Бихевиористская терапия. Методы поведенческой терапии. Изменение мнения – переоценка фактов

Методы бихевиоральной терапии и их эффективность

Бихевиоральная терапия стоит на фундаменте трудов И.П. Павлова и Б. Скиннера, ее суть – модификация поведения через отучение от нежелательных привычек и реакций и научение желательному поведению. При бихевиоральной терапии психолог не ставит задачи объяснить клиенту, в чем причина его проблем, он просто воздействует на нежелательное поведение, чтобы оно изменилось в нужную сторону.

В США бихевиоральная терапия встречается достаточно часто, используется в специфических ситуациях: для лечения фобий, дурных привычек (алкоголизм, курение, переедание), для борьбы с энурезом и заиканием, широко используется в психиатрических заведениях.

Как метод воздействия, чаще всего используется оперантное научение и классический метод условных рефлексов, – методы, использующие положительное и отрицательное подкрепление. Пациента не лечат – его обучают правильному поведению с помощью обучающей программы. Для психотерапевта, работающего по этому принципу, главное подобрать эффективные именно для этого пациента подкрепления. Иногда это делается простым расспросом: “Что будет для вас положительным, а что отрицательным подкреплением? Что вам будет нравиться, а что – нет?”

И тогда для кого-то положительным подкреплением будет разрешение смотреть телевизор, для кого-то – сладкое, для кого-то в психиатрических учреждениях – жить в отдельной комнате, посетить столовую еще один раз.

В бихевиоральной терапии применяются методы классического обусловливания.

Классическое обусловливание вы знаете: это когда загорается лампочка, вы должны отдернуть лапку, потому что если не отдернете, то получите электрический разряд. Через некоторое время этому научаются все: и люди, и собаки, независимо от уровня интеллекта и взглядов на жизнь.

Чаще всего применяется прием контробусловливание, или десенсибилизация (понижение чувствительности): как правило, для лечения фобий у собак и человека.

Например, у собак – боязнь громких звуков, а у человека – боязнь собак.

Методика: сначала мы узнаем, что было бы для клиента подкреплением, научаем его расслабляться. После этого расспрашиваем, какие ситуации вызывают у клиента тревогу, ранжируем эти ситуации от тех, которые чуть-чуть тревожат, до тех, с которыми он не может справиться. После стрессовую ситуацию связываем с мышечным расслаблением. В ситуации расслабленности напоминаем о ситуации, которая вызывает минимальную тревогу, потом так же обсуждаем другие ситуации, все более и более тревожные. Итого: оказавшись в стрессовой ситуации, человек будет испытывать гораздо меньшее напряжение, будет чувствовать себя в достаточной мере спокойно.

Просто, но это работает.

С собакой то же самое. Вы отрабатываете команду, которую она хорошо знает, например, «Сидеть!», «Играть в мячик!» (эта команда должна ассоциироваться с положительными эмоциями), а потом вводите в ситуацию десенсибилизации. Вы переключаете ее внимание на поведение, при помощи которого она может совладать с ситуацией. Через ситуацию десенсибилизации вы проводите собаку через ряд все более и более тревожных ситуаций. Например, если собаку в клинике испугали, и она отказывается идти туда пешком, то начинают работать с самой дальней дистанции. Как только она почувствовала тревогу (оглядывается, вертится вокруг хвоста и др.), переключаете ее на иной тип деятельности (как правило, игровую) или на выполнение отработанной команды, и потом постепенно сокращаете дистанцию.

На более обобщенном уровне: вы даете субъекту способ совладать с ситуацией, а потом вводите ее в ситуации, вызывающие тревогу, и переключаете его на то поведение, при помощи которого в других ситуациях он мог совладать с собой. Это контробусловливание через десенсибилизацию.

Другой прием – аверсивное обусловливание. Например, при борьбе с перееданием к биг-маку крепится простенькое устройство с батарейкой, человек кусает биг-мак и получает слабый разряд. Мелочь, а неприятно. Аналогично – если рука тянется к сигарете, получаем разряд за сигарету. Кодирование от алкоголизма – тот же принцип, хотя здесь чаще используется вызов рвотного рефлекса. Стакан ко рту – и приступ тошноты или ощущение, что умираешь.

Неприятно, но в ситуации выбора – будущая нормальная жизнь или потеря семьи, или тем более тюрьма, люди с готовностью на это идут и нужный результат получают.

Интересно, что так же лечится энурез: ребенок ложится на кровать, под простынь кладутся датчики влажности. Ребенок описался – включается свет, ребенку меняют пеленку. Ребенку не хочется просыпаться. но это происходит всегда, и обычно для прекращения энуреза этого хватает. Несколько повторений – проблема решается.

