Гистиоцитоз из клеток лангерганса клиника диагностика лечение. Клинические рекомендации: Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей. Осложнения и последствия

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса: случай у ребенка раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Каладзе Н.Н., Юрьева А.В., Гафарова Л.Д., Филимоненкова В.А., Шипунова Т.И.

Приведен клинический случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса у ребенка 3 лет. Отмечены трудности ранней диагностики данного заболевания. Привлечено внимание педиатров и семейных врачей к совокупности ранних специфических и неспецифических симптомов гистиоцитоза.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Каладзе Н.Н., Юрьева А.В., Гафарова Л.Д., Филимоненкова В.А., Шипунова Т.И.

Langerhans Cells Histiocytosis: a Case in a Young Child

A clinical case of Langerhans cells histiocytosis in 3-year-old child is described. There were difficulties in the early diagnosis of this disease. Attention of pediatricians and family physicians has been brought to the sum of early specific and nonspecific symptoms of histiocytosis.

Текст научной работы на тему «Гистиоцитоз из клеток Лангерганса: случай у ребенка раннего возраста»

Випадок ¡з практики / Case Report

КАЛАДЗЕ H.H., ЮРЬЕВА A.B., ГАФАРОВА Л.Д., ФИЛИМОНЕНКОВА В.А.1, ШИПУНОВА Т.И.2, ПИСАРЕНКО A.C.2 ГУ «Крымский государственный университет имени С.И. Георгиевского» 1Крымское республиканское учреждение «Детская клиническая больница» 2Городская детская клиническая больница № 3, г. Симферополь

ГИСТИОЦИТОЗ ИЗ КЛЕТОК ЛАНГЕРГАНСА: СЛУЧАЙ У РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА

Резюме. Приведен клинический случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса у ребенка 3 лет. Отмечены трудности ранней диагностики данного заболевания. Привлечено внимание педиатров и семейных врачей к совокупности ранних специфических и неспецифических симптомов гистиоцитоза. Ключевые слова: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, диагностика, ребенок.

Гистиоцитозы представляют собой группу заболеваний, разнообразных по клиническим проявлениям и прогнозу, которые объединяет пролифера-тивный процесс в моноцитарно-макрофагальной системе с накоплением в очагах поражения патологических гистиоцитов и формированием специфических гранулем. Современная классификация ги-стиоцитозов включает три нозологические формы: гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ), злокачественный гистиоцитоз и вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром [2].

ГКЛ — довольно редкое заболевание, ежегодная частота возникновения которого составляет от 0,5 до 2 случаев на 100 тыс. детского населения. Преимущественно болеют дети до 15 лет, чаще мальчики, чем девочки. Средний возраст на момент диагностики составляет около 3 лет. Этиология и патогенез ГКЛ до конца не известны. Вероятна иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствуют высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей — 15 %, у взрослых — 3 %) и отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы — клональ-ный характер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения [5].

Клинические проявления ГКЛ крайне разнообразны, что представляет главную трудность в постановке данного диагноза. Кожные проявления заболевания характеризуются полиморфизмом. Сыпь может иметь как ограниченную локализацию, так и генерализованный характер. Морфологические

элементы сыпи представлены чаще всего папулами красно-коричневого цвета, с геморрагическим компонентом. Могут быть корочки и изъязвления. Ксантомы могут быть единичными или впоследствии сливаются, давая основания для постановки диагноза «ксантоматоз». На волосистой части головы — проявления себорейной экземы. Поражение ушей проявляется отитом с гнойным отделяемым и мацерацией кожи. Возможно сочетание поражения височной кости и уха (мастоидит). Поражение костной системы — самое частое проявление ГКЛ. Иногда при бессимптомном течении заболевания костный очаг обнаруживают случайно. Дефекты в костной ткани имеют овальную или неправильную форму, отграничены от здоровых участков слабо-выраженной зоной склероза. Встречаются единичные или множественные очаги деструкции в костях черепа, тазовых костях, лопатках, реже — в бедренных костях, позвонках, ребрах, нижней челюсти. Не описано поражение костей кисти и стопы. Поражение легких является частью генерализованного процесса у детей и прогностически неблагоприятным симптомом. У взрослых же, напротив, в 50—60 % случаев встречается изолированное по-

