Болезненно ли ставить катетер под ключицу. Пункция и катетеризация подключичной вены. Клиническая анатомия подключичной вены

Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв – ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.

Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.

Положение больного – на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание – общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей:

При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично – сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.

Доступ к артерии под ключицей:

1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.

2. По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ

Техника катетеризации подключичной вены

Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк.

Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може.

При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то.

Показание – затруднения в выведении плечевого пояса и головки. Этапы – освобождение ручек и освобождение головки (рис 1 а-в). Освобождение ручек: а) первой освобождается задняя ручка со стороны промежности одноименной рукой врача: при I позиции – правой, при II позиции – левой.

Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель. Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел.

Отсасывание слизи: сразу при рождении головки из ротовой полости и затем из носа резиновой грушей или катетером с отсосом с целью профилактики аспирации; после полного рождения ребенка – из ротоглотки и носоглотки катетером с отсосом; повторно – при необходимости (скопление слизи, гипоксия).

Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнару.

Пункция и катетеризация подключичной вены.

Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

Техника.Наиболее часто для кате­теризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, что в значительной степени обусловлено ее анатомо-физиологическими особен­ностями: эта вена отличается постоянством расположения и четкими топографи­ческими ориентирами, имеет значительный просвет (диаметр 12-25 мм у взросло­го). Тесная связь венозной стенки с мышцами и фасциями делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии. Высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические растворы. Преимущества пункции и катетеризации подключичной вены заклю­чаются в возможности длительной инфузионной терапии, измерения ЦВД, мно­гократном взятии проб крови для исследований при сохранении активного пове­дения больного и значительном облегчении ухода за ним.

Показаниями к катетеризации подключичной вены являются: необходи­мость интенсивной инфузионной и лекарственной терапии, парентерального пи­тания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эффекта в связи с нарушениями кровообращения, введенного кардиального электростимулятора, при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгенконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.

Катетеризация подключичной вены противопоказана при: воспалитель­ных явлениях и повреждениях в над- и подключичных областях; синдроме верх­ней полой вены и болезни Педжета-Шреттера, коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (отно­сительное противопоказание).

Инструментарий:

1) иглы для подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диамет­ром 2-2,5 мм и внутренним диаметром 1,8 – 2,2 мм. Угол среза острия 40-45° С. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8-2 мм, такая игла особенно нужна в экстренной ситуации;

2) игла для пункции вены по методу Сельдингера (с проводником);

3) игла длиной не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм, угол сре­за 40-45°;

4) несколько полиэтиленовых катетеров длиной 18-20 см. Катетеры предва­рительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика, но не в спир­те, или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, подвергнутых стерилизации радиоактивными методами;

5) набор проводников (из лески или металлических), длина проводника должна в 2-2,5 превышать длину катетера, а толщиной быть такой, чтобы он лег­ко, но достаточно плотно проходил через катетер;

6) шприц на 10-20 мл с иглами для инъекции;

8) скальпель, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы и шелк;

10) перевязочный материал, стерильные перчатки.

Катетеризацию подключичной вены производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выра­женной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и при­поднять нижние конечности. Руки вдоль туловища. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подключичной вены лучше производить справа, по­скольку при катетеризации левой подключичной вены имеется опасность повре­ждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол место слияния левых внутренней яремной и подключичной вен.

Венепункцию можно производить над- и подключичным доступами. При подключичном доступе венепункцию можно выполнять из нескольких точек:

– точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniak);

– точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson);

– точка на 2 см наружу от грудины и на 1 см ключицы (Giles).

Иглу продвигают между ключицей и 1 ребром вверх, во внутрь, и меди­ально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При вене­пункции над ключицей ориентиром является ключично-грудинно-сосцевидный угол, образуемый ключицей и латеральной ножкой сосцевидной мышцы. Наиболее распространен метод венепункции из подключичного доступа. Во время анестезии и операции технически более удобен надключичный доступ.

После обработки операционного поля производят анестезию кожи и под­кожной клетчатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу присоединяют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно проводят под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром, в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При проведении иглы периодически потягивают за поршень шприца для определения момента попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для промывания иглы. При прокалывании стенки вены появляется ощущение “проваливания”. После попадания в вену (о чем свидетельствует наличие крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилактики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.

При пункции по методу Сельдингера в вену на 15-20 см через иглу вво­дят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6-8 см, после чего проводник осторожно уда­ляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ват­ным шариком. При пункции толстой иглой через нее в вену непосредственно вводят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При неудаче катетер можно извле­кать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части кате­тера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетельствует свобод­ное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или про­водника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, при­соединяют к системе для инфузии или после заполнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5-1 см от точки прокола делают муфту из узкой полоски лейкопластыря, на которой завя­зывают лигатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг тела введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической повязкой.