Когда-то, на заре исследований, в качестве отрицательного подкрепления пробовали использовать слабые удары электрического тока. Жизнь показала, что в этом нет никакой нужды: обычная смена пеленки – вовремя! – эту функцию полностью выполняет.

Методы оперантного научения применяются в психиатрических учреждениях – например, метод накопления жетонов.

Чистит зубы – жетон, убирает постель – жетон, жетоны обмениваются на привилегии: сигареты, проживание в отдельной комнате, дополнительное посещение столовой. Методика не идеальна, но среди всех возможных – признана наиболее эффективной.

Бихевиоральная терапия – это быстрая терапия, дающая возможность контролировать последствия.

Итого

Бихевиоральная терапия – не волшебство, в ней есть и свои минусы, и свои ограничения.

Не все определяется только примененными к пациенту техниками: если пациент заинтересован в излечении, эффективность излечения выше. Впрочем, это характерно для любых подходов, не только бихевиорального, и, заметим, что как раз в бихевиоральном подходе момент заинтересованности клиента играет меньшую роль, чем в других подходах.

Бихевиоральный подход показывает высокую эффективность для простых случаев психотерапии: избавления от стандартных фобий (страхов), нежелательных привычек, формирование желательного поведения. В более сложных, запутанных, «личностных» случаях, касающихся не просто поведения, а ценностей и образа жизни (что характерно для многих проблем с наркоманами и алкоголиками), использование бихевиоральных методов неустойчиво и дает недолговременный эффект​.

Терапия с предъявлением поведенческой модели используется для лечения состояния тревожности и страхов. Тревожному человека показывают, как ведут себя в проблемной ситуации уверенные люди, и предлагают воспроизводить, повторять это поведение. Дополнительно психолог может объяснять способы выхода из тревожной ситуации, адекватные речевые ответы, и при необходимости отрабатывает навык использования этих средств.

Если то, что снимается бихевиоральной терапией, оказывается симптомом чего-то более серьезного и глубинного, могут быть возвраты и повторения. Впрочем, так называемый глубинный подход также не гарантирует устойчивых результатов, а хорошо проведенная бихевиоральная терапия нередко приводит не только к снятию беспокоящего человека симптома, но и общему улучшению его состояния.

С. Гингер пишет об этом в книге “Гештальт – терапия контакта”:

В традиционном психоанализе симптом часто отодвигается на второй план и рассматривается как ориентир на пути самораскрытия. Последовательное осознавание подавленного материала ведется посредством глобального подхода к глубинной личности, через анализ трансфера и интерпретаций. Считается, что «выздоровление» при этом наступит само собой, как бы в довершение к вышесказанному; сам же Фрейд рекомендовал остерегаться чрезмерного «рвения к излечению». В этом случае предстает субъективный и довольно-таки пессимистичный взгляд на человека (давящий детерминизм раннего детства, природные «полиморфные извращенные» склонности и т. д.).

В поведенческом подходе, наоборот, лечится сам симптом; это объясняется заботой об эффективности терапии и «уважением к самой эксплицитной просьбе клиента», который с ней пришел на консультацию и, как правило, не просит чего-то большего. Ведь клиенту, зашедшему купить только галстук, не предлагают дорогостоящий костюм-тройку! Точные техники снятия обусловленности и десенсибилизации (Вольп) часто способствуют быстрому исчезновению симптома, например в случае фобий или сексуальных расстройств, что, однако, не сопровождается глобальной перестройкой всей личности. Добавим по ходу, что симптоматические смещения (появление новых, заместительных симптомов), по статистике, происходят намного реже, чем об этом думают психоаналитики. И даже наоборот, часто отмечаются позитивные «цепные реакции» (Например, с излечением полового бессилия прекращаются автомобильные аварии (интеграция телесной схемы) и вспышки гнева (иллюзия всемогущества). Сторонники такого подхода считают, что их взгляд на человека объективен и реалистичен.↑

Оценивая эффективность бихевиоральной терапии, нужно учесть и исторические предпочтения: Америка предпочитает бихевиоральные подходы всем другим, в России бихевиоризм не в чести.

Поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия – это, пожалуй, один из самых юных методов психотерапии, но наряду с этим она являет собой одну из преобладающих сегодня методик в современной психотерапевтической практике. Поведенческое направление в психотерапии выделилось в отдельный метод в середине 20 столетия. Данный подход в психотерапии опирается на различные поведенческие теории, концепции классического и оперантного обуславливания и принципы научения. Ключевая задача поведенческой психотерапии состоит в ликвидации нежелательных видов поведения и формировании полезных для индивида навыков поведения. Наиболее эффективно использование поведенческих техник при лечении различных фобий, поведенческих нарушений и зависимостей. Другими словами, таких состояний, в которых можно обнаружить какое-то отдельное проявление в качестве так называемой «мишени» для дальнейшего терапевтического воздействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Сегодня когнитивно-поведенческое направление в психотерапии известно как одно из наиболее действенных методов оказания помощи при депрессивных состояниях и предупреждении суицидальных попыток субъектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники представляют собой актуальную в наше время методику, которая основывается на существенной роли в происхождении комплексов и разнообразных психологических проблем познавательных процессов. Мышление индивида выполняет основную функцию познания. Американский психиатр А. Т. Бек считается создателем когнитивно-поведенческого метода психотерапии. Именно А. Бек ввел такие фундаментально-концептуальные понятия и модели когнитивной психотерапии, как описание тревоги и депрессии, шкала безнадежности и шкала, служащая для измерения суицидальных идей. Данный подход базируется на принципе трансформации поведения индивида для раскрытия существующих мыслей и выявления таких мыслей, которые представляют собой источник проблем.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники используются для ликвидации негативно окрашенных мыслей, сотворения новых шаблонов мышления и методов анализа проблем, подкрепления новых утверждений. Такие техники содержат в себе:

– обнаружение желательных и ненужных мыслей с дальнейшим определением факторов их возникновения;

– проектирование новых шаблонов;

– использование воображения с целью визуализации согласования новых шаблонов с желательными поведенческими реакциями и эмоциональным благополучием;

– применение новых убеждений в реальной жизни и ситуациях, где главной целью будет принятие их в качестве привычного образа мышления.

Поэтому сегодня приоритетным направлением современной психотерапевтической практики считается когнитивно-поведенческая психотерапия. Обучение пациента навыкам контроля над собственным мышлением, поведением и эмоциями – является ее важнейшей задачей.

Основной акцент данного подхода психотерапии делается на том, что абсолютно все психологические проблемы личности происходят от направленности ее мышления. Отсюда следует, что совершенно не обстоятельства являются главным барьером на пути индивида к счастливой и гармоничной жизни, а личность сама собственным разумом вырабатывает отношение к происходящему, образуя в себе далеко не самые хорошие качества, например, страх, злость, панику. Субъект, который не способен адекватно оценить окружающих людей, значение событий и явлений, наделяя их качествами не свойственными им, всегда будет одолеваем различными психологическими проблемами, а его поведение будет обуславливаться сформированным отношением к людям, вещам, обстоятельствам и др. Например, в профессиональной сфере, если начальник у подчиненного пользуется непоколебимым авторитетом, то любая его точка зрения тут же будет принята подчиненным как единственно правильная, даже при условии того, что разум будет понимать парадоксальность такого воззрения.

В семейных отношениях влияние мыслей на индивида имеет более выраженные черты, чем в профессиональной сфере. Довольно часто большинство субъектов оказываются в ситуациях, при которых они опасаются какого-то немаловажного события, а затем после его наступления начинают понимать всю абсурдность собственных опасений. Такое случается вследствие надуманности проблемы. При столкновении с любой ситуацией впервые индивид производит ее оценивание, которое в дальнейшем в качестве шаблона отпечатывается в памяти и в дальнейшем, при воспроизведении аналогичной ситуации поведенческие реакции личности будут обусловлены существующим шаблоном. Именно поэтому индивиды, например, пережившие пожар, отдаляются на несколько метров от источника огня.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники базируются на обнаружении и последующих трансформациях внутренних «глубинных» конфликтов личности, которые оказываются доступными для ее осознания.

Когнитивно-поведенческая психотерапия сегодня считается практически единственным направлением психотерапии, которое подтвердило свою высокую результативность в клинических экспериментах и имеет фундаментальную научную базу. Сейчас даже создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, целью которой является выработка системы профилактики (первичной и вторичной) психоэмоциональных и психических нарушений.

Методы поведенческой психотерапии

Поведенческое направление в психотерапии концентрируется на трансформации поведения. Ключевое отличие данного метода психотерапии от других представляет собой, в первую очередь то, что терапией является любая форма научения новым шаблонам поведения, отсутствие которого несет ответственность за возникновение проблем психологического характера. Довольно часто обучение предполагает ликвидацию ошибочных способов поведения или их модификацию.