Адрес для переписки с авторами:

Юрьева Алла Викторовна Е-mail: Alla [email protected]

© Каладзе Н.Н., Юрьева А.В., Гафарова Л.Д., Филимоненкова В.А., Шипунова Т.И., Писаренко А.С., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

ражение легких, которое, несмотря на диффузный характер, может не проявляться клинически [3]. Спленомегалия встречается в 20—30 % случаев, чаще у детей раннего возраста. Гепатомегалия может быть при генерализованных формах ГКЛ, протекает с преимущественным нарушением белково-син-тетической функции или с преимущественными холестатическими нарушениями и является неблагоприятным фактором в плане формирования цирроза и печеночной недостаточности. Одним из характерных симптомов при поздней диагностике ГКЛ является несахарный диабет как следствие первичного вовлечения гипофиза или результат вторичного вовлечения гипоталамуса при поражении орбиты, мастоидального отростка либо основной кости [4]. Вовлечение в процесс костного мозга проявляется анемией, тромбоцитопенией или панци-топенией. У пациентов с полиорганным поражением при ГКЛ вовлечение так называемых органов риска, к которым относят костный мозг, селезенку и печень, чаще всего ассоциировано с плохим ответом на стандартную терапию и неблагоприятным прогнозом [6].

Верификация диагноза проводится при помощи биопсии пораженных очагов. Морфологическим субстратом является патологическая клетка Лангер-ганса, которая фенотипически сходна с нормальной клеткой Лангерганса, но имеет иммуногисто-химические (ИГХ) отличия. Клетка напоминает моноцитарный элемент диаметром 12—25 мкм, содержит центрально расположенное или слегка эксцентрическое ядро, умеренное количество гомогенной цитоплазмы. Ядро может быть складчатым или с зазубренными краями, с 1—3 базофильными ядрышками. В клетках может быть скопление липи-дов («ксантомная клетка», «пенная клетка»). Кроме того, определяется скопление лимфоцитов, эозино-филов, фагоцитирующих гистиоцитов, нейтрофи-лов. При ультраструктурном — определяют гранулы Бирбека, напоминающие теннисную ракетку. При иммуногистохимическом исследовании выявляют СД1а (ОКТ6) антиген на поверхности гистиоцитов. Специфических критериев, позволяющих поставить диагноз ГКЛ по данным ультразвукового исследования, рентгенографии, компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии, не существует. Данные методы лишь определяют распространенность и локализацию процесса.

Тактика лечения больных с ГКЛ зависит от распространенности поражения. При единичном очаге возможна выжидательная тактика, применение глюкокортикостероидов, локальное облучение или хирургическое удаление пораженного участка. При многоочаговых поражениях кожи, кроме использования глюкокортикостероидов, — ультрафиолетовое облучение с применением фотосенсибилизаторов (РЦУА-терапия), а также химиотерапия. При плохом прогнозе возможна трансплантация костного мозга, но при ГКЛ она используется в очень редких случаях. В случае развития несахарного диабета

проводится терапия десмопрессином, при задержке роста — терапия гормоном роста.

Представленный нами клинический случай ги-стиоцитоза из клеток Лангерганса является примером поздней диагностики (при развившихся осложнениях) и сложного диагностического поиска при постановке данного диагноза.

Мальчик Г., 3 года 2 мес., поступил в эндокринологическое отделение ДГКБ № 3 города Симферополя по направлению детского эндокринолога с жалобами на потерю массы тела, частые мочеиспускания, особенно в ночное время (4—5 раз за ночь), жажду (более 3 литров жидкости в сутки), склонность к запорам, периодическое «покашливание», нарушение носового дыхания. Предварительный диагноз при поступлении: несахарный диабет.

