

Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела:

2. Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выраженную брыжейку).

3. Восходящая ободочная кишка (в 4, 8% имеет брыжейку и становится подвижной).

Выделяют 4 основных отдела прямой кишки:

1. Промежностный (заднепроходный, анальный канал — длиной от 1, 5 до 4 см. ).

2. Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода).

3. Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода).

4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода).

Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.

У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки.

Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.

Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).

Ориентиры при фиброколоноскопии:

1. Баугиниева заслонка

2. Анальный сфинктер

3. Послеоперационные ориентиры.

1. Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии.

2. Схождение теней в виде «гусиной лапки».

3. «Зайчик» от света на брюшной стенке.

Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизистой, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):

1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол между осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает).

2) Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет.

3) Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел подвздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.

За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на предмет выявления (обнаружения):

Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обусловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.

Эти образования расположены:

1. В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса).

2. На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи).

3. На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша. )

4. На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема).

5. Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста. )

6. В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона).

7. В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса).

8. В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли).

9. В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье).

10. В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье).

Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.

Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на проведение колоноскопии:

• Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т. д. ) ;

• Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т. ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.

Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блестящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.