Одним из методов данного психотерапевтического подхода является аверсивная терапия, которая содержит в себе применение неприятных для индивида стимулов с целью снижения вероятности возникновения болезненного или даже опасного поведения. Чаще аверсивную психотерапию применяют в случаях, кода другие методы не показали результата и при тяжелой симптоматике, например, при опасных зависимостях, таких как алкоголизм и наркомания, неконтролируемых вспышках агрессии, аутодеструктивном поведении и др.

Сегодня аверсивная терапия рассматривается в качестве крайних нежелательных мер, прибегать к которым следует с осторожностью при этом, не забывая учитывать многочисленные противопоказания.

Данный вид терапии не применяется в качестве отдельного метода. Он используется только совместно с другими техниками, направленными на выработку замещающего поведения. Ликвидация нежелательного поведения сопровождается образованием желательного. Также аверсивную терапию не рекомендуется применять к индивидам, страдающим сильными страхами и к пациентам, которые в очевидной форме склонны к бегству от проблем или неприятных ситуаций.

Аверсивные стимулы следует применять только с согласия пациента, которому донесена суть предлагаемой терапии. Клиент должен иметь полный контроль над длительностью и интенсивностью раздражителя.

Еще одним методом поведенческой терапии является жетонная система. Смысл ее заключается в получении клиентом символических вещей, например, жетонов за любое полезное действие. Полученные жетоны индивид впоследствии может обменять на приятные и важные для него предметы или вещи. Такой метод довольно популярен в тюрьмах.

В поведенческой терапии также следует выделить такой метод, как мысленный “стоп”, т.е. старания перестать думать о том, что может вызвать негативные эмоции, дискомфорт. Данный метод получил широкое распространение в современной терапии. Он заключается в произнесение пациентом про себя слова «стоп» в момент возникновения неприятных мыслей или болезненных воспоминаний. Этот метод применяется для ликвидации любых болезненных мыслей и тормозящих деятельность чувств, негативных ожиданий при различных страхах и депрессивных состояниях или позитивных при разнообразных зависимостях. Также данный прием может применяться и при потере родственников или других близких, провале карьеры и др. Он легко сочетается с другими техниками, не требует использования сложной аппаратуры и довольно не затратный по времени.

Кроме перечисленных методов также применяются и другие, например, обучение на моделях, поэтапное подкрепление и самоподкрепление, обучение приемам подкрепления, самоконтроль и самоинструкция, систематическая десенсибилизация, скрытое и целенаправленное подкрепление, тренинг самоутверждения, система штрафов, условно-рефлекторная терапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия обучение основным механизмам, принципам, приемам и техникам сегодня считается одним из приоритетных направлений современной психотерапии, так как она с одинаковой успешностью применяется во всевозможных областях человеческой деятельности, например, на предприятиях при работе с персоналом, в психологическом консультировании и клинической практике, в педагогике и других сферах.

Техники поведенческой психотерапии

Одной из довольно известных методик в поведенческой терапии считается техника наводнения. Ее суть лежит в том, что продолжительная экспозиция психотравмирующей ситуации ведет к интенсивному торможению, сопровождающемуся утерей психологической восприимчивости к влиянию ситуации. Клиент совместно с психотерапевтом оказывается в травмирующей ситуации, вызывающей страх. Индивид пребывает в условиях «наводнения» страхом до того периода, пока сам страх не начнет убавляться, что занимает, как правило, от одного часа и до полутора. В процессе «наводнения» индивид не должен засыпать или думать о постороннем. Ему следует полностью окунуться в страх. Сеансы «наводнения» можно проводить от трех и до 10 раз. Иногда данную технику можно использовать и при групповой психотерапевтической практике. Таким образом, техника «наводнения» представляет собой неоднократное воспроизведение тревожащих сценариев с целью уменьшения их «вероятной тревожности».

Техника «наводнения» имеет свои вариации. Так, например, она может проводиться в форме рассказа. В этом случае терапевт компонует рассказ, отражающий доминирующие страхи пациента. Однако данную технику следует проводить с особой осторожностью, так как в случае, когда травма, описанная в рассказе, превосходит возможности клиента совладать с ней, у него могут выработаться довольно глубокие нарушения психики, требующие незамедлительных лечебных мероприятий. Поэтому техники имплозии и наводнения используются крайне редко в отечественной психотерапии.

Также в поведенческой терапии можно выделить и несколько других популярных техник. Среди них широко применяется систематическая десенсибилизация, заключающаяся в обучении глубокому расслаблению мышц в состоянии стресса, жетонная система, представляющая собой использование стимулов в качестве вознаграждения за «правильные» действия, «экспозиция», при которой терапевт стимулирует пациента войти в ситуацию, порождающую у него страх.