Из анамнеза известно: родился от 1-й беременности, 1-х родов, в срок, перенес внутриутробную гипоксию. Масса тела при рождении — 2980 г, рост — 50 см. Раннее развитие по возрасту. До 1 года наблюдался неврологом по поводу гидроцефалии, получал курсы дегидратационной терапии. В течение последнего года лечился у дерматолога по поводу себорейного дерматита, в 2 года 8 мес. ребенок перенес обструктивный бронхит; в 3 года — острую респираторную вирусную инфекцию; в 3 года 1 мес. была проведена ревакцинация «АКДС + полиомиелит». Самочувствие ребенка ухудшалось в течение последнего месяца, когда появились указанные жалобы. При первом обращении к участковому врачу в этот же день ребенок осмотрен эндокринологом; в общем анализе мочи (ОАМ) (cito!) — удельный вес 1001; направлен в специализированный стационар для уточнения диагноза и подбора терапии.

Объективно на момент поступления состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен, тени под глазами, губы сухие. Дыхание через нос затруднено. На всей волосистой части головы — мокнутие, корочки, следы расчесов. Голова гидроцефальной конфигурации. Асимметрия глазных щелей — птоз век. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Пониженного питания — индекс массы тела 13,8 кг/м2 (ниже —2 tí). Рост — 97 см, вес — 13 кг. Живот увеличен в объеме, доступен пальпации. Печень +2,5 см, селезенка не пальпируется. Сердечно-сосудистая система — без особенностей. Над легкими дыхание жесткое, хрипов нет; при перкуссии — легочный звук. В течение месяца наблюдается полиурия, никтурия, ночной энурез. Стул 1 раз в 2—3 дня, оформленный.

При обследовании: общий анализ крови (ОАК) без патологии, в ОАМ — низкий удельный вес (1005), в анализе мочи по Зимницкому: диурез 3200 мл, преобладание ночного диуреза над дневным, гипоизостенурия (1001—1005), повышение уровня p-липопротеидов в биохимическом анализе крови. Ребенок консультирован дерматологом (диагноз: гнейс), аллергологом (диагноз: себорейный дерматит с экзематизацией), лор-врачом (диагноз:

аллергический ринит, серные пробки), хирургом -ортопедом (патологии не выявлено).

На рентгенограмме черепа в боковой проекции (рис. 1): над передней и средней черепными ямками тень средней интенсивности, булавовидной формы; турецкое седло округлой формы, с четкими контурами, размер 8 х 7 мм. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких

. или: Гистиоцитоз Х, гистиоцитарный гранулематоз легких, гранулематоз из клеток Лангерганса, болезнь Хенда-Шюллера-Кристчена, болезнь Абта-Леттерера-Сиве

Лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких — это заболевание, характеризующееся избыточным ростом и размножением гистиоцитов (клетки Лангерганса – особый вид клеток соединительной ткани, которая образует опорный каркас всех органов) с образованием в различных органах участков скопления клеток (гистиоцитарных гранулем). Наиболее часто в процесс вовлекаются легкие. Несколько реже заболевание поражает кости, кожу, печень, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенку, лимфатические узлы, головной мозг, нарушая их структуру и функции.

Симптомы Лангерганс-клеточного гистиоцитоза легких

• Одышка.
• Кашель – чаще сухой, иногда с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
• Боль в грудной клетке – может возникать спонтанно, усиливается при кашле.
• Повышение температуры тела.
• Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• Синюшность кожных покровов — при длительном течении.
• Изменение формы пальцев — утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины (при длительном течении).
• Боли в костях, возможны переломы (при поражении костей).
• Сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспускание (при поражении гипоталамо-гипофизарной зоны – центрального регулятора эндокринной системы, расположенного в головном мозге).
• Возможно появление желтоватых пятен на коже (чаще в области век).
• Уменьшение количества мочи, боли в поясничной области (при поражении почек).
• Тошнота, горечь во рту, боли в животе, в правой подреберной области (при поражении печени, желудочно-кишечного тракта).