Уход за катетером включает: ежедневную обработку места пункции ан­тисептиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузии. «Не­функционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каждые 3-4 часа про­мывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был заполнен кро­вью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хо­рошей фиксации и отсутствие осложнений можно использовать катетер без заме­ны для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1-2 месяцев) даже у ходячих больных. Некоторые авторы рекомендуют еженедельную смену катетера для венепункции. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот ме­тод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его на­ружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфицирования.

Осложнения, связанные с венепункцией:

2) пункция артерии;

3) пункция грудного протока;

4) воздушная эмболия;

5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы. Осложнения, вызванные положением катетера: 1) аритмии;

2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;

3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;

4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

5) скручивание катетера и образование узлов.

Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене:

1) тромбирование вены;

3) инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Пункция и катетеризация подключичной вены;

Пункция и катетеризация магистральных вен (врачебная манипуляция)

Показания: интенсивная инфузиоино-трансфузионная терапия, парен­теральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антиби-отикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации перифе­рических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистраль­ных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной тера­пии и реанимации.

Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному рус­лу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.

Противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, вос­палительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в об­ласти ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, син­дром Педжета-Шреттера.

Для венепункции и катетеризации центральных вен можно использо­вать верхнюю и нижнюю полые вены. Предпочтительнее проводить кате­теризацию верхней полой вены, т.к. при этом сохраняется подвижность больного, обеспечивается измерение ЦВД, уменьшается опасность тром-боэмболических осложнений.

Преимущественно для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого досту­па, по мнению В.А. Гологорского (1972), В.А.Журавлева (1985), Е.А.Ваг­нера (1986), Ю.Ф.Исакова и Ю.М. Лопухина (1989), Е.Л.Булановой и

П.А.Воробьева (1996) и др., обусловлено анатомо-физиологическими осо­бенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ори­ентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и I ребра. клгочично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и пре­пятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспе­чивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничи­вает подвижности больных в пределах постельного режима; значитель­ный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразо-ваниго, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают воз­можность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время.

Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обеспе­чивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Од­нако, такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если познако­миться с трудами В.Adachi (1933), В.Н. Шевкуненко(1949),А.Н.Макси-‘ менкова (1955).

Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препят­ствует возникновению постинъекционных гематом.

Подключичная вена является непосредственным продолжением под­мышечной, границей между ними служит наружный край I ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключицы, располага­ясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мыш-, цы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичпого сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впада-

ет грудной лимфатическийпроток, а справа – правый лимфатическийпро­ток. Слияние правой и левой плечеголовпыхвен образует верхнюю по­лую вену.Спереди на всем протяженииподключичная вена отделенаоткожиключицей, достигая своей наивысшей точки на уровнесередины ее.Латеральнаячасть вены расположена кпередии книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артериюразделяет передняя лестничная мыш­ца с расположеннымна ней диафрагмальным нервом, уходящим завену, азатем в переднее средостение.

У новорожденных и детей до 5лет подключичная вена проецирует­ся на середину ключицы, в болеестаршем возрасте – на границу между внутренней и среднейтретями ключицы. Диаметрвены у новорожден­ных 3-5 мм, у детей до 5 лет – 3-7 мм, у детейстарше 5 лет – 6-11 мм, у взрослых11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых2-3 см.

Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под-и надключичные доступы (рис. 26).

Рис. 26. Схема пункционной катетеризации черезподключичную вену. 1 – яремная вена; 2– грудино-ключичцо-сосцевиднаямышца; 4 – ключи­ца; 5 – подключичная вена; 6-1-е ребро; 7– верхняя полая вена; 8 –

1. Подключичный способ:

Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верх­нюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный

лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, какснизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плече­вое сплетение.

Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу рука­ми. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации ,и уменьшает опасность воздушной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо.

Голова больного повернута в противоположную от пункции сторо­ну для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуха­нию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического прото­ка, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.

Пупкционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хло­рида натрия, прокалывают кожу па 1 см книзу от нижнего края ключи­цы па границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности груд­ной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю гру-дино-ключичпого сочленения. Игла обычно попадает в конечный учас­ток подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2.5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мяг­ких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осто­рожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.

Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки быто­вавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы дыха­ния: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его ис­чезновения (Р.Н.Калашников, Э.В. Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.

Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает на­несение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто-

роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоеди­нения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном кон­туре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, павильон иглы немедленно перекрывают пальцем. Через просвет цглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и дли-пою 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извле­кают (катетеризация методом Сельдингера) (рис. 27). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максималь-