Исходя из вышесказанного, следует сделать вывод, что основная задача психотерапевта в поведенческом подходе к психотерапевтической практике, заключается в воздействии на установки клиента, ход его мыслей и регулирование поведения для улучшения его самочувствия.

Сегодня в современной психотерапии довольно важным считается дальнейшее развитие и модифицирование когнитивно-поведенческих техник, их обогащение приемами других направлений. С этой целью была создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, основными задачами которой является развитие данного метода, объединение специалистов, оказание психологической помощи, создание различных обучающих курсов и психокоррекционных программ.

Автор: Психоневролог Гартман Н.Н.

Врач Медико-психологического центра «ПсихоМед»

Поведенческая терапия — эффективное избавление от фобий, зависимостей и психических расстройств

У многих сложился стереотип, что цель любого психолога — вскрыть изнанки души, докопаться до сути проблем, выяснить первопричины страданий, уходящих в детство, и работать с ними. На самом деле это далеко не так. Например, одно из направлений — бихевиоризм — изучает в первую очередь поведение. По их мнению, важнее всего рефлексы, приобретённые навыки, реакции на внешние стимулы и мотивация. Вот то, что определяет суть психической организации человека. На основе этой концепции была создана и успешно применяется на практике поведенческая психотерапия.

Что это такое

Поведенческая психотерапия — это одно из самых эффективных и популярных направлений в психологии и психотерапии. Рассматривает некоторые психические заболевания как следствие неправильно сформированных в течение жизни навыков.

Научной базой для неё послужил бихевиоризм, поэтому её альтернативные названия — поведенческо-бихевиоральная или просто бихевиоральная терапия. Считается одним из новейших методов, хотя на самом деле используется уже давно: её черты можно увидеть в сочетательно-рефлекторной терапии Бехтерева, практическом применении условных и безусловных рефлексов Павлова, систематической десенсибилизации М. К. Джонс — всё это активно внедрялось уже в 20-е гг. XX века. Даже сам термин родился в 1911 году (впервые его употребил в своих трудах Торндайк).

Цель поведенческой терапии — устранение неправильных стратегий поведения, привитие пациенту полезных навыков. Обычно лечение строится по отработанной схеме:

Анализ поведения → Выявление неправильно сформированного способа деятельности → Поэтапная коррекция посредством привития нового навыка → Отработка, тренировка → Проверка, насколько успешно он может применяться в реальной жизни

Все настолько привыкли к тому, что корень любого зла (будь то физическая или душевная болезнь) кроется в причинах и без их устранения выздоровление невозможно, что поведенческое направление в психотерапии на первых порах часто подвергалось критике и даже высмеивалось. Однако уже в скором времени его противники и недоброжелатели были повержены, так как при работе с фобиями, пищевыми расстройствами, аутизмом и алкогольной зависимостью этому методу нет равных. Пациенты полностью освобождаются от них. Такими результатами не могут похвастаться другие концепции.

По страницам истории. Несмотря на то, что поведенческая психотерапия оформилась в самостоятельное направление только в 50-е годы XX века, в СССР её методы использовались, начиная с 20-х гг. В советской научной литературе тех времён она упоминалась как «условно-рефлекторная психотерапия».

Основные принципы

Принципы, на основе которых работает поведенческая терапия, постоянно пополняются и совершенствуются.

Паттерны — главная роль в заболевании

Это те самые навыки, шаблоны поведения, которые формируются на протяжении жизни человека. Именно они являются истоком и сутью психического расстройства, играют решающую роль в его развитии и даже вызывают реакции со стороны эндокринной и вегетативной систем.

Методы лечения — только проверенные

В поведенческой психотерапии используются лишь те методы лечения, которые были не раз проверены в лабораторных условиях и приносят только положительный результат. Никаких экспериментов на пациентах.

«Здесь и сейчас»

Как и в гештальт-терапии, в поведенческой не применяется гипноз с целью заглянуть в детство и найти там психотравму, которая становится причиной всех бед в настоящем. Работа направлена на то, что беспокоит человека в данный момент и как с этой проблемой справиться «здесь и сейчас».

Минимальное вторжение

Специалист не копается дотошно в душе, не просит извлечь наружу потаённые мысли и желания, не заглядывает в уголки прошлого. Максимальный комфорт пациента и соблюдение его личных границ — один из основных принципов данного направления.