Формы

• Болезнь Абта-Леттерера-Сиве (острое течение гистиоцитоза Х) – встречается в основном у детей до 3-х лет. Характеризуется острым началом с высокой температурой тела, ознобами, сильным сухим кашлем, болью в грудной клетке, одышкой. Болезнь быстро приводит к поражению других органов – печени, почек, костей, центральной нервной системы, органа слуха. Возможен летальный исход в течение нескольких месяцев.
• Болезнь Хенда-Шюллера-Кристчена (первично-хроническая форма гистиоцитоза Х) – встречается у молодых людей в возрасте 15-35 лет. Характеризуется медленным бессимптомным началом, вследствие чего заболевание долгое время остается не распознанным и диагностируется только при уже имеющихся необратимых изменениях в легких. Клинические проявления нарастают постепенно, одышка долгое время может быть единственным симптомом. В некоторых случаях болезнь может проявить себя с резких внезапных болей в грудной клетке, обусловленных спонтанным пневмотораксом – проникновением воздуха в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) вследствие разрыва деформированных участков легкого.

Причины

• Причины заболевания неизвестны.
• Возможно, в развитии болезни играет роль курение, поскольку большинство пациентов являются курильщиками.
• Не исключается роль наследственной предрасположенности.

Врач пульмонолог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Сбор жалоб (одышка, кашель, общая слабость, боль в грудной клетке, повышение температуры тела, боли в костях, сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспускание).
• Сбор анамнеза (истории развития) заболевания – расспрос о том, как начиналось и протекало заболевание.
• Общий осмотр (осмотр кожных покровов, грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
• Общий анализ крови: при остром течении возможно снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов, увеличение содержания лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов); при хроническом течении может отмечаться лишь ускоренная СОЭ.
• Биохимический анализ крови: признаки воспаления – увеличения уровля серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, гамма-глобулинов; возможен повышенный уровень холестерина; повышение содержания билирубина, АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) – при нарушении функции печени; повышенный уровень мочевины и креатинина – при нарушении функции почек.
• Общий анализ мочи: при поражении почек в моче могут присутствовать эритроциты и белок.
• Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить изменения в легких.
• Компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких.
• Спирометрия (спирография) – исследование функции внешнего дыхания. Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению.
• Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирометрией.
• Исследование газового состава крови.
• Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время процедуры берут смывы со стенок бронхов и альвеол (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) для последующего исследования на клеточный состав. Во время исследования можно взять биопсию пораженного участка.
• Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. Позволяет обнаружить характерный для гистиоцитоза Х признак – гранулемы (скопления клеток) из гистиоцитов.
• Возможна также консультация терапевта.

Лечение Лангерганс-клеточного гистиоцитоза легких

• Противовоспалительная терапия:
  • глюкокортикостероидные гормоны;
  • цитостатики – при множественном поражении органов.

• Антифиброзная терапия — направлена на препятствие разрастанию соединительной ткани (ткань, составляющая опорный каркас всех органов) в легких.
• Бронхолитические средства (расширяющие бронх) – направлены на борьбу с одышкой.
• Кислородотерапия (ингаляции кислорода).

Осложнения и последствия

Профилактика Лангерганс-клеточного гистиоцитоза легких

• Отказ от курения.
• Исключение пассивного курения.

Дополнительно

• Клетки, входящие в состав гранулем, обусловливают развитие воспалительного процесса в легких, который по мере прогрессирования заболевания заканчивается фиброзом (уплотнение легочной ткани, ее замещение разрастающейся соединительной тканью).
• Перегородки между альвеолами (дыхательные пузырьки, в которых осуществляется газообмен) разрушаются, нормальная структура легких теряется, формируются перерастянутые полости, заполненные воздухом (воздушные буллы).
• Эта стадия получила название « сотового легкого», поскольку на данном этапе развития заболевания легкие по строению напоминают пчелиные соты.
• Все эти изменения ведут к возникновению дыхательной недостаточности (дефицит кислорода в организме).