Всё относительно

Алкоголик для общества — больной, которому требуется длительное и принудительное лечение. Для психотерапевта, работающего в русле поведенческого направления, это такой же человек, как и всё остальные, но у него сформировано неправильное отношение к алкоголю, которое можно откорректировать.

Обратная ситуация. Большинство членов социума живут до конца своих дней с фобиями и не находят нужными от них избавляться (если только они не принимают патологическую форму). Их никто не считает больными. А в поведенческой психотерапии это главные пациенты. Так что здесь подчёркивают относительность таких понятий, как «норма-отклонение» и «здоровье-болезнь».

Психотерапевт — доминант

Приходя на приём к психотерапевту, не нужно пытаться объяснить свои переживания и формулировать проблему. Техника «выговаривания» здесь практически не используется. Главный инструмент — диалог, причём ведущую роль в нём играет именно специалист. Он задаёт вопросы, согласно определённой схеме, а после постановки диагноза даёт задания и упражнения. Так что, если хочется поплакать в жилетку — это точно не сюда.

Использование помощи со стороны

Это нельзя назвать семейной психотерапией, так как не ведётся работа с общими проблемами. Иногда на занятия могут быть приглашены близкие пациенту люди, но лишь с той целью, чтобы помочь ему закрепить (или, наоборот, «открепить») какой-либо навык.

Показания

Поведенческая психотерапия берётся за лечение далеко не всех психических расстройств, а только тех, в основе которых лежит явное и стойкое нарушение приобретённых навыков, неправильно отработанных способов действия. Показания для обращения к такому специалисту:

• панические атаки;
• фобии;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• депрессия, дистимия, биполярное аффективное расстройство, циклотимия, маниакальный синдром;
• пищевые расстройства: булимия, анорексия, психогенное переедание, аллотриофагия;
• сексуальные психогенные проблемы на основе психопатий, эндогенных психозов и акцентуаций характера;
• шизофрения;
• асоциальное, девиантное поведение;
• бессонница, ночные кошмары;
• гиперактивность;
• аутизм;
• плохая успеваемость в школе, логопедические проблемы у детей.

Как показывает практика, терапия эффективна в лечении многих физиологических заболеваний: гипертонии, мигрени, бронхиальной астмы, проблем с желудком.

Противопоказания

Поведенческая психотерапия в ряде случаев противопоказана. Это касается тех пациентов, у которых наблюдается стойкое нарушение сознания, если они не могут понять, что от них требуется. Это влечёт за собой невозможность выполнять упражнения и задания, направленные на лечение.

• обострившиеся психозы;
• затяжная депрессия в тяжёлой форме;
• глубокая УО.

• личностные расстройства — курс лечения будет эффективным лишь в том случае, если психотерапевту удастся наладить доверительный контакт с пациентом;
• лёгкая форма умственной отсталости — лечение возможно, но лишь при подборе несложных заданий и упражнений, с которыми сможет справиться больной.

Каждый конкретный случай обращения к психотерапевту рассматривается индивидуально.

Методы

Имитационное (обсервационное, викарное) научение через наблюдение (по образцу)

Основа: теория социального научения А. Бандуры.

Суть: Пациенту прививается новый навык через процесс подражания другому человеку (психотерапевту, герою фильма или книги).

Пример: Диагноз — айхмофобия. Во время сеансов специалист постепенно приучает человека к мысли, что с ним не случится ничего страшного, если он будет применять в быту иголку, нож, вилку, бритву, гвозди, сам демонстрируя умелое пользование ими.

Основные приёмы: самомоделирование (прокручивание успешных моментов в поведении больного), промптинг (поощрение), фейдинг (уменьшение поощрений по мере закрепления нужной формы поведения).

Ролевой тренинг (ролевая игра)

Основа: имаготерапия, игротерапия.

Суть: Обыгрывание проблемной для пациента ситуации. Причём он может играть самого себя либо его роль может взять на себя психотерапевт, чтобы тот посмотрел, как его поведение выглядит со стороны.

Пример: Диагноз — алкогольная зависимость. Разыгрывается ситуация романтического ужина. Сначала психотерапевт демонстрирует неправильное (истинное) поведение своего клиента, как он напивается и портит свидание. Затем он же показывает успешный исход мероприятия — если воздержаться от алкоголя. В третьем акте участвует уже сам пациент.

Основные приёмы: групповой тренинг, конфронтация, систематическая десенсибилизация.

Биологическая обратная связь (БОС-процедура)

Основа: теории условных рефлексов Сеченова и Павлова, кортико-висцеральных связей Быкова, функциональных систем Анохина, устойчивых патологических состояний Бехтерева.