• Авторы

• Диагностика болезней внутренних органов. Том 3 – Диагностика болезней органов дыхания, — Окороков А.Н., Москва, Медицинская литература, 2008 г.
• Интерстициальные болезни легких, — под редакцией Н.А. Мухина. Издательство « Литтерра», 2007 г.

Что делать при Лангерганс-клеточном гистиоцитозе легких?

• Выбрать подходящего врача пульмонолог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

У вас лангерганс-клеточный гистиоцитоз легких?

пульмонолог назначит правильное лечение при Лангерганс-клеточном гистиоцитозе легких

Гистиоцитоз Лангерганса: причины и лечение

Клетки Лангерганса – это белые кровяные клетки, являющиеся частью иммунной системы и в обычных условиях играющие важную роль в обеспечении защиты организма от вирусов, бактерий и других вредоносных микроорганизмов. Они находятся в коже, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и легких.

Что такое гистиоцитоз Лангерганса?

При этом заболевании, ранее известном под названием гистиоцитоз X, клетки Лангерганса начинают размножаться в патологических масштабах. Вместо того чтобы защищать организм, большие скопления этих клеток нарушают целостность тканей и даже уничтожают их. Чаще всего страдают кости, легкие и печень. Хотя подобное разрастание клеток имеет много общего с онкологическими заболеваниями, большинство исследователей не считают гистиоцитоз X формой рака. Основным дифференцирующим признаком в данном контексте признается нормальное строение агрессивных клеток, и единственная проблема заключается в их ускоренном росте. В настоящее время гистиоцитоз Лангерганса (у детей, надо заметить, он встречается чаще, чем у взрослых) признается заболеванием иммунной системы, при котором иммунные клетки чрезмерно быстро размножаются и вызывают воспалительный процесс и повреждения близлежащих тканей.

Эта болезнь способна развиться в любой части тела и в любом органе. Она даже может проявиться в нескольких разных участках одновременно. В большинстве случаев, впрочем, патология затрагивает сразу несколько систем организма только у детей, не достигших двухлетнего возраста. Одиночные очаги обнаруживаются как у детей, так и у взрослых.

Причины

До сих пор неизвестно, почему возникает подобная патология. Однако ученые сосредоточены на проверке следующей гипотезы: скорее всего, некое обыкновенное вещество в окружающей среде, возможно вирусная инфекция, дает толчок к развитию нарушения, вызывая чрезмерно интенсивную реакцию со стороны иммунной системы. Однако непосредственно источник недуга на настоящий момент подлежит выявлению. Известно одно небезынтересное наблюдение: почти все пациенты с локализацией патологии в легких являются активными или бывшими курильщиками сигарет. Тем не менее даже при массовом распространении курения в обществе очень редко встречается гистиоцитоз Лангерганса. Причины включать употребление сигарет в перечень факторов риска как будто нет, ведь зачастую недуг и вовсе не затрагивает легкие. Наиболее вероятно предположение, что негативное воздействие курения реализуется пролиферацией клеток Лангерганса у лиц с редкой генетически обусловленной предрасположенностью к ней. Согласно другой теории первопричина болезни кроется во врожденных нарушениях иммунной системы.

Распространение

Рассматриваемое заболевание является редким и встречается приблизительно в одном случае на 250 тысяч детей и в одном случае на один миллион взрослых. Хотя симптомы могут проявиться в любом возрасте, чаще всего оно диагностируется у детей и подростков, причем 70 % случаев выявления гистиоцитоза приходятся на возраст до 17 лет. В младшей возрастной группе пациентов статистические показатели повышаются в возрасте от одного до трех лет.

Формы болезни

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей и взрослых включает 3 формы, ранее считавшиеся самостоятельными патологиями. Это эозинофильная гранулема, болезнь Хенда – Шюллера – Крисчена и болезнь Леттерера – Сиве.