Суть: К пациенту подключается аппаратура, с помощью которой отслеживается его физическое состояние. Попутно проводится сеанс с выполнением упражнений и заданий. За каждое успешное решение следует «вознаграждение» в виде расслабляющих и приятных ощущений, которые создаются всё той же аппаратурой.

Пример: Диагноз — депрессия. Аппараты фиксируют повышенное давление, учащённое сердцебиение, тяжёлое дыхание, тремор рук и другие реакции со стороны вегетативной системы. Психотерапевт даёт пациенту задание на расслабление и умиротворение, освобождение от тяжёлых, навязчивых мыслей. Как только ему это удаётся, он слышит приятную музыку, видит красивый клип на мониторе компьютера, его угощают чем-то вкусным.

Основной приём: физиологическое зеркало.

Это основные методы лечения, используемые в поведенческой психотерапии. Могут применяться и другие техники:

• аверсивная терапия (отучение от зависимостей);
• систематическая десенсибилизация (уменьшение чувствительности к тому, что вызывает тревогу и фобии);
• имплозивная терапия (реинтеграция подавленных эмоций через погружение в психотравмирующие воспоминания);
• шейпинг (многошаговый процесс, отработка нового навыка посредством положительных и отрицательных подкреплений);
• метод аутоинструкций / тренинг самоинструктирования (использование внутренней речи для регуляции поведения);
• стресс-прививочная терапия / прививка против стресса / тренинг вакцинации от стресса (усвоение приёмов самоконтроля, помогающих справляться с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями);
• прикладной анализ поведения;
• метод «остановки мысли».

Методы лечения выбираются в зависимости от диагноза.

Лечение

Несмотря на многообразие методов, лечение в поведенческой психотерапии проводится преимущественно по одной схеме:

Поведенческая психотерапия часто используется для детей, не успевающих в школе. Например, метод шейпинга для логопедической коррекции, когда основная задача дробится на мелкую цепочку из правильных поведенческих актов:

Повторить слог за преподавателем → Правильно его прочесть самостоятельно → Правильно прочесть целое слово → Правильно прочесть незнакомое слово → Правильно прочесть целую фразу

На каждом из этапов используется метод систематической десенсибилизации.

Невероятно эффективна поведенческая психотерапия для аутистов. Она разбивает все навыки, сложные для них, на отдельные блоки: речь, контактирование, игра, умение слушать и смотреть в глаза. Каждое из этих действий осваивается постепенно.

Пример одного из самых первых упражнений поведенческой психотерапии при аутизме «Язык — понимание»:

1. Задание: поднять руку, когда этого попросят.
2. Подсказка: специалист сам берёт ребёнка за руку и поднимает её, произнося задание.
3. Стимул: поощрение в виде похвалы или сладости.
4. Самостоятельное выполнение задания.

Дети-аутисты выполняют данное упражнение только с 5 и даже с 10 раза.

Направления

Поведенческая психотерапия развивается и имеет несколько ответвлений.

Диалектико-бихевиоральная психотерапия

В 1987 году американский психолог М. Линехан дала жизнь новому направлению, которое получило название диалектико-поведенческая психотерапия.

Цель — лечение пограничных расстройств личности.

• уменьшается риск эмоциональной реакции на психотравмирующие ситуации;
• снижается опасность суицида, агрессии, девиантного поведения.

Диалектическая психотерапия получила такое название потому, что пациент начинает осознавать, что даже самая безысходная ситуация имеет несколько путей благополучного разрешения. В ходе лечения он учится быть спокойным, взвешивать за и против, выбирать оптимальный вариант исхода.

Это эклектическое течение «третьей волны». Используемые методы: анализ проблемы, вовлечение в действие, эффективное общение, не-суждение, медитативные техники, само-успокаивание и др.

Рационально-эмоционально-поведенческая терапия

В 1955 году американский когнитивный терапевт А. Эллис разработал рационально-эмоционально-поведенческую терапию (сокращённо РЭПТ). В её основе — модель «A-B-C» (другие названия: модель развития эмоциональных расстройств, модель терапевтических изменений, ABC-теория личности). Её расшифровка:

• «А» — активаторы: текущие события, мысли, чувства;
• «В» — взгляды: убеждения, субъективные цели, физиологическая предрасположенность, установки, принципы;
• «С» — следствие.

Чтобы изменить «С», коррекции подвергается либо «А» (поверхностный уровень), либо «В» (глубинные модификации). Этим в процессе лечения и занимается специалист рационально-эмоционально-поведенческой терапии.