Симптомы

Заболевание может проявляться следующими признаками:

• постоянная боль и опухание на кости, особенно на руке или ноге;
• трещина в кости, особенно если ей не предшествовало получение травмы либо предшествовал легкий, незначительный удар;
• большие промежутки между зубами в случаях, если гистиоцитоз Лангерганса у детей распространился на кости челюсти;
• ушная инфекция или выделения из уха, если заболевание затронуло кости черепа рядом с ухом;
• кожная сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах или коже головы;
• увеличение лимфатических узлов;
• увеличение печени, которое в ряде случаев может сопровождаться признаками дисфункции органа (пожелтением кожных покровов и глаз (желтухой) либо патологическим скоплением жидкости в брюшной полости – асцитом);
• экзофтальм – смещение глазного яблока вперед, вызванное гистиоцитозом с локализацией за глазами;
• затрудненное дыхание и кашель при поражении легких;
• замедленный рост и обильное мочеиспускание вследствие гормональных нарушений.

Менее распространенными симптомами недуга являются:

• повышение температуры тела;
• потеря веса;
• раздражительность;
• неспособность удерживать вес, а также поддерживать тело в форме.

Диагностика

Так как гистиоцитоз Лангерганса (фото проявлений этой болезни не очень приятное зрелище) достаточно редок и выражается такими симптомами, которые легко принять за признаки многих других заболеваний, диагностика зачастую носит сложный характер и требует времени. Именно поэтому врач, скорее всего, будет задавать вам вопросы, относящиеся к другим болезням, чтобы эффективнее дифференцировать предполагаемый гистиоцитоз.

Первичным диагностическим исследованием является обычный медицинский осмотр, при котором врач оценивает общее состояние организма и обращает особое внимание на те участки, где проявляются симптомы патологии. Если пациент испытывает болевые ощущения в кости либо жалуется на опухание на кости, врач может назначить стандартную рентгенографию костей и сцинтиграфию. Рентгеновские лучи выявят участок разрушения, называемый литическим поражением, а сцинтиграфия позволит определить области повреждения, где кость пытается самостоятельно восстановиться.

Метод компьютерной томографии (КТ) применяется при исследовании спины и таза в случаях, если врач подозревает, что именно там могут находиться очаги деструктивных изменений. При симптоматике, указывающей на дисфункцию печени, понадобится сдать анализы крови. При признаках поражения легких либо в случаях, когда специалист на основании первичного медицинского осмотра подозревает, что гистиоцитоз Лангерганса может обнаружиться именно в легких, назначают рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки. КТ головы производится для оценки состояния головного мозга. Новая визуализирующая технология, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), также может оказаться полезной.

При подозрении на гистиоцитоз Лангерганса у детей (фото см. в начале статьи) может потребоваться биопсия, так как это единственный метод подтвердить предполагаемый диагноз. При этой процедуре врач извлекает маленький образец ткани или кости для последующего изучения в лабораторных условиях. В большинстве случаев образец биоматериала извлекают из участков, где непосредственно локализуется гистиоцитоз Лангерганса: костей, кожи и лимфоузлов. Анализы крови помогут определить, затронут ли костный мозг.

Продолжительность

Сложно предугадать, насколько быстрым будет течение заболевания и каким образом оно проявит себя. В некоторых случаях патология исчезает сама собой и не требует врачебного вмешательства. Такое происходит тогда, когда нарушение локализуется в одном участке (в кости или коже) либо когда курильщик с пораженными легкими прекращает потреблять сигареты. Однако бывает и так, что заболевание оказывается смертельным; летальный исход можно прогнозировать в тех случаях, когда скопления патологически разрастающихся клеток атакуют одновременно несколько разных органов или частей тела. Состояние здоровья курильщиков начинает улучшаться лишь при условии отказа от курения.

Профилактика

Так как причина развития нарушения остается загадкой, на настоящий момент не существует действенных мер профилактики. Однако, учитывая, что легкие страдают только у любителей курить сигареты, отказ от пагубной привычки можно рассматривать в качестве профилактики гистиоцитоза с локализацией в легких.