• «азбука» РЭПТ;
• дискутирование;
• библиотерапия;
• безусловное принятие;
• самораскрытие;
• временная проекция;
• самовнушения;
• ролевые тренинги;
• когнитивная домашняя работа.

Согласно статистике, поведенческое направление в психотерапии достигает успешности лечения в 90% даже самых запущенных случаев. Широкий спектр рассматриваемых патологий (от трудностей в обучении школьников до тяжёлых психических расстройств) делает его перспективным и заслуживающим дополнительных вложений. И это касается прежде всего людских ресурсов, так как хороших специалистов, работающих в данном русле, на сегодняшний день совсем немного.

Бихевиоральная психотерапия

В современной психотерапии есть несколько ведущих направлений. Наиболее успешной из них является поведенческая или бихевиоральная терапия. Главным отличием бихевиоральной психотерапии от других учений является изменение поведенческих навыков пациента, а не коррекция сознания или разрешение внутренних конфликтов.

Основные принципы бихевиоральной психотерапии

Основоположниками теории бихевиоризма были И.П. Павлов и В.М Бехтерев. Их труды использовались многими известными психотерапевтами всего мира. Бихевиоральная терапия с успехом применяется при лечении многих психических, психосоматических и чисто соматических заболеваний.

К основным принципам учения можно отнести: • психотерапевты используют в своей работе техники и методы, эффективность которых была доказана экспериментально;

• психокоррекция начинается с решения проблемы, беспокоящей пациента в конкретный момент времени;

• поведенческая терапия не меняет внутренний мир человека. Воздействие на личность осуществляется в степени, необходимой для решения конкретной задачи;

• пациенту не навязывается представление о том, что является болезнью, нормой или отклонением. В ходе терапии вырабатывается наиболее оптимальная модель поведения для конкретного человека;

• психотерапевт играет ведущую роль в ходе лечения. Он задает вопросы пациенту и ставит перед ним задачи, при этом метод «выговаривания проблем» не используется вовсе.

Отличительной особенностью бихевиоральной терапии является то, что пациенту даются домашние задания. В ходе выполнения таких упражнений часто прибегают к помощи близких людей и членов семьи.

Этапы поведенческой терапии

Бихевиоральная психотерапия, как отдельное направление, было выделено примерно в середине прошлого века. Это учение стремительно набирало популярность, так как позволяло достигать положительных результатов за два или три сеанса психотерапии.

Бихевиоральная терапия построена на идее о том, что некоторые виды расстройств психики связаны с неправильно сформированными поведенческими навыками. К таким нарушениям относятся фобии, поведенческие расстройства и различные зависимости, нарушения сна и приема пищи, трудности речевого развития у детей и другие проблемы, при которых можно выделить конкретный симптом для коррекции.

Лечение проводится в несколько этапов:

1. Анализ поведения. Этот этап наиболее длительный, иногда может продолжаться несколько недель. Психотерапевт всесторонне изучает особенности поведения пациента, чтобы составить наиболее оптимальную схему терапии.

2. Составление плана лечения. После того, как будут выявлены проблемы пациента, можно переходить к их коррекции. В случае, если было найдено несколько проблем, то их решение осуществляется последовательно.

3. Завершается терапия тогда, когда у пациента будут сформированы поведенческие навыки, позволяющие ему справляться с проблемой.

В процессе бихевиоральной терапии психотерапевт выступает в роли учителя, который помогает пациенту приобрести новые поведенческие навыки. При этом огромную роль играет мотивация человека. Пациент должен четко понимать смысл всех приемов и методов, используемых психотерапевтом. Это помогает правильно выполнять все задания и стимулирует на дальнейшие занятия.

Методы бихевиоральной терапии

В процессе коррекции поведения пациента психотерапевт использует различные способы, которые условно можно разделить на несколько больших групп:

• метод научения и усвоения позволяет научить человека правильному поведению в ходе наблюдения за образцом. В качестве такого образца могут выступать психотерапевт, его ассистенты, другие пациенты, если терапия является групповой. Также желаемому поведению можно учиться в ходе просмотра фильмов или чтения книг;

• метод отучивания построен на вызывании негативных эмоций или ощущений при проявлении отрицательного поведения;

• метод устранения позволяет отстранить неадекватное поведение. Данный метод успешно применяют при лечении различных фобий.

Довольно часто бихевиоральную терапию сочетают с когнитивной психокоррекцией (когнитивно-бихевиоральная психотерапия). Многие из методов поведенческой терапии широко используются в педагогике и менеджменте.