Лечение

Если у пациента подтвержденный диагноз “гистиоцитоз из клеток Лангерганса”, лечение будет зависеть от тяжести и распространенности нарушения.

Если патология обнаруживается только в одной системе организма, врач назначит прием кортикостероидов, в частности “Преднизолона”. Дополнительно, возможно, придется пройти курс химиотерапии. Кроме того, пораженный участок кости извлекают методом кюретажа – выскабливания. Если патологически разрастающиеся клетки сконцентрированы на одном участке кожи, можно вылечить заболевание путем покрытия пораженной области азотистым ипритом – средством химиотерапии. Применяется также “Метотрексат”. Радиотерапия назначается в тех случаях, когда поражение кости (например, в верхней части ноги или в позвоночнике) привело к ослаблению целого фрагмента скелета. Костно-пластическая операция на позвоночнике – спондилодез – рекомендуется при нестабильности костей в шейном отделе.

Генерализированный (системный) гистиоцитоз Лангерганса – это гораздо более тяжелое состояние. Для лечения также может применяться химиотерапия, однако ее действенность существенно снижается по сравнению с терапией при одиночном поражении. Хотя специалисты проверяли эффективность многих лекарственных препаратов, оптимальное медикаментозное лечение до сих пор не обнаружено. Тем не менее в целях контроля за развитием недуга врач может назначить одно из следующих средств:

В некоторых случаях врачи рекомендуют трансплантацию печени, костного мозга или легкого, однако среди исследователей консенсус по поводу оптимальности трансплантации органов у больных гистиоцитозом до сих пор не достигнут.

Когда обращаться к врачу?

Обязательно обратитесь к участковому педиатру, если подозреваете гистиоцитоз Лангерганса у детей. Глазные проявления, боли или опухание на кости, хроническая кожная сыпь являются признаками этого редкого заболевания. При наличии этих или симптомов патологии у взрослых следует обратиться за консультацией к терапевту.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Суть болезни

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ, лангергансовоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х; различные проявления ГКЛ также известны под такими названиями, как болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Зиве и др.) – заболевание из группы гистиоцитозов. В эту группу входят редкие болезни, которые характеризуются аномальным размножением и накоплением особых клеток – гистиоцитов, или тканевых макрофагов.

При ГКЛ основную роль играют так называемые клетки Лангерганса. Это особый тип клеток иммунной системы, родственных гистиоцитам. При ГКЛ происходит накопление аномальных клеток Лангерганса в различных органах и тканях организма, включая костный мозг, легкие, печень, селезенку, кожу, лимфоузлы и др. Скопления этих клеток в сочетании с другими клетками вызывают поражения тканей, что и дает типичную картину ГКЛ.

Выделяют различные формы заболевания:

• Одноочаговая моносистемная: поражен один орган или система органов, есть всего один очаг поражения (в той или иной кости, на коже, в легких и т.п.).
• Многоочаговая моносистемная: поражен один орган или система органов, но в виде нескольких очагов.
• Полисистемная: поражено два и более органа или системы органов.

Природа ГКЛ до сих пор вызывает споры: обсуждается как иммунологическая (нарушение иммунной регуляции), так и опухолевая природа заболевания.

Частота встречаемости и факторы риска

Обычно ГКЛ встречается в детском возрасте (до 15 лет), чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди детей частота составляет 2-4 случая на 1 миллион. Средний возраст на момент диагностики – около 3 лет.

ГКЛ не является наследственным заболеванием, хотя иногда можно говорить о наследственной предрасположенности. В некоторых источниках предполагается, что болезнь Леттерера-Зиве, которая представляет собой тяжелый полисистемный ГКЛ раннего детского возраста, может иметь наследственную природу. Однако другие специалисты это отрицают.

У взрослых иногда наблюдается необычная форма легочного ГКЛ, где основным фактором риска является курение. Другие факторы риска подробно не изучены – возможно, из-за редкости болезни.

Признаки и симптомы

Симптомы ГКЛ зависят от его формы и от того, какие именно органы или системы органов поражены болезнью.

Так, часто встречается поражение костей. В процесс может быть вовлечена любая кость, но преимущественно это кости черепа, ребра, таз, позвонки, кости бедер и голеней. Костные очаги проявляются болями, в том числе при дотрагивании, припухлостью и возможным возникновением патологических переломов; при поражении челюстей возможно расшатывание и выпадение зубов, а при поражении височной кости – отит или нарушения слуха.

При поражении кожи возникает сыпь различных видов, особенно на волосистой части головы и в кожных складках. При поражении легких возможны упорный кашель и одышка. Может наблюдаться увеличение лимфоузлов, реже – печени и селезенки. В процесс могут быть также вовлечены желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.

Во многих случаях патологический процесс затрагивает гипофиз, что вызывает гормональные проблемы. Наиболее частым проявлением этих проблем является так называемый несахарный диабет, который характеризуется сильной жаждой и повышенным выделением мочи. «Классическая триада» симптомов многоочагового ГКЛ (болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена) включает в себя несахарный диабет, дефекты костей (как правило, черепа) и экзофтальм, то есть выпячивание глаза из-за очагов поражения в области глазной орбиты.

При распространенных формах болезни поражение костного мозга может привести к цитопении, то есть дефициту клеток крови.

Диагностика

Если у больного наблюдаются перечисленные симптомы, необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Биопсия пораженных участков и морфологическое исследование образцов используются для выявления клеток Лангерганса – крупных клеток особого типа (причем аномальные клетки Лангерганса в очагах поражения отличаются от своих нормальных аналогов). Чтобы подтвердить природу этих клеток, в дальнейшем используется электронная микроскопия или иммуноцитохимический анализ.

Чтобы определить степень поражения различных органов и систем при ГКЛ, используются визуализирующие методы: рентгенография скелета и легких, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для обнаружения или исключения поражения печени используется биохимический анализ крови с печеночными пробами. Клинический анализ крови позволяет судить о функции костного мозга. Анализ мочи дает возможность подтвердить наличие несахарного диабета.

Лечение

Тактика лечения больных с ГКЛ зависит от распространенности поражения. Так, если речь идет о единичном очаге, то возможны выжидательная тактика, применение гормонов–глюкокортикостероидов, локальное облучение или хирургическое удаление пораженного участка. При многоочаговых поражениях кожи, кроме применения глюкокортикостероидов, возможно ультрафиолетовое облучение с применением фотосенсибилизаторов (PUVA-терапия); применяется также химиотерапия.

При распространенных формах заболевания с неблагоприятным прогнозом необходима полихимиотерапия с использованием цитостатиков (обычно в сочетании с глюкокортикоидами); химиотерапевтические протоколы включают в себя винбластин, преднизолон, этопозид, меркаптопурин, метотрексат и др. Обсуждается применение других препаратов: так, в ряде случаев полезной оказывается терапия кладрибином и цитарабином. Иногда используются также другие комбинации лекарств. В последнее время хорошие результаты показала терапия с использованием некоторых таргетных противоопухолевых препаратов, таких как Зелбораф (вемурафениб).

При плохом прогнозе возможна трансплантация костного мозга, но при ГКЛ она используется в очень редких случаях.

В случае развития несахарного диабета может понадобиться терапия по поводу этого нарушения (десмопрессин). При задержке роста также показана соответствующая гормональная терапия.

Прогноз

При ГКЛ прогноз зависит прежде всего от степени распространенности болезни. Как правило, при одноочаговом поражении или даже при многоочаговом поражении костей практически все больные выздоравливают, иногда даже без специфического лечения.

Если же речь идет о полисистемном поражении организма с нарушением функции жизненно важных органов, то многое зависит от степени этого нарушения. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при полисистемной болезни с выраженным нарушением функции органов (особенно у детей до 2 лет); в данной группе смертность может достигать 40-50%.

В среднем, однако, ГКЛ считается болезнью с хорошим прогнозом: более 90% больных удается вылечить.